Sarcomatoid carcinom i mundhulen: Et diagnostisk dilemma
Abstract
Sarcomatoid karcinom (SC) er en sjælden variant af pladecellekarcinom, som er karakteriseret ved en dysplastisk epithelkomponent og et stromalt element med invasive fusiforme eller spindelformede celler. De kliniske og histopatologiske karakteristika gør det meget vanskeligt at skelne SC fra epithelioide sarkomer (ES). Vi præsenterer et tilfælde af en 51-årig mand med en blødvævsmasse i mundhulen, der ved incisionsbiopsi blev diagnosticeret som en proximal variant af epithelioid sarkom. Der blev foretaget en grundig radiologisk undersøgelse for at udelukke muligheden for en primær et andet sted i kroppen. Der blev foretaget supraomohyoid halsdissektion, mandibulær resektion og rekonstruktion med rekonstruktionsplader. Histopatologisk undersøgelse tydede på en epithelioid variant af SC, hvilket var i modstrid med rapporten om incisionsbiopsi. Dilemmaet i diagnosen blev løst ved at observere tilstedeværelsen af invaderende atypiske epithelceller i stromaet, hvilket bekræftede tumorens epitheliale oprindelse.
1. Introduktion
Sarcomatoid karcinom (SC), også kendt som spindelcellekarcinom (SpCC) og polypoid pladecellekarcinom, er en sjælden variant af pladecellekarcinom karakteriseret ved dysplastisk overfladisk pladeepitel sammen med et invasivt spindelcelleelement . Det viser et bredt spektrum af aldersforekomst med en klar mandlig prædiilektion . Den kliniske præsentation er for det meste eksofytisk og polypoid, men der er også beskrevet nodulært eller endofytisk udseende . SC viser et bifasisk histologisk udseende med epithelforandringer, der varierer fra dysplasi til invasivt karcinom, og en stromal komponent bestående af fusiforme eller spindelformede celler . Dette histologiske udseende gør det til en udfordring for patologen at stille en diagnose. Vi deler et lignende dilemma med at diagnosticere et tilfælde af sarkomatoid karcinom i mundhulen hos en 51-årig mand, der tidligere var diagnosticeret med epithelioid sarkom (ES), idet vi diskuterer de histopatologiske aspekter, der differentierer dem.
2. Case Report
En 51-årig mand meldte sig til afdelingen med en klage over blød vævsvækst i mandibulær venstre anden og tredje molarregion siden ca. 15 dage. Væksten var lille, da han først bemærkede den, og var forbundet med mobilitet af mandibulær venstre tredje molar. Han viste sig til en lokal tandlæge, som ekstraherede tanden med fjernelse af massen. Der blev ikke foretaget nogen histopatologisk undersøgelse af den udskårne vævsmasse. Efter ekstraktionen voksede væksten hurtigt i størrelse for at nå den nuværende størrelse. Den tidligere sygehistorie var uvæsentlig. Patienten havde heller ikke nogen vane med rygning og tobaks- eller alkoholforbrug. Der blev foretaget en generel fysisk undersøgelse, som afslørede en ellers sund person med en kort og tynd kropsbygning, normal gangart og ingen anamnese om feber, hovedpine eller vægttab i den seneste tid. De venstre submandibulære lymfeknuder var forstørrede, ømme og fikseret til det underliggende væv.
Intraoral undersøgelse afslørede en 2,5 cm × 2 cm uregelmæssigt formet, rødlig-hvid, lobulær, blød tandkødsmasse på venstre mandibulær alveolærkam i området af mandibulær venstre tredje kindtand, som var øm ved palpation og af og til blødte. Der var ingen ulceration eller overfladeerosion (Figur 1). En detaljeret undersøgelse af hårde væv afslørede en dårlig tandhygiejne med flere rodstumper og forfaldne tænder. Der blev foretaget rutinemæssige hæmatologiske undersøgelser, som var inden for normalområdet bortset fra ESR, som var forhøjet. Panoramarøntgenbillede afslørede en veldefineret bueformet osteolytisk læsion med ikke-kortikerede grænser, der strakte sig fra det distale aspekt af mandibulær venstre første kindtand til den forreste grænse af ascenderende ramus.
Gingivalvæksten blev biopseret under lokalbedøvelse, hvis fund tydede på en proximal variant af epithelioid sarkom (ES) (figur 2(a)-2(d)). Immunohistokemi, der blev udført på vævet, viste diffus stærk cytoplasmatisk positivitet for pancytokeratin og vimentin (figur 3(a) og 3(b)). EMA var stærkt positiv med membranagtig farvning af tumorcellerne i >75% af tumorcellepopulationen (figur 3(d)). Alle andre markører af S100 (figur 3(c)), desmin, CD45, CD31 og CD34 (figur 4) var negative for tumorcellerne.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
For at udelukke muligheden for en primær et andet sted i kroppen blev der udført avancerede billeddannelsesmodaliteter som ultralyd i maven, kontrastforstærket CT (CECT) af hoved- og halsregionen og positronemissionstomografi (PET), som alle viste, at tandkødsvæksten var den primære læsion (figur 5 og 6). En kirurgisk tilgang til behandling blev anset for hensigtsmæssig, hvilket omfattede supraomohyoid halsdissektion (niveau IA, IB, IIA, IIB og III), excision af submandibulær kirtel og hale af parotidkirtel under generel anæstesi. Underkæben blev eksponeret og reseceret indtil venstre præmolarregion sammen med blødt vævsvækst med en sikker margin på 1,5 cm. En rekonstruktionsplade blev anbragt og fastgjort med tre 2,5 × 10 mm skruer. Negative marginer blev bekræftet ved hjælp af frosset snit. Efter operationen blev patienten udsat for kemoterapi.
Histopatologisk undersøgelse efter excision afslørede overliggende parakeratiniseret stratificeret pladeepitel i begge ender med ulceration og diskontinuitet i midten (figur 7(a) og 7(b)). I det ulcererede område fandtes rigelige epithelioide celler i et løst stroma med meget dysplastiske træk som pleomorfi, ændret nukleocytoplasmatisk forhold og atypiske mitoser (figur 7(c)). På visse områder viste det tilstødende epithel dysplastiske træk med invasion af disse celler i stromaet sammen med de epithelioide celler. Dette var forbundet med et tæt kronisk inflammatorisk celleinfiltrat. De epithelioide celler var meget udifferentierede og blandet med få spindelformede celler med mitotiske figurer (figur 7(d)). Rigeligt med rhabdoide celler med typiske excentriske kerner og cytoplasmatiske inklusioner blev set spredt over hele området. Der blev også set en invasion af tumorcellerne i blodkar og den underliggende muskel. Den endelige diagnose for det exciderede væv blev fastlagt som en epithelioid variant af SC, da den epithelioide komponent dominerede over spindelcellerne. Dilemmaet i forbindelse med diagnosen blev løst, fordi invasionen af de overliggende atypiske epitelceller i stromaet var tydeligt synlig i det endelige væv, der blev modtaget, og dermed bekræftede tumorens epiteliale oprindelse.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Diskussion
Sarcomatoid karcinom (SC) er en sjælden variant af pladecellekarcinom karakteriseret ved dysplastisk overfladisk pladeepitel sammen med et invasivt spindelcelleelement . Forskellige forfattere har forskellige synspunkter vedrørende histogenese af SC og har brugt forskellige udtryk til at beskrive det. Virchow i 1864 rapporterede det første gang og betegnede det som carcinosarcoma, hvilket tyder på, at det kan være en “kollisionstumor” mellem et carcinom og et sarkom . Krompecher foreslog i 1900 en epithelial oprindelse med “dedifferentiering” til en spindelcellemorfologi og brugte udtrykket “sarcomatoid carcinoma” til at beskrive det . Lane foreslog i 1957 udtrykket “pseudokarcinom”, som antyder, at det kan være et pladecellekarcinom med et atypisk reaktivt stroma . Denne mangfoldighed i nomenklaturen viser kompleksiteten af dens histogenese.
Epithelioid sarkom (ES) er på den anden side en bløddelssvulst, der består af store polygonale celler, der ligner karcinomer . Den forekommer sjældent (<1% af alle bløddelssarkomer) med ukendt histogenese og tilsyneladende godartet pathomorfologisk udseende, og den bliver derfor ofte fejldiagnosticeret ved første påvisning. ES er en mesenkymal tumor med en fremherskende epitheldifferentiering, der viser reaktivitet for både epithel- og mesenkymale markører . Denne lighed i de to enheders histologiske karakteristika udgør et stort dilemma for klinikeren og patologen ved fastlæggelsen af den endelige diagnose.
Sarcomatoid carcinoma of the oral cavity udgør mindre end 1 % af alle tumorer i mundhulen . Det har en bred alder for forekomst, der spænder fra 2. til 9. årti og en gennemsnitsalder i løbet af det 5. årti med en fremherskende mandlig prædilektion . Selv om de fleste tumorer i hoved- og halsregionen forekommer i strubehovedet, har de i mundhulen en præference for underlæben, tungen og alveolærkammen eller gingiva . Vishwanathan et al. rapporterede i deres undersøgelse af 103 tilfælde af SC en forekomst på 17,5 % i larynx og 63,1 % i mundhulen . I strubehovedet er de sande bånd og de supraglottiske områder de fremherskende forekomststeder, mens det subglottiske område er et usædvanligt sted . Pyriform sinus er det foretrukne sted i pharynx, ligesom næsehulen og maxillary antrum i sinonasal tractus .
Klinisk set præsenterer SC sig oftest som en smertefuld hævelse eller et ikke-helende sår . Vækstkonfigurationen er ofte exofytisk polypoid, men sessil, nodulær eller endofytisk konfiguration er også blevet beskrevet. Læsionen har som regel en omfattende overfladesulceration med smuldrende, fibrinoid nekrose af varierende tykkelse eller ujævne eksudater . Af og til forekommer stumper af tumorerne i ekspektorationer . Stråling, traumer, tobaksbrug og alkoholforbrug synes at spille en rolle som ætiologiske faktorer . Disse faktorer var alle negative i det foreliggende tilfælde.
SC viser et bifasisk histologisk udseende med overfladeepitel, der viser træk fra mild dysplasi til invasivt karcinom, og et atypisk stroma bestående af fusiforme celler, der giver et fibrosarcoma-lignende udseende . Den epitheliale komponent findes normalt inden for læsionens stilk eller periferi og udgør en mindre del af tumormassen. Undertiden er der tegn på proliferation og overgang af overfladebasalceller til de spindelcellede sarkomatøse elementer .
Den sarkomatøse komponent udgør normalt hovedparten af tumoren og består af plumpe spindelceller, som også kan være afrundede og epithelioide i nogle regioner . Den udviser generelt et fascikuleret mønster, som består af meget cellulære grupper af aflange bipolære celler i en parallel, sammenvævet tilpasning . Sjældent kan der observeres myxomatøse eller strømmende mønstre, som viser celler, der er mere stjerneformede og pleomorfe med fremtrædende intercellulære rum . Et mærkeligt træk ved denne tumor er den relative mangel på den karcinomatøse komponent . Dette skaber et dilemma, da den histopatologiske diagnose bliver afhængig af biopsiestedet. Hvis den tages fra den pladecellede komponent, kan den fejldiagnosticeres som et karcinom, mens biopsier fra spindelcellede komponenter har tendens til at blive fejldiagnosticeret som sarkom . Dette kan være den mest sandsynlige forklaring på, at der i vores tilfælde blev stillet diagnosen epithelioidt sarkom ved incisionsbiopsi. Metastatisk spredning af SC sker oftest ad lymfatisk vej og kan bestå af rene epithelceller eller spindelceller eller af blandinger af de to histologiske mønstre .
Morfologien af spindelcellerne i SC kan ikke bare forudsiges ved rutinemæssig lysmikroskopi, men kræver brug af immunohistokemi (IHC). Cytokeratin (CK) anses for at være den mest pålidelige epithelmarkør, men epithelmembranantigen (EMA) og carcinoembryonalt antigen (CEA) kan også være nyttige . Vishwanathan et al. bemærkede i deres gennemgang af 103 tilfælde af SC, at CK og EMA var mest anvendelige og positive i 61,3 % af tilfældene . Thompson et al. rapporterede i deres gennemgang af 187 tilfælde af laryngeal SC, at 100 % af de testede tilfælde udtrykte vimentin, mens 33 % viste reaktivitet med glat muskelaktin, 15 % med muskelspecifikt aktin, 5 % med S-100-protein og 2 % med desmin-D33 og desmin-DR11 . IHC af incisionsbiopsien i vores tilfælde viste en stærk cytoplasmatisk positivitet for pancytokeratin og vimentin. EMA var også stærkt positiv i mere end 75 % af tumorcellerne, mens det var negativt for S100 og desmin. Ekspressionen af epithelmarkører i SC falder med et fald i graden af epitheldifferentiering, hvilket indikerer, at selv om en immunopositivitet kan være nyttig, udelukker et negativt resultat ikke diagnosen SC.
Behandlingen af SC er lige så vanskelig og kontroversiel som diagnosen. En bred kirurgisk excision, med eller uden radikal halsdissektion, synes at være den mest foretrukne og vellykkede behandlingsform. Stråleterapi, selv om den af de fleste forfattere anses for at være ineffektiv, er et acceptabelt alternativ til inoperable patienter samt til patienter, hvor de kirurgiske marginer er positive, eller til patienter med nodal metastase .
Prognosen for SC afhænger af tumorens placering, størrelse og invasionsdybde, sygdomsstadium og tilstedeværelsen af keratinfarvning i spindelcellerne . SC i mundhulen og oropharynx er potentielt aggressiv og har en tendens til at recidivere og metastasere let . Ellis og Corio rapporterede 59 tilfælde af oral SpCC med en overlevelsesrate på 36 % . Olsen et al. rapporterede 34 patienter med larynx og hypopharynx SpCC med recidiv hos 10 patienter, dødelighed hos 8 patienter og en 3-års overlevelsesrate på 56,8 % . Su et al. konkluderede i deres serie af orale og oropharyngeale SpCC, at 3-års overlevelsesraten var 27,5% .
4. Konklusion
Sarcomatoid carcinom i mundhulen er sjældent forekommende og aggressivt i sin natur, som synes at recidivere og metastasere let. En kompleks histogenese gør diagnosen af SC yderst vanskelig og ofte misvisende og kontroversiel. Diagnosen bør omfatte biopsi af læsionen fra forskellige steder for eventuelt at inkludere både de epitheliale og sarkomatøse komponenter. En klar forståelse af de klinisk-patologiske karakteristika og immunohistokemi er uundværlig for diagnosticering og behandling af SC. Behandlingen bør sigte mod at kontrollere lokale og fjerne recidiv. Patienter med dybt invasive tumorer har en tendens til at have en dårlig prognose, mens patienter med tumorer i tidligt stadie har en fremragende prognose. Monofasisk SC uden en klassisk karcinomatøs komponent kan i nogle tilfælde ikke skelnes fra et sarkom. Dette får os til at spekulere på, om alle tilfælde, der diagnosticeres som SC, i virkeligheden er et karcinom eller et ægte sarkom.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.