Sekundær postpartumblødning: Risikofaktorer, vurdering og intervention
Jayne Kennedy, 35 år, gravida 2, para 2, indlægges på skadestuen med kraftig vaginal blødning. To uger tidligere havde hun født et spædbarn ved et gentaget kejsersnit. En sygeplejefaglig vurdering viser en temperatur på 38,8° C (102° F), en hjertefrekvens på 140 slag/minut og et blodtryk på 88/42 mm Hg. Hendes eneste bemærkelsesværdige sygehistorie er diætkontrolleret gestationel diabetes mellitus (GDM), som opstod under begge graviditeter. Hun præsenterer sig nu med en sekundær postpartumblødning.
Scenarier som dette sker oftere, end man skulle tro. Sekundær postpartumblødning, også kaldet sen eller forsinket blødning, forekommer mellem 24 timer og 6 uger postpartum. Den opstår typisk efter udskrivelsen og er den hyppigste årsag til genindlæggelse hos postpartum-patienter. I modsætning hertil opstår primær (tidlig) postpartumblødning inden for de første 24 timer efter fødslen.
De fleste postpartumpatienter er ikke klar over de potentielt livstruende komplikationer, der kan opstå, hvis blødningen ikke bliver behandlet. Faktisk er postpartumblødning (primær og sekundær kombineret) den førende årsag til morbiditet hos mødre i lavindkomstlande og tegner sig for ca. 25 % af mødredødeligheden globalt set. Heldigvis kan katastrofale konsekvenser forhindres med passende diagnose og behandling.
Postpartumblødning henviser til et anslået blodtab på 500 mL eller mere efter fødslen.Nogle eksperter tilføjer et hæmatokritfald på 10 % eller mere til definitionen.
Sekundær postpartumblødning kan være vanskelig at identificere. En patient, der bløder, kan antage, at hun bare har kraftig – men normal – postpartumblødning.
Forårsager
Infektion og tilbageholdte befrugtningsprodukter er de vigtigste årsager til sekundær postpartumblødning. Der kan foretages bækkenultralyd for at påvise tilbageholdte placentafragmenter. Klinikere bør have mistanke om tilbageholdte fragmenter hos en patient med forsinket laktogenese.
Retinerede konceptionsprodukter kan føre til uterusatoni – manglende effektiv uteruskontraktion efter fødslen. Denne tilstand tegner sig for 75 % til 80 % af alle tilfælde af postpartumblødning. Risikofaktorer omfatter:
- en overdrevent udspilet uterus forårsaget af polyhydramnios, multipel svangerskab eller makrosomi
- udmattelse af deuterinmuskulatur forårsaget af hurtig fødsel, langvarig fødsel eller høj paritet
- intraamniotisk infektion forårsaget af feber eller langvarig fødsel
- anatomiske abnormiteter, såsom fibromer eller placenta previa.
Uterusatoni kan være lokaliseret eller påvirke hele muskulaturen.
Risikofaktorer for fødslen
Det første skridt i forebyggelsen af primær og sekundær postpartum blødning er at identificere risikopatienter før fødslen. Risikofaktorer omfatter:
- personlig eller familiær historie med postpartumblødning
- abnormal placentation
- placentaabruption
- præeklampsi
- multipel gestation
- multipel paritet
- forhårede veer
- chorioamnionitis
- polyhydramnios
- makrosomi
- infektion i livmoderen
- inversion af livmoderen
- sækcelleanæmi
- gestationel diabetes
- overvægt
- asiatisk eller latinamerikansk etnicitet
- koagulationsforstyrrelser. (Se Koagulationsforstyrrelsers rolle ved postpartumblødning).
I vores åbningsscenarie er patient Jayne Kennedy i øget risiko for postpartumblødning på grund af hendes multiple paritet og historie med gestationel diabetes.
Risikofaktorer ved fødsel og efter fødslen
Det er afgørende at identificere blodtab under og efter fødslen. Det kan være en udfordring at skelne mellem sekundær blødning og kraftig postpartumblødning. Desuden kan visuel eller estimeret vurdering af blodtab være unøjagtig. 21-28 % af sundhedspersonalet undervurderede ifølge en undersøgelse det postpartale blodtab under fødslen. Gennemførelse af objektiv kvantitativ måling af blodtab kan føre til mere nøjagtige skøn.
Under fødsel og fødsel øger traumer (herunder uterus-, cervikal- og vaginal laceration) risikoen for postpartumblødning og er en af de vigtigste årsager til sekundær blødning. Traumer kan være spontane eller fremkaldt af et indgreb (f.eks. vaginal fødsel med et instrument som f.eks. en tang eller et vakuum). Det kan også skyldes et livmodersnit, der er for lavt eller ikke er buet korrekt.
Somme vaginale hæmatomer kan først opstå flere dage efter fødslen. Vaginale hæmatomer eller lacerationer, der ikke diagnosticeres umiddelbart efter fødslen, er en væsentlig årsag til sekundær blødning. Kejsersnitssårdehiscens eller nonunion af incisionsstedet, som ikke er tydelig med det samme, kan føre til blødning uger efter fødslen.
Uterin pseudoaneurisme er en mindre almindelig, men underdiagnosticeret årsag til sekundær blødning. Det forårsager blødningsepisoder, der er svære at kontrollere og irriteres af curettage. Vaskeltrombi og deres delvise okklusion kan forstyrre den naturlige uterine subinvolution. Pseudoaneurisme kan føre til unødvendig hysterektomi; klinikere bør overveje denne tilstand hos postpartum-patienter med kraftig blødning.
Bedømmelse
En omhyggelig vurdering af gravide patienter hjælper med at identificere risikoen for postpartum-hæmoragi. Vurderingen bør omfatte en fuldstændig anamnese og evaluering af fødslen med henblik på potentielle risikofaktorer. En sumpet uterus (hvilket indikerer dårlig uterustonus) er et rødt flag, fordi uterusatoni er den vigtigste årsag til postpartumblødning.Sørg for at vurdere uterustonus for at opdage atoni tidligt.En sumpet, dilateret uterus kan være tegn på en stor mængde blod.
Kontroller også for store blodpropper eller kraftig blødning. Lugtfuld lochia, kraftige mavekramper, ømhed i livmoderen og øget kropstemperatur kan også være tegn på blødning. Vurder livmoderhalsen for flænger eller hæmatomer, og undersøg livmoderhulen for blodpropper og tilbageholdt væv. Andre potentielle tegn på blødning omfatter hypovolæmi, som indikeres af nedsat blodtryk eller øget hjertefrekvens.
Håndtering
Hvis du har mistanke om postpartumblødning, skal du underrette alt tilgængeligt personale, herunder fødselslægen og yderligere sygeplejersker, for at tage fat på denne kritiske situation. Massive blødninger, som forekommer hos ca. 10 % af patienterne med sekundær postpartumblødning, kræver genoplivning med støtte fra flere teams. Årsagen til blødningen skal identificeres så hurtigt som muligt for at sikre den rette behandling. (Se Behandling baseret på den underliggende årsag.)
Tag patientens vitale tegn. Som beordret skal du indsætte en I.V.-linje med stor boring og administrere ilt med en ikke-rebreather ansigtsmaske. Forvent, at den primære sundhedsplejerske ordinerer væskeoplivning med isotoniske krystalloider. Som ordineret skal der tages blodprøver til laboratorieanalyse, herunder hæmoglobin-, hæmatokrit- og trombocytniveau samt koagulationsprofil og blodtypebestemmelse og krydsmatchning for at forberede en blodtransfusion.
For at fremme uteruskontraktion kan patienten have brug for uterotoniske lægemidler, såsom oxytocin, der gives i en startdosis på 1 millienhed/minut og øges med 1 til 2 millienheder/minut ikke oftere end hvert 30. til 60. minut i en kontrolleret situation; alternativt kan 10 enheder oxytocin injiceres intramuskulært. Patienten kan også få misoprostol 800 til 1.000 mcg rektalt, methylergonovinmaleat 0,2 mg I.M. hvert 5. minut i op til fem doser eller en prostaglandin F2a-analog (såsom carboprost tromethamin) 0,25 mg I.M. hvert 15. minut i op til otte doser. Under blødning kan 20 enheder i 1 L saltvandsopløsning infunderes i.v. (fra 250 mL/time op til 500 mL over 10 minutter). Vid, at methylergonovinmaleat er kontraindiceret hos patienter med hypertension, og F2a-analoger er kontraindiceret hos patienter med astma eller bronkospasme.
Hvis blødning ikke reagerer på uterotoniske midler, skal lægen forvente at prøve ballontamponade. Bakri- og Rüsch-balloner har med succes behandlet både primær og sekundær postpartumblødning.
Forebyggelse
For at hjælpe med at forebygge postpartumblødning under og efter fødslen bør klinikere træffe passende foranstaltninger allerede før fødslen. Verdenssundhedsorganisationen anbefaler, at der gives oxytocin 10 enheder i.v. eller i.m. ved alle fødsler. Trækning af navlestrengen er en mulighed for fjernelse af placenta ved kejsersnit, hvis der er dygtige klinikere til stede. Det er kontraindiceret at klamre navlestrengen tidligt, medmindre klinikerne har mistanke om, at den nyfødte har brug for øjeblikkelig genoplivning. Fundalmassage (manuel mavemassage) kan også hjælpe livmoderen med at trække sig sammen.
Forberedelse og patientundervisning
For at forbedre facilitetens succesrate i behandlingen af postpartumblødning bør klinikere udarbejde protokoller og politikker, der er specifikke for postpartumblødning. Desuden er simulationer undervejs i tjenesten med til at forberede obstetrisk personale og personale på skadestuen på specifikke hændelser, der kan opstå.
I de fleste tilfælde opstår sekundær postpartumblødning, efter at patienten er blevet udskrevet. Så før udskrivelsen skal du undervise patienterne om de potentielt livstruende komplikationer ved blødning samt om tegn og symptomer. Sørg for at drøfte blødningsparametre for at hjælpe patienterne med at skelne kraftig postpartumblødning fra blødning. Instruer dem om at søge øjeblikkelig lægehjælp, hvis de mætter et perinealbind med blod på 15 minutter eller mindre, eller hvis blodet samler sig under deres balder. Informer dem om, at det kræver yderligere vurdering at sy en perineal pude på mindre end 2 timer. Giv dem oplysninger, der er skrevet på et niveau svarende til femte eller sjette klasse. Endelig skal du fortælle patienterne, hvornår de skal kontakte deres primære behandlere.
Lauren Buettel er sygeplejerske ved Hackensack University Medical Center i Hackensack, New Jersey, og klinisk instruktør ved Ramapo College of New Jersey i Mahwah.
Udvalgte referencer
Aiken CEM, Mehasseb MK, Prentice A. Secondary postpartum haemorrhage. Fetal Matern Med Rev. 2012;23(1):1-14.
AWHONN. Særnummer: 2015 Convention Proceedings. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2015;44(suppl 1), s1-s86.
Belfort MA. Oversigt over postpartumblødning. UpToDate. 2016.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC Maternity Nursing: Revised Reprint. 8th ed. St. Louis, Missouri; Mosby; 2013.
Lowdermilk DL, Perry SE, Cashion MC, Alden KR. Maternity and Women’s Health Care. 10th ed. St. Louis, Missouri: Mosby; 2012.
Renee J. Kvantitativ måling af blodtab under fødslen. AWHONN Practice Brief nummer 1. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2014;00:1-3.
Schorn MN, Phillippi JC. Volumenerstatning efter alvorlig postpartumblødning. J Midwifery Womens Health. 2014;59(3):336-43.
World Health Organization. WHO’s anbefalinger til forebyggelse og behandling af postpartumblødning. Genève: Author; 2012.
Zubor P, Kajo K, Dokus K, et al. Recurrent secondary postpartum hemorrhages due to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Graviditet og fødsel. 2014;14:80.