Skeletmetastaser

Skeletmetastaser

Skeletale metastaser (også kaldet knoglemetastaser) er almindelige og medfører betydelig morbiditet hos patienter med metastatisk sygdom. Selv om diagnosen ofte er ligetil, især fordi der i mange tilfælde er en veldokumenteret historie om metastatisk malignitet, kan de undertiden efterligne benign sygdom eller andre primære maligniteter.

Terminologi

Det er vigtigt at være klar over, at selv om vi almindeligvis taler om knoglemetastaser, er de fleste af disse læsioner strengt taget knoglemarvsmetastaser, og metastaser med oprindelse i selve kortikalknoglen er langt mindre almindelige ref. Faktisk er de fleste af de metastaser, vi ser i den kortikale knogle, direkte invaderet fra spongiosa/knoglemarven, og på røntgen og CT er de ofte ikke synlige, før den kortikale knogle er blevet angrebet ref.

Epidemiologi

Skeletale metastaser udgør 70 % af alle ondartede knogletumorer og ses i et stort antal primære kræftformer, selv om lungekræft, brystkræft, nyrecellecarcinom og prostatakræft tegner sig for ca. 80 % af alle skeletmetastaser 1. Dette skyldes ikke kun disse tumorers tilbøjelighed til at metastasere til knogle, men også det faktum, at det er nogle af de mest almindelige tumorer.

Klinisk præsentation

De fleste metastaser til knogle er asymptomatiske. Symptomer kan opstå i en række scenarier 1,3:

1. lokale knoglesmerter
2. blødvævsmasse, der resulterer i:
   • direkte kompression af tilstødende strukturer af ekstraossøs blødvævsmasse (f.eks.f.eks. kompression af ledbånd)
   • palpbar masse
   • deformitet
3. pathologisk fraktur

I de fleste tilfælde er diagnosen metastatisk sygdom allerede kendt. Hvis der ikke findes nogen kendt primær sygdom, eller hvis der er usikkerhed om diagnosen (f.eks. ingen kendte metastaser; usædvanlige billeddannelsesudtryk), kan en knoglebiopsi normalt muliggøre en endelig diagnose.

Laboratoriske undersøgelser er af begrænset værdi, men vil ofte påvise forhøjet serumcalcium og alkalisk fosfatase 1,3. Forøgelse af hydroxyprolinudskillelsen kan også være til stede 3.

Patologi

Den vigtigste spredningsvej for tumor til knogle er hæmatogen, selv om lymfatisk spredning også ses (f.eks. bækkentumorer, der spreder sig til para-aortiske knuder og derefter direkte til knogle jf. den mere almindelige hæmatogene spredning fra de samme tumorer) 3. Selv om direkte udvidelse af tumorer i knogle også ikke sjældent ses (f.eks. tumorer i mundhulen til underkæben eller Pancoast-tumorer til første ribben eller øvre brysthvirvler) er dette normalt ikke det, der betragtes som metastatisk sygdom ref.

Uanset spredningsvejen fører metastaser til både knogletab og knogledannelse, i varierende omfang. Førstnævnte skyldes mest sandsynligt direkte enzymatisk destruktion og osteoklast aktivering. Sidstnævnte kan skyldes stromal knogledannelse (dannelse af knogle inden for tumorsubstratet; tilfældet i metastaser af prostatakræft) eller reaktiv ny knogledannelse, som repræsenterer den normale tilstødende knogles reaktion på tilstedeværelsen af tumor og svarer til callusdannelse 3.

Distribution

Distributionen af skeletmetastaser afspejler nogenlunde distributionen af rød marv, hvilket formodentlig afspejler øget blodgennemstrømning i rød marv sammenlignet med gul marv. Metastaser findes således sædvanligvis i:

• hvirvler
  • især det bageste hvirvellegeme, der strækker sig ind i pediklerne (se: vertebrale metastaser)
• pelvis
• proximal femur
• proximal humerus
• skranie

Metastaser distalt til albue og knæ er udpræget ualmindelige (se distale appendikulære skeletmetastaser).

Radiografiske træk

Skeletmetastaser ansporer uvægerligt til en blanding af knogleresorption og knogledannelse og kan således antage et af tre mønstre, afhængigt af den dominerende proces:

1. lytiske metastaser
2. sklerotiske metastaser
3. blanding af lytiske og sklerotiske metastaser

Dertil kommer, at metastaser kan have forskellige morfologiske karakteristika:

• diffus
• fokuseret
• udspringende (se: blow-out knoglemetastaser)

Plain røntgenbillede

Som det er tilfældet med andre knoglelæsioner, kan skeletmetastaser være vanskelige at identificere på plain film, da der kræves et omfattende (30-50%) knoglemineraltab, før tæthedstabet er radiografisk synligt 1.

I mange andre tilfælde er læsionen synlig på grund af ødelæggelse af cortex eller tilstedeværelsen af synlig sklerose.

Det er vigtigt at bemærke, at i modsætning til primære knogletumorer fremkalder metastaser generelt ingen eller kun begrænset periostal reaktion. Den lejlighedsvise undtagelse fra denne generelle regel omfatter prostatacancer, nogle gastrointestinale maligniteter, retinoblastom og neuroblastom 3.

CT

CT spiller ikke nogen rolle i den primære vurdering af tilstedeværelsen af metastaser (undtagen for svært afbildelige områder som f.eks. rygsøjlen), men er fremragende til at definere omfanget af knogleinvolvering og til at hjælpe med at vurdere risikoen for patologisk fraktur.

MRI

Helkrops-MRI er ikke meget udbredt, men er meget følsom over for erstatning af normal knoglemarv 2.

Nuklearmedicin

Knoglescintigrafi

Knoglescintigrafi er den mest følsomme rutinemæssige billeddannelsesmodalitet til at forsøge at identificere både sklerotiske og lytiske læsioner 1. I de fleste tilfælde viser de øget optagelse (hot spot), selv om der lejlighedsvis (i meget aggressive rent lytiske læsioner) kan være en fotopenisk defekt (cold spot) synlig. En superscanning er også et muligt mønster, hvor omfattende diffus metastatisk sygdom resulterer i en ensartet forøgelse af optagelsen 3.

Behandling og prognose

Inde generelt kan behandling opfattes som systemisk (f.eks. kemoterapi eller hormonbehandling) eller lokal (f.eks. strålebehandling eller kirurgi). Smertebehandling er også ofte en vigtig del af behandlingen af patienter med skeletmetastaser.

En tommelfingerregel er, at der er en høj risiko for patologisk fraktur, hvis læsionen er smertefuld, >2,5 cm stor og involverer >50% af knoglen. Der findes mere formelle klassifikationssystemer, selv om stigende kortikal involvering sandsynligvis er den vigtigste faktor 4,5:

• Mirels klassifikation
• Harrington kriterier

Ingen enkelt udtalelse kan gives med hensyn til prognosen for patienter med skeletmetastaser, da denne vil variere meget afhængigt af den primære tumor.

Differentialdiagnose

Der er desværre ingen specifikke kendetegn ved metastaser, selv om diagnosen ofte er ligetil i forbindelse med kendt fremskreden malignitet og multiple læsioner.

Når der ikke er nogen anamnese om malignitet, men de lytiske læsioner er multiple hos en ældre patient, er den vigtigste differentialdiagnose multipel myelom.

Når der ikke er nogen nyttige træk til stede (med andre ord en solitær læsion hos en ellers formodet rask patient) skal man overveje adskillige entiteter:

• benign og malign tumor
• infektion
• traume
• osteonekrose

Den differentialdiagnose kan indsnævres efter specifikke udseende og lokalisationer:

• lytiske knoglemetastaser
• sklerotiske knoglemetastaser
• blandede lytiske og sklerotiske knoglemetastaser
• ekspanil knoglelæsion
• solitære læsioner
  • solitære sklerotiske knoglelæsioner
  • solitære lucente knoglelæsioner: FOG MACHINES er et godt sted at starte
  • solitær lucent kranielæsion