Tegn og symptomer på OA

Tegn og symptomer på OA

Detektion af tegn og symptomer på OA, især tidlig påvisning, kan give behandlere og patienter bedre mulighed for at vælge det mest hensigtsmæssige behandlingsforløb for både OA-symptomer og andre comorbiditetstilstande.

DOWNLOAD PDF

Osteoarthritis (OA) er en kompleks sygdom, der påvirker knogle, brusk, menisk, synovialvæv, sener/ligamenter og muskler i og omkring hele leddet, og som er blevet sammenlignet med “ledsvigt”.1,2 Mange af risikofaktorerne er veletablerede, herunder aldring, ledskader, genetik, køn, anatomiske faktorer og tilstedeværelse af komorbide kroniske tilstande.3,4

OA kan diagnosticeres og karakteriseres ved hjælp af en kombination af tre datakilder:

• Patientens symptomer og anamnese
• Fysisk undersøgelse
• Billedvurdering

Patientens symptomer og anamnese

Patienter kan rapportere åbenlyse symptomer på OA såsom smerter og stivhed i visse led, men mere nuancerede symptomer, der indikerer tilstanden, kan fremkomme under en omfattende anamnese og fysisk undersøgelse (funktionsændringer, søvnforstyrrelser, anamnese af ledskader, komorbiditeter).

SMERTE OG STIVHED

De ledsteder, der oftest er påvirket af OA, omfatter hænder, hofter, knæ, fødder og rygsøjle. Symptomerne varierer afhængigt af de(t) angrebne led og tilstandens sværhedsgrad. Smerter er en hyppig klage.5,6 Typisk oplever patienter med mild OA lokaliserede, snigende smerter, som lindres ved hvile, men forværres ved aktivitet. Selv om OA ikke nødvendigvis er progressiv, kan smertens intensitet i mere moderate til svære former variere, især om natten, når aktiviteten har været høj i løbet af dagen.7 OA-smerter kan være neuropatiske af natur, hvilket indikeres af en fornemmelse af brændende eller “pins og nåle”.8 OA kan være enten unilateral eller bilateral, men påvirker ofte flere led.

Ledstivhed (dog generelt af mindre end 30 minutters varighed) og begrænset bevægelsesomfang er også hyppige klager. Påvirkede led kan blive hævede, især efter længerevarende aktivitet. Disse symptomer har tendens til at udvikle sig over tid snarere end at vise sig pludseligt.

OA kan påvirke flere led i kroppen på forskellige måder:

• Hofter- Smerter mærkes i lysken eller balderne og nogle gange på indersiden af knæet eller låret; stivhed efter at have siddet
• Knæ- Der kan forekomme en gnidende eller skrabende fornemmelse, når man bevæger knæet; stivhed efter at have siddet.
• Hænder- Knogleforstørrelse (knuder) kan medføre, at fingrene bliver hævede/forstørrede og ømme. Der kan være smerter ved tommelfingerens basis.
• Fødder- Smerter og ømhed mærkes i det store led ved storetåens basis og i mellemfoden. Der kan være hævelse i ankler eller tæer.

DAGLIGE AKTIVITETER OG FUNKTIONSÆNDRINGER

OA-smerter, hævelse eller stivhed kan gøre det svært at udføre almindelige opgaver på arbejdet eller i hjemmet.9 Simple handlinger som at putte sengetøj ind, åbne en madpakke, gribe en computermus eller køre bil kan blive næsten umulige. Når underkroppens led er påvirket, kan aktiviteter som at gå, gå op ad trapper og løfte genstande blive vanskelige. Når finger- og håndled er påvirket, kan OA gøre det vanskeligt at gribe og holde genstande, f.eks. en blyant, eller at udføre delikate opgaver, f.eks. håndarbejde eller fastgørelse af tøj.

OA kan have sociale konsekvenser for en person, idet den kan forstyrre aktiviteter i den daglige tilværelse, besøg hos venner og familie og deltagelse i det større samfund.10

Hawker et al7 beskriver 3 stadier af OA baseret på patientrapporterede smerter og funktionsbegrænsninger:

• Tidlig OA: patienterne oplever sjældne og forudsigelige, men skarpe smerter, der fremkaldes af specifikke bevægelser eller aktiviteter som f.eks. sport med høj belastning; normalt har de stadig velbevaret ledfunktion og livskvalitet (QOL).
• Midt-OA: patienterne oplever fortsat forudsigelige, men mere konstante smerter og begynder også at få uforudsigelige symptomer som f.eks. låsning. Disse symptomer begynder at forringe funktionaliteten, deltagelse i aktiviteter og livskvalitet.
• Avanceret OA: Patienterne har vedvarende matte og smertende smerter med intermitterende episoder med uforudsigelige skarpe smerter. De oplever træthed sammen med nedsat funktionalitet og er betydeligt begrænset i aktiviteter og QOL. 7

Patienterne kan også rapportere om søvnforstyrrelser, der er karakteristiske for søvnløshed (utilstrækkelig søvn, undertiden inklusive vanskeligheder med at indlede eller fastholde søvnen) og følelse af at være uopfrisket (eller ikke-opfriskende; manglende tilfredshed med søvnoplevelsen).11 Prævalensen af søvnforstyrrelser blandt personer med knæ OA anslås til mere end 70 %.11

Historie af ledskader

Patienter med en historie af ledskader har en øget risiko for at udvikle arthritis. Posttraumatisk arthritis udgør ca. 12 % af alle OA-tilfælde og kan skyldes skader, der er opstået i forbindelse med bilulykker eller militærulykker, fald eller sport.12 En person med en historie med forreste korsbånd (ACL) eller meniskrevner er 2,5 gange mere tilbøjelig til at udvikle OA i knæet og fire gange mere tilbøjelig til at gennemgå en eventuel total knæartroplastik.13-15 Inden for det første årti efter en ACL-skade har ca. 1 ud af 3 patienter radiografisk OA, uanset den oprindelige behandlingsstrategi.16,17

KOMORBIDITETER

Sammenhængen mellem OA og mange andre kroniske tilstande er stærk. Tilstedeværelsen af andre komorbide tilstande kan tjene som en indikator for, at en patient kan have OA eller er i risiko for at udvikle OA, eller at komorbide tilstande kan komplicere OA-behandlingen. Se modulet Komorbiditeter og samvarierende symptomer for flere oplysninger om OA & andre komorbide tilstande.

Fysisk undersøgelse

Fysisk undersøgelse

GÆNGELUDSUDSYN

På fysisk undersøgelse kan det eller de berørte led virke normale; der kan dog være ømhed, smerte eller let hævelse til stede. Led med OA er normalt ikke nævneværdigt varme, røde eller stort set hævede; der kan dog forekomme hævelse og ømhed. Crepitus, en knitren eller slibning i et led, kan være påviselig. Der kan også forekomme muskelsvind (f.eks. i quadriceps- eller thenarmusklerne) eller deformitet af leddet (som følge af knogleforstørrelse, ankylose eller fejlstilling). Osteofytter kan palperes som knoglefremspring og kan medføre deformiteter, især i det distale interphalangeale og det proximale interphalangeale led i hænderne. Sådanne deformiteter kan i sidste ende begrænse leddets bevægelighed.18

Heberdens & Bouchards knuder

Patienter med hånd OA kan præsentere Heberdens og/eller Bouchards knuder, som repræsenterer en knogleforstørrelse af henholdsvis de distale eller proximale interaphalangeale led. Sådanne knuder er mere almindelige hos kvinder og patienter med OA med flere led.

Copyright 2019. American College of Rheumatology. Brugt med tilladelse.

DIFFERENTIEL DIAGNOSE

Når en patient præsenterer sig med klager over “ledsmerter”, bør visse nøgleelementer evalueres for at kunne lede behandlingen bedst muligt. Tabel 1 illustrerer skelnekarakteristika mellem OA og andre almindelige former for arthritis såsom reumatoid arthritis (RA) og gigt eller krystallinsk arthritis. Hvis en patient præsenterer sig med symptomer eller har laboratorieprøver (f.eks, serum) markører, der er karakteristiske for inflammatorisk arthritis, anbefales det, at patienten straks henvises til sin primære behandler med henblik på yderligere evaluering, da det kan indikere tilstedeværelsen af RA eller akut gigt.

Tabel 1: Sammenligning af slidgigt, reumatoid artritis, og akut gigt19

Karakteristik	Osteoarthritis	Rheumatoid artritis	Akut gigt
Visuel tegn på betændelse	Ingen eller meget lette	Ofte til stede	Ja
Smerteudbrud	Graduelt (måneder til år)	Graduelt (uger til måneder)	Ofte pludselig (ofte natten over)
Stivhed ved manglende aktivitet	< 30 minutter	> 30 minutter	> 30 minutter	Uforudsigelig
Systemiske symptomer	Nej	Ja	Ikke rutinemæssigt
Initialt antal berørte led	Ofte 1-2	2+ (bilateral, symmetrisk)	1 (ofte storetåen)
Hyppigste ledinvolvering	Distale hænder, basale tommelfinger, knæ, hofte, rygsøjle	Fødder, ankler, proximale hænder, håndled, ankler, fødder	Hænder, håndled, albuer, knæ, ankel, storetå

ASSOCIATED EXAM FINDINGS

Gennemgangsvurdering & Fejlstilling

Når en patients gangart observeres i klinikken, kan der konstateres en ujævn eller ustabil gangart. Desuden kan fejlstilling (dvs. varus eller valgus ) resultere i øget risiko for udvikling eller progression af knæ OA. Jo værre fejlstilling, jo større er den fysiske funktionsnedgang, som patienterne sandsynligvis vil opleve.20 Problemer med justering og gangart kan bedre vurderes ved henvisning til PT. Se modulet Klinisk behandling af OA for yderligere oplysninger om henvisninger.

Quadricepsstyrke

Reduceret quadricepsstyrke er blevet forbundet med øget funktionsnedsættelse og smerte hos personer med knæ OA21,22 og er en risikofaktor for både OA og fald i den ældre befolkning.23 Muskelstyrkende øvelser, enten med en fysioterapeut eller gennem et samfundsbaseret interventionsprogram, kan bidrage til at reducere smerter og funktionelle begrænsninger.

Billedvurdering

Medicinsk anamnese og klinisk undersøgelse kan indikere yderligere udforskning via forskellige billeddannelsesmodaliteter for at bekræfte eller præcisere en OA-diagnose, selv om dette ofte ikke er nødvendigt. Billeddannelse er generelt ikke nødvendig for at styre behandlingsbeslutninger. Patienter med OA kan opleve invaliderende symptomer, men have få radiografiske beviser, der understøtter OA, eller de kan have betydelige radiografiske beviser, men få symptomer.24 Røntgenbilleder kan overvejes for at bekræfte diagnosen i tilfælde af usikkerhed eller andre potentielle ætiologier (f.eks, evaluering for osteonekrose eller fraktur); mere avanceret billeddannelse er sjældent klinisk indiceret.

X-RAYS

Plain radiografi, eller røntgen, er den mest almindelige, omkostningseffektive og tilgængelige form for billeddannelse for OA, men den er ikke uden begrænsninger. Røntgenbilleder er nyttige til at se todimensionelle strukturelle ændringer, hvilket kan være nyttigt ved diagnosticering af OA, fordi det angrebne led vil have et karakteristisk udseende:

• • • Osteofytter (knoglesporer) udvikles ofte ved ledranden og er et af de vigtigste kendetegn ved OA i ethvert påvirket led
    • Genopsnævring af ledspalten kan ses i ethvert påvirket led og afspejler ofte bruskudtynding, beskadigelse eller totalt tab. I knæet kan ledspalten virke indsnævret på grund af meniskskader og ekstrudering af meniskerne. Ledspalteforsnævring kan påvirkes af den radiografiske visning og patientens positionering.
    • Subchondralcyster og sklerose indikerer skader på den underliggende subchondrale knogle, ofte ved siden af et område med bruskskader.
    • Ledfejlstilling eller deformitet kan være risikofaktorer (f.eks, varusfejlstilling) eller konsekvenser af OA-processen som følge af skader på leddene over tid.

Røntgenbilleder viser ikke blødt væv, og de kan heller ikke skelne tidlige tegn på OA. Strukturelle forandringer, der kan påvises på almindeligt røntgenbillede, er generelt tegn på en senere, mere fremskreden sygdomstilstand.2

Stikprøve på knærøntgenbilleder

Billeder fra Johnston County Osteoarthritis Project, venligst udlånt af Amanda E. Nelson MD MSCR

ADVANCED IMAGING MODALITIES

Mens MRI (magnetisk resonansbilleddannelse), CT (computertomografi) og US (ultralyd) er følsomme modaliteter til påvisning af en række forandringer i OA-leddet, er de ikke indiceret til klinisk brug. Disse modaliteter er dog meget nyttige i forskningen på grund af deres større opløsning, følsomhed og evne til at påvise ændringer tidligt i sygdomsprocessen. Sådanne oplysninger kan vise sig at være nyttige til at identificere undergrupper (eller fænotyper) af OA, som kan være mere tilbøjelige til at reagere på bestemte behandlinger, efterhånden som der udvikles nye interventioner. Desuden er USA nyttigt som et værktøj på stedet til vejledning om intervention25 (f.eks, intraartikulære injektioner i dybe eller vanskelige led).

Førlig opsporing og behandling

Symptomatisk OA og radiografisk OA overlapper ikke altid: Patienter med radiografisk OA lider måske ikke af OA-symptomer, og patienter kan opleve OA-symptomer, før sygdommen er tydelig ved undersøgelse eller på billeddannende undersøgelser.

Patienternes rapporterede symptomer på smerte og tilknyttet funktionsnedsættelse er de vigtigere indikatorer, som udbyderne skal bruge til at diagnosticere OA og hjælpe patienterne med at begynde at håndtere deres symptomer og funktionsbegrænsninger26 .

OA kan imidlertid udvikle sig over mange år, og selv før en patient udtrykker tegn og symptomer på OA, er det vigtigt for udbydere at være opmærksomme på potentielle risikofaktorer og gribe ind over for patienterne på et forebyggende niveau.27,28 Patienter med særlig risiko for at udvikle OA er patienter, der har fået en ACL-skade eller intraartikulær fraktur, patienter med hoftedysplasi27 eller cam-morfologi29 samt patienter, der er overvægtige3,30-33 eller har deltaget i erhvervsmæssige eller sportslige aktiviteter, der indebærer gentagne eller overdreven belastning af leddet.34-37 Det er vigtigt at inddrage disse patienter i forebyggelses- og selvforvaltningsstrategier så tidligt som muligt for at håndtere deres symptomer og forebygge eller forsinke udviklingen af OA.

Forbind patienter med selvforvaltningsaktiviteter og -programmer

Deltagelse i samfundsbaserede programmer, der støtter uddannelse i selvforvaltning og øget fysisk aktivitet, har vist sig at hjælpe med symptombehandling og forebyggelse eller forsinkelse af progressionen af OA. Modulerne Clinical Management of OA og Community and Patient Resources indeholder oplysninger om programmer, der anbefales af CDC, samt vejledning om, hvordan du finder disse programmer i dit lokalsamfund.

Smertehåndtering for at forbedre livskvaliteten og håndtering af andre kroniske sygdomme

En patients evne eller ønske om at deltage i motionsterapi (f.eks. hjerterehabilitering, regelmæssig fysisk aktivitet) som en behandlingsmulighed for hjerte-kar-sygdomme, diabetes eller fedme kan være begrænset som følge af OA-relaterede smerter og funktionsbegrænsninger. Det er vigtigt, at behandlere vurderer patienter med andre kroniske lidelser med henblik på tilstedeværelsen af ledsmerter for at identificere og tage fat på denne barriere for motion. Leverandørerne kan forsikre patienterne om, at det er sikkert at træne med OA, og give patienterne ressourcer om specialiserede interventioner som f.eks. vandterapi38 eller Walk With Ease39. Håndbogen Resources for People with Arthritis indeholder flere oplysninger om disse programmer og yderligere ressourcer. Leverandørerne kan også anbefale passende smertekontrolforanstaltninger som APAP’er eller NSAID’er med specifikke instruktioner om dosering i forbindelse med træningssessioner.

TIDLIGERE LÆSNING

Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet. 2019;393(10182):1745-1759.

1. 1. Nuki G. Osteoarthritis: a problem of joint failure. Z Rheumatol. 1999;58(3):142-147.
2. Loeser RF, Goldring SR, Scanzello CR, Goldring MB. Osteoarthritis: en sygdom i leddet som et organ. Arthritis Rheum. 2012;64(6):1697-1707.
3. Loeser R. Patogenese af osteoarthritis. In: Post T, ed. UpToDate. Waltham, Mass: UpToDate; 2018: www.uptodate.com. Tilgået 23. januar 2019.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Osteoarthritis. Tilgængelig på http://www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm. Udgivet 2019. Opdateret 21. februar 2019. Tilgået.
5. Arthritis Foundation. Diagnosticering af slidgigt. Tilgængelig på https://www.arthritis.org/about-arthritis/types/osteoarthritis/diagnosing.php. Tilgået 12. juni 2018.
6. Johns Hopkins Arthritis Center. Osteoarthritis: Tegn og symptomer. Tilgængelig på https://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/osteoarthritis/signs-and-symptoms/. Tilgået Tilgået den 4. juni 2018.
7. Hawker GA, Stewart L, French MR, et al. Understanding the pain experience in hip and knee osteoarthritis-an OARSI/OMERACT initiative. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(4):415-422.
8. Hochman JR, Gagliese L, Davis AM, Hawker GA. Neuropatiske smertesymptomer i en samfundsmæssig knæ OA-kohorte. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19(6):647-654.
9. McDonough CM, Jette AM. Slidgigt bidrager til funktionsbegrænsninger og invaliditet. Clin Geriatr Med. 2010;26(3):387-399.
10. Theis KA, Murphy L, Hootman JM, Wilkie R. Social deltagelsesbegrænsning blandt amerikanske voksne med gigt: en befolkningsbaseret undersøgelse ved hjælp af den internationale klassifikation af funktionsevne, handicap og sundhed. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(7):1059-1069.
11. Allen KD, Renner JB, Devellis B, Helmick CG, Jordan JM. Slidgigt og søvn: Johnston County Osteoarthritis Project. J Rheumatol. 2008;35(6):1102-1107.
12. Punzi L, Galozzi P, Luisetto R, et al. Posttraumatisk arthritis: oversigt over patogene mekanismer og inflammationens rolle. RMD Open. 2016;2(2):e000279.
13. Buys LM, Wiedenfeld SA. Osteoarthritis. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, M P, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 10e. New York, NY: McGraw-Hill.
14. Vina ER, Kwoh CK. Epidemiologi af slidgigt: opdatering af litteraturen. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(2):160-167.
15. Hunter DJ, Zhang YQ, Niu JB, et al. Sammenhængen mellem patologiske meniskforandringer og brusktab i symptomatisk knæartrose. Arthritis Rheum. 2006;54(3):795-801.
16. Luc B, Gribble PA, Pietrosimone BG. Osteoarthritis-prævalens efter forreste korsbåndsrekonstruktion: en systematisk gennemgang og numbers-needed-to-treat-analyse. J Athl Train. 2014;49(6):806-819.
17. Harris KP, Driban JB, Sitler MR, Cattano NM, Balasubramanian E, Hootman JM. Tibiofemoral osteoartritis efter kirurgisk eller ikke-kirurgisk behandling af forreste korsbåndsruptur: En systematisk gennemgang. J Athl Train. 2017;52(6):507-517.
18. Hunter DJ, Felson DT. Osteoarthritis. BMJ. 2006;332(7542):639-642.
19. Venables P, BChir M. Diagnosis and differential diagnosis of rheumatoid arthritis. In. UpToDate. Waltham, Mass: UpToDate; 2018.
20. Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. Knæudretningens rolle i sygdomsprogression og funktionel tilbagegang ved knæartrose. JAMA. 2001;286(2):188-195.
21. O’Reilly SC, Jones A, Muir KR, Doherty M. Quadriceps-svaghed ved knæartrose: effekten på smerte og funktionsnedsættelse. Ann Rheum Dis. 1998;57(10):588-594.
22. Bacon KL, Segal NA, Oiestad BE, et al. Tærskler i forholdet mellem quadricepsstyrke og funktionelle begrænsninger hos kvinder med knæartrose. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018.
23. Ahmadiahangar A, Javadian Y, Babaei M, Heidari B, Hosseini S, Aminzadeh M. The role of quadriceps muscle strength in the development of falls in the elderly people, a cross-sectional study. Chiropr Man Therap. 2018;26:31.
24. Block JA. Kapitel 181: Kliniske træk ved slidgigt. In: Hochberg MC, Gravellese EM, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weinblatt ME, Weisman MH, eds. Reumatologi, 7. udgave. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019.
25. Finnoff JT, Hall MM, Adams E, et al. American Medical Society for Sports Medicine (AMSSM) position statement: interventional musculoskeletal ultrasound in sports medicine. Br J Sports Med. 2015;49(3):145-150.
26. Nelson AE, Elstad E, DeVellis RF, et al. Sammensatte målinger af flerledssymptomer, men ikke af radiografisk slidgigt, er forbundet med funktionelle resultater: Johnston County Osteoarthritis Project. Disabil Rehabil. 2014;36(4):300-306.
27. Chu CR, Millis MB, Olson SA. Osteoarthritis: Fra palliation til forebyggelse: AOA Critical Issues. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(15):e130.
28. Chu CR, Williams AA, Coyle CH, Coyle CH, Bowers ME. Tidlig diagnose for at muliggøre tidlig behandling af præ-osteoartritis. Arthritis Res Ther. 2012;14(3):212.
29. Agricola R, Waarsing JH, Arden NK, et al. Cam impingement of the hip: a risk factor for hip osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2013;9(10):630-634.
30. Garstang SV, Stitik TP. Slidgigt: epidemiologi, risikofaktorer og patofysiologi. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(11 Suppl):S2-11; quiz S12-14.
31. Johns Hopkins Arthritis Center. Kropsvægtens rolle i forbindelse med slidgigt. Tilgængelig på https://www.hopkinsarthritis.org/patient-corner/disease-management/role-of-body-weight-in-osteoarthritis/. Tilgået den 4. juni 2018.
32. Messier SP, Gutekunst DJ, Davis C, DeVita P. Vægttab reducerer knæledsbelastninger hos overvægtige og fede ældre voksne med knæartrose. Arthritis Rheum. 2005;52(7):2026-2032.
33. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. Effekter af intensiv kost og motion på knæledsbelastninger, inflammation og kliniske resultater blandt overvægtige og fede voksne med knæartrose: IDEA randomiseret klinisk forsøg. JAMA. 2013;310(12):1263-1273.
34. Yucesoy B, Charles LE, Baker B, Burchfiel CM. Erhvervsmæssige og genetiske risikofaktorer for slidgigt: en gennemgang. Arbejde. 2015;50(2):261-273.
35. Cameron KL, Driban JB, Svoboda SJ. Slidgigt og den taktiske atlet: A Systematic Review. J Athl Train. 2016;51(11):952-961.
36. Amoako AO, Pujalte GG. Slidgigt hos unge, aktive og atletiske personer. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2014;7:27-32.
37. Driban JB, Hootman JM, Sitler MR, Harris KP, Cattano NM. Er deltagelse i visse sportsgrene forbundet med knæartrose? A Systematic Review. J Athl Train. 2017;52(6):497-506.
38. Rahmann AE. Motion for personer med hofte- eller knæartrose: en sammenligning af landbaserede og akvatiske interventioner. Open Access J Sports Med. 2010;1:123-135.
39. Arthritis Foundation. Walk With Ease (Gå med lethed). Tilgængelig på https://www.arthritis.org/living-with-arthritis/tools-resources/walk-with-ease/. Tilgået den 25. juni 2019.