Træning som behandling af kronisk hjertesvigt

Træning som behandling af kronisk hjertesvigt

Baggrund

Mere end 14 millioner europæere lider af hjertesvigt (HF). På trods af betydelige forbedringer i behandlingen af HF er morbiditet og mortalitet fortsat uacceptabelt høj . Desuden nærmer omkostningerne til HF-behandling sig 2 % af sundhedsudgifterne i Vesteuropa. Et af kendetegnene ved HF er alvorlig træningsintolerance med udtalt træthed og dyspnø, selv ved lav arbejdsbelastning, hvilket resulterer i en markant forringet livskvalitet. Sværhedsgraden af træningsbegrænsning ved HF hænger imidlertid ikke kun sammen med omfanget af hjertedysfunktion. Perifere forstyrrelser som f.eks. nedsat vasoreaktivitet, nedsat energistofskifte i skeletmuskulaturen og funktionel jernmangel er lige så vigtige som hjertefunktionen for at bestemme træningskapaciteten .

Da motionstræning tager fat på både centrale og perifere forstyrrelser, er det en attraktiv terapi ud fra et patofysiologisk synspunkt. Faktisk har 25 års forskning vist de mange fysiologiske, muskuloskeletale og psykosociale fordele ved motionstræning. Disse fordele udmønter sig klinisk i forbedret træningskapacitet, forbedret livskvalitet og bedre resultater hos patienter med HF. Denne artikel indeholder generelle oplysninger om den kliniske evidens for motionstræning ved HF og indeholder praktiske råd om, hvordan man ordinerer motion til HF-patienter.

Fordele ved motionstræning

I modsætning til den tidligere opfattelse har motionstræning hos HF-patienter vist sig at være sikker og har ingen negativ indvirkning på venstre ventrikels remodellering .

Træningskapacitet og livskvalitet

Med hensyn til fordelene ved træningskapacitet viste en metaanalyse af 29 randomiserede kontrollerede forsøg (RCT), der omfattede 848 patienter, en gennemsnitlig forbedring af VO2peak på 2,16 ml/kg/min . Selv om det er beskedent i absolutte tal, betyder det en stigning på 13 %, hvilket giver en betydelig bedre livskvalitet . VO2peak er en stærk og uafhængig prognosticator for HF, og selv små ændringer i VO2peak er forbundet med betydeligt bedre resultater . Ud over VO2peak har motionstræning positive virkninger på den helbredsrelaterede livskvalitet . En metaanalyse af 13 RCT viste, at motionstræning resulterer i en klinisk vigtig forbedring af Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) (gennemsnitlig forskel: -5,8 point) .

Hospitalsindlæggelser og dødelighed

I HF-ACTION-forsøget blev 2 331 patienter (medianalder 59 år, 27-30 % kvinder) med HF med nedsat ejektionsfraktion (HFrEF) randomiseret til enten tre måneders superviseret aerob træning med moderat intensitet (tre dage/uge, træningskapacitet på 60-70 % af hjertereserven) eller til sædvanlig behandling . Denne undersøgelse viste i en intention-to-treat-analyse, at motionstræning var forbundet med en 11 % lavere justeret risiko for dødelighed af alle årsager eller hospitalsindlæggelse af alle årsager og en 15 % lavere justeret risiko for kardiovaskulær dødelighed eller HF-hospitalsindlæggelse.

Den seneste Cochrane-undersøgelse af motionstræning omfattede 33 forsøg med 4 740 patienter med HF (primært HFrEF), hvor HF-ACTION-forsøget bidrog med ca. 50 % . Der var en tendens til en reduktion i dødeligheden ved træning i forsøg med >1 års opfølgning. Sammenlignet med sædvanlig behandling alene reducerede motionstræning den samlede (25 %) og HF-specifikke hospitalsindlæggelse (39 %).

Indikationer og kontraindikationer

Retningslinjerne for hjertesvigt fra 2016 fra European Society of Cardiology anbefaler kraftigt, at:

• Regulær aerob træning tilskyndes hos patienter med HF for at forbedre funktionsevne og symptomer (klasse I-indikation, evidensniveau A); og
• Regulær aerob træning tilskyndes hos patienter med HF for at reducere risikoen for HF-indlæggelse på hospital (klasse I-indikation, evidensniveau A).

Kontraindikationer for deltagelse i et træningsprogram for motion er anført i tabel 1 .

Tabel 1. Kontraindikationer for motionstræning ved HF.

Kardiel	Non-kardiel
Fr tidligt efter akut koronarsyndrom (2 dage)	Akut systemisk sygdom, feber
Ubehandlet liv-truende hjerterytmeforstyrrelser	Ukontrolleret diabetes mellitus eller skjoldbruskkirteldysfunktion
Akut hjertesvigt	Svært KOL
Høj grad af atrioventrikulær blok	Cerebrovaskulær eller muskuloskeletal sygdom, der forhindrer motionstest eller træning
Akut myokarditis og perikarditis
Symptomatisk aortastenose
Svær hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati
Intrakardiel trombe
Progressiv forværring af symptomer på hjertesvigt i tidligere 3-5 dage, NYHA-klasse IV
Signifikant myokardisk iskæmi eller arytmi under lav-intensitetstræning

Træningsordination

• Det er obligatorisk, at den (sub)maksimale træningskapacitet måles med en symptombegrænset kardiopulmonal træningstest (CPET). En CPET vil give oplysninger om graden af kardiel svækkelse og vil objektivt måle VO2peak og andre prognostiske faktorer (VE/VCO2slope, oscillatorisk ventilation). På grundlag af resultaterne af CPET kan man
  • Bestemme træningsintensiteten og foretage træningsjusteringer
  • Bestemme risiko og prognose
  • Re-test efter træningsprogrammet for at objektivere forbedring af træningskapaciteten
• Der findes ikke nogen universel enighed om den bedste træningsform ved hjertesvigt. Der anbefales snarere en individualiseret tilgang baseret på klinisk vurdering og personlige præferencer. Træningsprotokoller varierer på en række punkter: intensitet (aerob og anaerob), type (udholdenhed, modstand) og metode (kontinuerlig og interval).
  • Kontinuerlig udholdenhedstræning er den bedst beskrevne form for træning, og på grund af dens veldokumenterede effektivitet og sikkerhed anbefales den i høj grad i retningslinjerne. Den er kendetegnet ved en moderat til høj træningsintensitet ved steady-state-tilstand af aerobt energiproduktion, hvilket gør det muligt for patienten at gennemføre længerevarende træningssessioner (45-60 min varighed). Træningen udføres normalt på cykel eller løbebånd.
  • Interval træning er karakteriseret ved korte perioder (10-30 sek.) med moderat til høj intensitet (50-100 % VO2peak) med en restitutionsfase, der udføres med lav eller ingen arbejdsbelastning. Intervaltræning med høj intensitet (HIIT) blev undersøgt i SMARTEX-forsøget . I denne undersøgelse udførte patienterne 4×4 min. træningspas med høj intensitet (90-95 % VO2peak), afbrudt af 4 min. restitutionsperioder med lav intensitet. Forfatterne viste, at HIIT ikke var bedre end moderat kontinuerlig træning med hensyn til at ændre aerob kapacitet eller venstre ventrikulær remodellering. Som sådan er HIIT en værdifuld mulighed hos udvalgte HFrEF-patienter.
  • Resistance/styrketræning er blevet foreslået for at forebygge wasting-syndromet og for at inkorporere øvelser i overkroppen, som er vigtige for at udføre dagligdags opgaver. Det er vigtigt at ordinere dynamisk resistiv træning af små muskelgrupper og at undgå Valsalva-manøvrer.
• Setting: Det anbefales at påbegynde motionstræning i et struktureret, superviseret, centerbaseret program. Dette kan enten være på hospitalet eller i en specialiseret privat facilitet, så længe der er tæt tilsyn og direkte overvågning af hjertefrekvens og blodtryk til rådighed, især når HF-symptomerne er alvorlige. De fleste centerbaserede programmer tilbyder et otte til 12 ugers træningsprogram. Herefter tilskyndes en gradvis overgang til et hjemmebaseret program – med eller uden telemonitoreringsredskaber – hvilket stimulerer patienten til at forblive aktiv i en længere periode og til at overholde træningsprogrammet.
• For at øge den langsigtede overholdelse af træningsprogrammet bør der tages hensyn til patientens præferencer.

De vigtigste karakteristika ved de hyppigst anvendte træningsordninger inden for HF er vist i tabel 2.

Tabel 2. Hovedkarakteristika for de hyppigst anvendte uddannelsesordninger inden for HF.

Træningsordninger	Parameter	Start	Progression	Optimal intensitet	Frekvens
Kontinuerlig udholdenhedstræning	VO2peak	Intensitet 40-50% VO2peak, indtil en træningsvarighed på 10-15 minutter er opnået	Og gradvist øges til en intensitet på 50-70-80% VO2peak. Derpå øges sessionens varighed til 15-20-30 minutter	RPE 15. Sessionens varighed: 45-60 min	3-5 sessioner/uge
Interval udholdenhedstræning	VO2peak	Start med lav intensitet, f.eks, 50% af VO2peak i 10 sek. i 5-10 min	Og øg gradvist varigheden af det højintensive interval (10-30 sek.), og øg derefter intensiteten (60-100%). Sessionens varighed: 15-30 min	RPE 15	3 sessioner/uge
Resistancetræning	Muskulaturmasse	Intensitet 30% 1-RM. Omgange: 5-10	Intensitet: 30-50% 1-RM. Ved gentagelser: 15-25	Intensitet: 40-60% 1-RM. Omgange: 15-25	Intensitet: 40-60% 1-RM. Omgange: 8-15	2-3 sessioner/uge

Patienter med ICD- og CRT-enheder

Særlige hjertesvigtspopulationer

De potentielle fordele ved træning efter ICD-implantation omfatter kendskab til enhedsindstillinger, instruktion om fysisk aktivitet (herunder armbevægelser), psykologisk støtte og forbedring af træningskapaciteten. En enkeltcenterundersøgelse viste, at motionstræning oven på CRT fordoblede forbedringen af træningskapaciteten og yderligere forbedrede hæmodynamiske mål og livskvalitet .

ICD- og CRT-D-patienter bør påbegynde motionstræning under lægelig overvågning og monitorering af hjertefrekvensen. Træningsniveau og ICD-programmering bør tilpasses for at holde den maksimale puls 20 slag under ICD-interventionszonen. Følgende patientoplysninger bør være let tilgængelige for at reducere risikoen for hændelser: 1) underliggende hjertesygdom og indikation for ICD-implantation; 2) udløsende faktorer for arytmi (f.eks. iskæmi) og det arytmiske substrat; 3) ICD-interventionshjertefrekvensen; 4) den takyterapi, der vil blive leveret.

Hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion (HFpEF)

Der er hidtil kun gennemført små enkeltcenterstudier, hvor motionstræning er blevet evalueret som behandling for HFpEF. Af en nyere metaanalyse af otte interventionsforsøg med træning af motionstræning i HFpEF , fremgår det, at udholdenhedstræning, enten alene eller i kombination med styrketræning, har flere fordele, herunder forbedringer af træningskapaciteten, målt objektivt ved VO2peak , livskvalitet og diastolisk dysfunktion .

Kvinder

Det er foruroligende, at kvinder med HF er stærkt underrepræsenteret i træningsinterventionsforsøg. Kun fire RCT (i alt 84 kvinder), hvoraf den seneste undersøgelse er fra 2005 , har specifikt undersøgt effekten af motionstræning på sundhedsrelaterede resultater hos kvinder. På trods af den lave stikprøve og disse forsøgs enkeltcenterdesign tyder dataene på, at aerob træning og styrketræning forbedrer VO2peak, sundhedsrelateret livskvalitet og muskelstyrke betydeligt i lighed med mænd. Hvad angår hårde endepunkter, er subanalysen af HF-ACTION-forsøget – stratificeret efter køn – af særlig interesse . Aerob træning var forbundet med en 26 % reduktion i det kombinerede endepunkt hos kvinder (n=290 i træningsgruppen), mens der ikke var nogen reduktion hos mænd (n=682 i træningsgruppen)

Denne delanalyse giver bevis for, at kvinder, selv om de opnåede lavere VO2peak ved baseline, og deres træningstilslutning var lavere sammenlignet med mænd, kan drage endnu større fordel af træning end mænd med hensyn til resultatet.

Fremtidige retninger

Der bør gøres en fælles indsats fra klinikere og forskere for at nå følgende mål i fremtiden:

• Sigte på at forbedre langtidsvedligeholdelsen af motionstræning for HF, f.eks, ved hjemmebaseret hjerterehabilitering og telemonitoring-assisterede programmer.
• Sigte på at forbedre tilslutningen til motionstræning, f.eks. ved at definere årsagerne til manglende tilslutning, udvikling af motiverende værktøjer, udformning af personlige træningsprogrammer.
• Sigte på at “tilpasse” træningsprogrammet til patientens fænotype, med patientvariabler, herunder alder, køn, komorbiditeter, type HF. Ideelt set kunne en biomarkør, der ville kunne skelne mellem dem, der reagerer på træning, og dem, der ikke reagerer på træning, være vejledende for denne personlige tilgang.
• Formål er at øge udbredelsen af effekten af træning af HF-træning til kardiologer, fysioterapeuter, regulerende organisationer og patienter. Ifølge ExtraHF-undersøgelsen skyldtes manglende gennemførelse af et træningsprogram i 20 % af centrene, at man videnskabeligt undervurderede nytten og sikkerheden ved træning af motion.

Konklusioner

• Træning af motion er en evidensbaseret supplerende behandlingsmodalitet til patienter med hjertesvigt.
• Fordelene ved motionstræning medfører både centrale og perifere tilpasninger og udmønter sig klinisk i anti-remodelleringseffekter, øget træningskapacitet og reduceret morbiditet og mortalitet.
• Kardiopulmonal træningstest er obligatorisk for at objektivere træningskapaciteten objektivt og definere træningsintensiteten.
• Idealt ordineres et patienttilpasset træningsprogram i stedet for en “one size fits all”-tilgang.
• Øget langtidstilslutning og opnåelse af de svageste patienter er udfordrende mål for fremtidige initiativer på området.