Trombocyttal under graviditet
Overblik over undersøgelsespopulationen
Figur 1.
Figur 1. Udvælgelse af kvinder til analyse af antallet af blodplader under singleton-graviditeter.
I blandt alle 15.723 fødsler, der fandt sted på Oklahoma University Medical Center (OUMC) mellem 1. januar 2011 og 19. august 2014, blev i alt 7351 kvinder, der havde en måling af blodpladetallet på fødselstidspunktet og mindst én måling af blodpladetallet i løbet af deres graviditet, udvalgt til medtagelse i vores undersøgelse. De 255 kvinder, der ikke kunne evalueres og derfor blev anset for at være uegnet, omfattede 141 kvinder, der rapporterede brug af ulovlige stoffer, 113 kvinder, der havde modtaget behandling med glukokortikoider på grund af en anden indikation end en graviditetsrelateret komplikation eller en allerede eksisterende lidelse, og 1 kvinde, der havde trombotisk trombocytopenisk purpura. Data fra de 328 kvinder, der havde tvillingegraviditeter, blev analyseret separat. NHANES betegner National Health and Nutrition Examination Survey.
Af de 15.723 fødsler, der fandt sted i løbet af vores undersøgelsesperiode, havde 7351 kvinder tilstrækkelige data til vores analyser. Af disse kvinder havde 4568 en ukompliceret graviditet, 2586 havde en graviditetsrelateret komplikation, og 197 havde en allerede eksisterende lidelse, der var forbundet med trombocytopeni (figur 1). Dataene fra de kvinder, der havde ukomplicerede graviditeter, blev sammenlignet med dataene fra 8885 ikke-gravide kvinder fra NHANES-databasen. Karakteristika for disse kvinder er angivet i tabel S1 i det supplerende tillæg, der er tilgængelig sammen med den fulde tekst af denne artikel på NEJM.org.
Kvinder med ukomplicerede graviditeter
Figur 2.
Figur 2. Gennemsnitligt antal trombocytter over tid.
Panel A viser det gennemsnitlige antal blodplader hos de kvinder, der havde ukomplicerede graviditeter, og hos de ikke-gravide kvinder. 𝙸 søjlerne angiver 95 % konfidensintervaller. Det gennemsnitlige antal blodplader hos de 8885 ikke-gravide kvinder er betegnet med N på x-aksen. Det gennemsnitlige antal blodplader hos de 4568 kvinder, der havde ukomplicerede graviditeter, er vist for hvert trimester (med det gennemsnitlige svangerskabstidspunkt, hvor de blev målt, angivet på x-aksen), på fødselstidspunktet (betegnet med D på x-aksen) og i postpartumperioden (betegnet med PP på x-aksen). De gennemsnitlige blodpladetal for de 336 kvinder med ukomplicerede graviditeter, som havde blodpladetal i hvert trimester og på fødselstidspunktet, er også vist i panel A. Forskellen i det gennemsnitlige blodpladetal mellem de kvinder, som ikke havde manglende blodpladetal, og de 4232 kvinder, som havde manglende blodpladetal i et eller flere trimester, var ikke signifikant (P=0,79). Panel B viser det gennemsnitlige antal blodplader for de kvinder, der havde ukomplicerede graviditeter, de kvinder, der havde graviditetsrelaterede komplikationer, og de kvinder, der havde forudgående lidelser, som var forbundet med trombocytopeni. Blodpladetallene i alle tre grupper af kvinder faldt signifikant under hele graviditeten (P<0,001). Det gennemsnitlige antal blodplader hos de 2586 kvinder, der havde graviditetsrelaterede komplikationer, var højere end hos de 4568 kvinder, der havde ukomplicerede graviditeter, i første og andet trimester (P<0,001), men var ikke signifikant forskelligt i tredje trimester (P=0,38) eller på fødselstidspunktet (P=0,09). Det gennemsnitlige antal blodplader hos de 197 kvinder, der havde præeksisterende lidelser forbundet med trombocytopeni, var lavere end hos de kvinder, der havde ukomplicerede graviditeter, i alle trimester og på fødselstidspunktet (P<0,03 for alle sammenligninger).
Tabel 1.
Tabel 1. Trombocyttal under graviditet og hos ikke-gravide kvinder.
Af alle 15.385 kvinder, der havde singleton-graviditeter, havde 9912 kvinder ukomplicerede graviditeter. Af disse kvinder havde 4568 (46,1 %) tilstrækkelige data til vores analyser. Det gennemsnitlige antal blodplader hos de kvinder, der havde ukomplicerede graviditeter, og hos de ikke-gravide kvinder er vist i figur 2A og tabel 1. Det gennemsnitlige antal trombocytter hos de ikke-gravide kvinder var 273.000 pr. kubikmillimeter. Hos de gravide kvinder faldt antallet af trombocytter signifikant under hele graviditeten (P<0,001). Det gennemsnitlige antal blodplader var 251.000 pr. kubikmillimeter i graviditetens første trimester (gennemsnitlig svangerskabsperiode, 8,7 uger), 230.000 pr. kubikmillimeter i andet trimester (gennemsnitlig svangerskabsperiode, 22.0 uger), 225.000 pr. kubikmillimeter i tredje trimester (gennemsnitlig svangerskabsperiode, 32,1 uger), 217.000 pr. kubikmillimeter på fødselstidspunktet (gennemsnitlig svangerskabsperiode, 39,0 uger) og 264.000 pr. kubikmillimeter i postpartumperioden (gennemsnitlig tid efter fødslen, 7,1 uger). De gravide kvinder havde et signifikant lavere gennemsnitligt antal blodplader end de ikke-gravide kvinder i hvert trimester og på fødselstidspunktet (P<0,001). Det gennemsnitlige antal blodplader i perioden efter fødslen var ikke signifikant forskelligt mellem kvinderne med ukomplicerede graviditeter og de ikke-gravide kvinder (P=0,10). Blandt de 246 kvinder med ukomplicerede graviditeter, der blev vurderet i postpartumperioden, var det gennemsnitlige antal blodplader 17 % lavere på fødselstidspunktet end i postpartumperioden (218.000 vs. 264.000 pr. kubikmillimeter).
Figur 3.
Figur 3. Fordeling af trombocytantal.
Der vises fordelingen af det gennemsnitlige antal blodplader hos de ikke-gravide kvinder og fordelingen af det gennemsnitlige antal blodplader i første trimester (gennemsnitlig gestation, 8,7 uger) og på fødselstidspunktet hos de kvinder, som havde ukomplicerede graviditeter. Fordelingerne af det gennemsnitlige antal blodplader for alle tre kurver var symmetriske med en svag skævhed i retning af højere antal blodplader, som var ensartet på tværs af alle tre kurver. De gennemsnitlige og mediane værdier for blodpladetallet for hver af de tre fordelingskurver afveg med mindre end 3 %. Disse analyser er præsenteret i tabel S2 i det supplerende bilag. Trombocyttal målt i perioden efter fødslen blev ikke medtaget i denne figur på grund af den lille stikprøvestørrelse.
Den gennemsnitlige trombocyttal hos de ikke-gravide kvinder og hos kvinderne med ukomplicerede graviditeter i første trimester og på fødselstidspunktet var normalt fordelt, bortset fra en lille skævhed i retning af højere værdier i alle tre tilfælde (figur 3 og tabel S2 i det supplerende tillæg). Det gennemsnitlige antal blodplader på fødselstidspunktet var højere hos ikke-hispaniske sorte kvinder end hos ikke-hispaniske hvide kvinder og spansktalende kvinder (P<0,001) og var højere hos yngre kvinder (15 til 19 år) end hos ældre kvinder (20 til 44 år) (P<0,001). Disse resultater svarede til de forskelle i race eller etnisk gruppe og alder, der er rapporteret blandt ikke-gravide kvinder i USA14 (Tabel 1 og Fig. S1A og S1B i det supplerende bilag).
Tabel 2.
Tabel 2. Trombocyttal under graviditet og på fødselstidspunktet.
Når vi evaluerede alle 13.793 værdier for blodpladetal målt under graviditeten og på fødselstidspunktet hos kvinder med ukomplicerede graviditeter (Fig. S2A i det supplerende tillæg), fandt vi, at blodpladetal på mindre end 150.000 pr. kubikmillimeter forekom hos 450 kvinder (9,9 %) på fødselstidspunktet (Tabel 2). I alt 45 kvinder (1,0 %) havde blodpladetal under 100.000 pr. kubikmillimeter under graviditeten, på fødselstidspunktet eller begge dele. 12 kvinder havde blodpladetal under 80.000 pr. kubikmillimeter under graviditeten, på fødselstidspunktet eller begge dele, men kun 5 (0,1 %) blev identificeret ved gennemgang af lægejournalerne som havende ingen alternativ årsag til trombocytopenien. De alternative årsager til trombocytopeni, der blev identificeret hos de øvrige 7 kvinder, var immuntrombocytopenisk purpura (2 kvinder), pseudothrombocytopeni på grund af in vitro-trombocytklumpning (2 kvinder), fejl i måling af trombocytallet (2 kvinder) og arvelig trombocytopeni (1 kvinde). Trombocyttallene for disse 12 kvinder og de kliniske data, der understøttede deres diagnoser, er opsummeret i Tabel S3 i det supplerende bilag.
I alt 67 kvinder havde ukomplicerede tvillingegraviditeter og havde mindst én registreret trombocyttælling under graviditeten; disse kvinder havde lavere trombocyttal i alle tre trimester og på fødselstidspunktet end de kvinder, der havde ukomplicerede singleton-graviditeter, men forskellen på fødselstidspunktet var ikke signifikant (P=0,07) (Tabel 1, og Fig. S1C i det supplerende bilag). Da alle kvinder med ukomplicerede enkelt- eller tvillingegraviditeter, som havde en trombocyttælling på fødselstidspunktet (8051 kvinder med enkeltgraviditeter og 93 med tvillingegraviditeter) blev evalueret, var den gennemsnitlige trombocyttælling hos kvinderne med tvillingegraviditeter (197.000 pr. kubikmillimeter; 95 % konfidensinterval , 182.000 til 212.000) signifikant lavere end hos kvinderne med enkeltgraviditeter (214.000 pr. kubikmillimeter; 95 % CI, 213.000 til 215.000) (P=0.03) på fødselstidspunktet.
Af de 4568 kvinder med ukomplicerede graviditeter, som vi evaluerede, havde 529 en efterfølgende ukompliceret singleton graviditet i vores analyseperiode og havde et registreret trombocyttal på fødselstidspunktet. I alt 57 (10,8 %) havde haft et blodpladetal på under 150.000 pr. kubikmillimeter på fødselstidspunktet i deres første graviditet. Af disse 57 kvinder havde 36 (63,2 %) et blodpladetal på under 150 000 pr. kubikmillimeter på fødselstidspunktet i deres efterfølgende graviditet. Af de 472 kvinder, der ikke havde et blodpladetal på under 150 000 pr. kubikmillimeter i deres første graviditet, havde kun 21 (4,4 %) et blodpladetal på under 150 000 pr. kubikmillimeter på fødselstidspunktet i deres efterfølgende graviditet. Derfor var risikoen for et blodpladetal under 150.000 pr. kubikmillimeter 14,2 (95% CI, 8,9 til 22,6) gange så høj blandt kvinder, der havde haft et antal under 150.000 pr. kubikmillimeter i en tidligere graviditet, som blandt kvinder, der ikke havde haft det.
Kvinder med graviditetsrelaterede komplikationer
Af alle 15.385 kvinder, der havde singleton-graviditeter, havde 4760 kvinder graviditetsrelaterede komplikationer. Af disse kvinder havde 2586 (54,3 %) tilstrækkelige data til vores analyser (figur 1 og tabel S4A i det supplerende bilag). Hos 764 kvinder (29,5 %) opstod der flere komplikationer (to til fire). Blodpladetallene hos de kvinder, der havde graviditetsrelaterede komplikationer, faldt betydeligt under hele graviditeten (P<0,001). Interaktionen mellem det gennemsnitlige antal blodplader hos kvinderne med ukomplicerede graviditeter og det gennemsnitlige antal blodplader hos kvinderne med graviditetsrelaterede komplikationer var signifikant (P=0,002), hvilket indikerede, at der var forskel på hastigheden af faldet i antallet af blodplader. Hastigheden af faldet i antallet af blodplader var ens i de to grupper indtil tredje trimester, hvor faldet skete med en større hastighed hos kvinderne med graviditetsrelaterede komplikationer end hos kvinderne med ukomplicerede graviditeter (figur 2B). Da vi evaluerede alle 10.296 værdier for antallet af blodplader målt under graviditeten og på fødselstidspunktet hos kvinder med graviditetsrelaterede komplikationer (Fig. S2B i det supplerende bilag), fandt vi, at blodpladetal på under 150.000 pr. kubikmillimeter forekom hos 307 kvinder (11,9 %) kvinder på fødselstidspunktet, en procentdel, der var signifikant større end hos kvinderne, der havde ukomplicerede graviditeter (P=0,01) (Tabel 2) (P=0,01). I alt 59 kvinder (2,3 %) havde blodpladetal under 100.000 pr. kubikmillimeter, og 31 kvinder havde blodpladetal under 80.000 pr. kubikmillimeter under graviditeten, på fødselstidspunktet eller begge dele, hvilket repræsenterede en højere forekomst af lavt blodpladetal end forekomsten blandt kvinder, der havde ukomplicerede graviditeter (P<0,001). I alt 7 af de 25 kvinder (28,0 %), der havde HELLP-syndrom, havde et blodpladetal på mindre end 80.000 pr. kubikmillimeter (median, 61.000; interval, 32.000 til 78.000). Blandt de kvinder, der havde en af de andre fem graviditetsrelaterede komplikationer, havde 0 til 3,6 % et blodpladetal på mindre end 80.000 pr. kubikmillimeter (tabel S4A i det supplerende tillæg).
Kvinder med allerede eksisterende lidelser forbundet med trombocytopeni
Af alle 15.385 kvinder, der havde singleton-graviditeter, havde 338 kvinder allerede eksisterende lidelser, der var forbundet med trombocytopeni. Af disse kvinder havde 197 (58,3 %) tilstrækkelige data til vores analyser (figur 1 og tabel S4B i det supplerende bilag). Det gennemsnitlige antal blodplader hos disse kvinder faldt signifikant under hele graviditeten (P<0,001) og var lavere i alle tre trimester og på fødselstidspunktet end det gennemsnitlige antal blodplader hos de kvinder, der havde ukomplicerede graviditeter (P<0,04 for alle sammenligninger). Interaktionen mellem det gennemsnitlige antal blodplader hos kvinderne med forudgående lidelser og det gennemsnitlige antal blodplader hos kvinderne med ukomplicerede graviditeter var ikke signifikant (P=0,07), hvilket indikerede, at hastigheden af faldet i antallet af blodplader ikke var signifikant forskellig (figur 2B). Da vi analyserede alle 970 værdier for blodpladetal målt under graviditeten, på leveringstidspunktet eller begge dele (Fig. S2C i det supplerende bilag), fandt vi, at blodpladetal på mindre end 150.000 pr. kubikmillimeter forekom hos 39 kvinder (19,8 %) på leveringstidspunktet (Tabel 2). 17 kvinder (8,6 %) havde blodpladetal på mindre end 80.000 pr. kubikmillimeter (median, 48.000; interval, 4000 til 77.000). Trombocyttal under 80.000 pr. kubikmillimeter forekom hos 13 af de 24 kvinder (54,2 %), som havde immuntrombocytopenisk purpura. Blandt kvinder, der havde en af de tre andre sygdomme, havde 1,4 til 6,0 % blodpladetal under 80.000 pr. kubikmillimeter (tabel S4B i det supplerende bilag).