Typisk behandling af akut myeloid leukæmi (undtagen APL)

Typisk behandling af akut myeloid leukæmi (undtagen APL)

Behandlingen af de fleste patienter med akut myeloid leukæmi (AML) er typisk opdelt i to kemoterapifaser (kemo):

• Remissionsinduktion (ofte blot kaldet induktion)
• Konsolidering (post-remissionsbehandling)

Den akutte promyelocytære leukæmi (APL) undertype af AML behandles forskelligt.

Behandlingen af AML skal normalt påbegyndes så hurtigt som muligt, efter at den er blevet diagnosticeret, fordi den kan udvikle sig meget hurtigt. Nogle gange er det nødvendigt at starte en anden type behandling, allerede inden kemoen har haft en chance for at virke.

Behandling af leukostase

Nogle mennesker med AML har et meget højt antal leukæmiceller i blodet, når de først bliver diagnosticeret, hvilket kan give problemer med den normale blodcirkulation. Dette kaldes leukostase. Kemo kan tage et par dage for at sænke antallet af leukæmiceller i blodet. I mellemtiden kan leukapherese (nogle gange bare kaldet pherese) anvendes før kemo.

I leukapherese sendes patientens blod gennem en særlig maskine, der fjerner hvide blodlegemer (herunder leukæmiceller) og returnerer resten af blodet til patienten. Der er behov for to intravenøse (IV) linjer – blodet fjernes gennem den ene IV, går gennem maskinen og returneres derefter til patienten gennem den anden IV. Nogle gange placeres et enkelt stort kateter i en vene i halsen eller under kravebenet til ferese i stedet for at bruge IV-ledninger i begge arme. Denne type kateter kaldes et centralt venekateter (CVC) eller central linje og har begge IV’er indbygget.

Denne behandling sænker blodtallet med det samme. Virkningen er kun kortvarig, men det kan hjælpe, indtil kemoen har en chance for at virke.

Induktion

Denne første fase af behandlingen har til formål hurtigt at komme af med så mange leukæmiceller som muligt. Hvor intens behandlingen er, kan afhænge af en persons alder og helbred. Lægerne giver ofte den mest intensive kemo til personer under 60 år, men nogle ældre patienter med et godt helbred kan have gavn af en lignende eller lidt mindre intensiv behandling.

Personer, der er meget ældre eller har et dårligt helbred, klarer sig måske ikke godt med intensiv kemo. Behandling af disse patienter diskuteres nedenfor.

Alderen, helbredet og andre faktorer skal helt klart tages i betragtning, når man overvejer behandlingsmuligheder. For eksempel er det mere sandsynligt, at personer, hvis leukæmiceller har visse gen- eller kromosomændringer, vil have større gavn af visse typer behandling.

I yngre patienter, f.eks. patienter under 60 år, indebærer induktion ofte behandling med 2 kemomedicin:

• Cytarabin (ara-C)
• Et anthracyklin-præparat som daunorubicin (daunomycin) eller idarubicin

Dette kaldes nogle gange en 7 + 3-kur, fordi den består i, at man får cytarabin kontinuerligt i 7 dage sammen med korte infusioner af et anthracyklin på hver af de første 3 dage.

I nogle situationer kan man også tilføje et tredje lægemiddel for at forsøge at forbedre chancerne for remission:

• For patienter, hvis leukæmiceller har en FLT3-genmutation, kan midostaurin (Rydapt), et målrettet behandlingsmiddel, gives sammen med kemo. Dette lægemiddel tages to gange dagligt som en pille.
• For patienter, hvis leukæmiceller har CD33-proteinet, kan det målrettede lægemiddel gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) måske tilføjes til kemo.
• Tilføjelse af kemomedicinen cladribine kan være en anden mulighed for nogle mennesker.

Patienter med dårlig hjertefunktion kan muligvis ikke behandles med anthracykliner, så de kan blive behandlet med et andet kemomedicin, f.eks. fludarabin (Fludara) eller etoposid.

I sjældne tilfælde, hvor leukæmien har spredt sig til hjernen eller rygmarven, kan kemo også gives i cerebrospinalvæsken (CSF). Der kan også anvendes strålebehandling.

Patienterne skal typisk opholde sig på hospitalet under induktionen (og muligvis i et stykke tid derefter). Induktion ødelægger de fleste af de normale knoglemarvsceller såvel som leukæmicellerne, så de fleste patienter udvikler faretruende lave blodtal og kan være meget syge. De fleste patienter har brug for antibiotika og blodprodukttransfusioner. Der kan også anvendes lægemidler til at øge antallet af hvide blodlegemer (såkaldte vækstfaktorer). Blodtallet har tendens til at forblive lavt i et par uger.

Omkring en uge efter kemoen er afsluttet, vil lægen foretage en knoglemarvsbiopsi. Den skal vise få knoglemarvsceller (hypocellulær knoglemarv) og kun en lille del blaster (der ikke udgør mere end 5 % af knoglemarven), for at leukæmien kan betragtes som værende i remission. De fleste mennesker med leukæmi går i remission efter den første runde kemo. Men hvis biopsien viser, at der stadig er leukæmiceller i knoglemarven, kan der gives en ny runde kemo, enten med de samme lægemidler eller med en anden behandling. Nogle gange anbefales en stamcelletransplantation på dette tidspunkt. Hvis det ikke fremgår klart af knoglemarvsbiopsien, om der stadig er leukæmi, kan der foretages endnu en knoglemarvsbiopsi igen om ca. en uge.

I løbet af de næste par uger vil normale knoglemarvsceller vende tilbage og begynde at danne nye blodceller. Lægen kan foretage andre knoglemarvsbiopsier i løbet af denne periode. Når blodcelletallene genoprettes, vil lægen igen kontrollere cellerne i en knoglemarvsprøve for at se, om leukæmien er i remission.

Remissionsinduktion ødelægger normalt ikke alle leukæmicellerne, og der er ofte et lille antal tilbage. Uden post-remissionsbehandling (konsolidering) er det sandsynligt, at leukæmien vender tilbage inden for flere måneder.

Konsolidering (post-remissionsbehandling)

Induktion anses for at være vellykket, hvis der opnås remission. Der gives derefter yderligere behandling (kaldet konsolidering) for at forsøge at ødelægge eventuelle tilbageværende leukæmiceller og hjælpe med at forhindre et tilbagefald.

Konsolidering til yngre patienter

For yngre patienter (typisk dem under 60 år) er de vigtigste muligheder for konsolideringsbehandling:

• Flere cyklusser kemo med højdosis cytarabin (ara-C) (undertiden kendt som HiDAC)
• Allogen (donor)stamcelletransplantation
• Autolog stamcelletransplantation

Den bedste løsning for hver enkelt person afhænger af risikoen for, at leukæmien kommer tilbage efter behandlingen, samt andre faktorer.

Til HiDAC gives cytarabin i meget høje doser, typisk over 5 dage. Dette gentages ca. hver 4. uge, normalt i i alt 3 eller 4 cyklusser. For personer, der har fået det målrettede lægemiddel midostaurin (Rydapt) under induktion, fortsættes dette typisk under konsolidering. Igen gives hver behandlingsrunde typisk på hospitalet på grund af risikoen for alvorlige bivirkninger.

For patienter, der fik kemo plus det målrettede lægemiddel gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) i forbindelse med deres induktionsbehandling, kan et lignende regime anvendes til konsolidering.

En anden fremgangsmåde efter induktionsbehandling er at give meget høje doser kemo efterfulgt af enten en allogen (fra en donor) eller autolog (patientens egen) stamcelletransplantation. Stamcelletransplantationer har vist sig at reducere risikoen for, at leukæmien kommer tilbage, mere end standard kemo, men der er også større sandsynlighed for alvorlige komplikationer, herunder en øget risiko for at dø af behandlingen.

Konsolidering til patienter, der er ældre eller har andre helbredsproblemer

Ældre patienter eller patienter med dårligt helbred kan muligvis ikke tåle intensiv konsolideringsbehandling. Ofte øger det at give dem mere intensiv behandling risikoen for alvorlige bivirkninger (herunder behandlingsrelateret død) uden at give meget større fordele. Disse patienter kan behandles med:

• Høj dosis cytarabin (normalt ikke helt så høj som hos yngre patienter)
• Standarddosis cytarabin, eventuelt sammen med idarubicin, daunorubicin eller mitoxantron (For personer, der fik det målrettede lægemiddel midostaurin (Rydapt) under induktion, fortsættes dette typisk også under konsolidering.)
• Non-myeloablativ stamcelletransplantation (mini-transplantation)

En anden mulighed for nogle personer, hvis AML går i remission efter induktion (eller endda efter konsolidering), kan være behandling med oral azacitidin (Onureg).

Faktorer, der påvirker valg af konsolideringsbehandling

Det er ikke altid klart, hvilken behandlingsmulighed der er den bedste til konsolidering. Hver har fordele og ulemper. Lægerne ser på flere faktorer, når de anbefaler, hvilken type behandling en patient bør få. Disse omfatter:

• Hvor mange kure (cyklusser) kemo det krævede for at opnå en remission. Hvis det tog mere end én, anbefaler nogle læger, at patienten får et mere intensivt program, som kan omfatte en stamcelletransplantation.
• Om der er en bror, søster eller en ubeslægtet donor til rådighed, som passer til patientens vævstype. Hvis der findes en tilstrækkelig tæt nok vævsmatch, kan en allogen (donor) stamcelletransplantation være en mulighed, især for yngre patienter.
• Muligheden for at indsamle leukæmifri knoglemarvsceller fra patienten. Hvis laboratorieprøver viser, at en patient er i remission, kan det være en mulighed at indsamle stamceller fra patientens knoglemarv eller blod med henblik på en autolog stamcelletransplantation. Stamceller, der indsamles fra patienten, vil blive renset (behandlet i laboratoriet for at forsøge at fjerne eller dræbe eventuelle tilbageværende leukæmiceller) for at mindske risikoen for tilbagefald.
• Tilstedeværelsen af en eller flere negative prognostiske faktorer, såsom visse gen- eller kromosomændringer, et meget højt oprindeligt antal hvide blodlegemer, AML, der udvikler sig fra en tidligere blodsygdom eller efter behandling for en tidligere kræftsygdom, eller spredning af AML til centralnervesystemet. Disse faktorer kan få lægerne til at anbefale en mere aggressiv behandling, f.eks. en stamcelletransplantation. På den anden side vil mange læger for personer med gode prognostiske faktorer, f.eks. gunstige gen- eller kromosomændringer, måske råde til at vente med en stamcelletransplantation, medmindre sygdommen vender tilbage.
• Patientens alder og generelle helbred. Ældre patienter eller patienter med andre helbredsproblemer vil måske ikke kunne tåle nogle af de alvorlige bivirkninger, der kan forekomme ved højdosis kemo eller stamcelletransplantation.
• Patientens ønsker. Der er mange spørgsmål vedrørende livskvalitet, som skal tages i betragtning. Et vigtigt spørgsmål er den større risiko for at dø som følge af højdosis kemo eller stamcelletransplantation. Dette og andre spørgsmål skal drøftes mellem patienten og lægen.

Stamcelletransplantationer er intensive behandlinger med reelle risici for alvorlige komplikationer, herunder død, og deres nøjagtige rolle i behandlingen af AML er ikke altid klar. Nogle læger mener, at hvis patienten er rask nok til at kunne tåle en allogen transplantation, og der er en kompatibel donor til rådighed, giver denne mulighed den bedste chance for overlevelse på lang sigt. Andre mener, at undersøgelser endnu ikke har vist dette endegyldigt, og at en transplantation i nogle tilfælde bør forbeholdes i tilfælde af, at leukæmien kommer tilbage efter standardbehandling. Andre mener, at stamcelletransplantation bør gives, hvis leukæmien sandsynligvis vil komme tilbage på grund af visse gen- eller kromosomændringer. Forskningen på dette område fortsætter med at undersøge, hvilke AML-patienter der får mest gavn af stamcelletransplantation, og hvilken type transplantation der er bedst i den enkelte situation.

Behandling af skrøbelige eller ældre voksne

Behandlingen af AML hos personer under 60 år er ret standard. Den omfatter cyklusser med intensiv kemo, nogle gange sammen med en stamcelletransplantation (som beskrevet ovenfor). Mange patienter over 60 år er raske nok til at blive behandlet på samme måde, selv om kemoen nogle gange kan være mindre intens.

Personer, der er meget ældre eller har et dårligt helbred, kan muligvis ikke tåle denne intense behandling. Faktisk kan intens kemo faktisk forkorte deres liv. Behandlingen af disse patienter er ofte ikke opdelt i induktions- og konsolideringsfaser, men den kan gives med jævne mellemrum, så længe det synes nyttigt.

Optioner for personer, der er ældre eller har et dårligt helbred, kan omfatte:

Lav-intensiv kemo med et lægemiddel som f.eks. lavdosis cytarabin (LDAC), azacitidin (Vidaza) eller decitabin (Dacogen)

Lav-intensiv kemo plus et målrettet lægemiddel som f.eks. venetoclax (Venclexta) eller glasdegib (Daurismo)

Et målrettet lægemiddel alene, som f.eks:

• Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg), hvis AML-cellerne har CD33-proteinet
• Ivosidenib (Tibsovo), hvis AML-cellerne har en IDH1-genmutation
• Enasidenib (Idhifa), hvis AML-cellerne har en IDH2-genmutation

Nogle mennesker kan beslutte sig mod kemo og andre lægemidler og i stedet vælge understøttende behandling. Denne fokuserer på at behandle eventuelle symptomer eller komplikationer, der opstår, og holde personen så behagelig som muligt.