Ultralydsstyret gastrocnemius-recession: en ny ultra-minimalt invasiv kirurgisk teknik

Ultralydsstyret gastrocnemius-recession: en ny ultra-minimalt invasiv kirurgisk teknik

Vi udførte en pilotundersøgelse med 22 kadavere for at sikre, at teknikken var effektiv og sikker. Der blev ikke observeret nogen neurovaskulære skader hos nogen af prøverne. I en anden fase udførte vi gastrocnemius-recession hos 23 patienter (25 tilfælde) med forskellige problemer. Gastrocnemius stramhed blev vurderet klinisk ved hjælp af Silfverskiöld-testen . Hos de fleste patienter blev procedurerne kombineret med andre ultralydsvejledte ultra-minimalt invasive teknikker, der alle blev udført under lokalbedøvelse plus sedation uden behov for iskæmi i underbenet eller sting.

I 10 patienter, herunder 1, der gennemgik samtidig bilateral recession (11 tilfælde), var indikationen for proceduren ikke-indsætningsmæssig akillessenervebetændelse. I denne gruppe blev der udført ultralydsvejledt akillessenotomi eller frigørelse af paratenonet med gastrocnemius-recession. Hos 3 patienter (4 tilfælde, herunder den patient, der gennemgik en samtidig bilateral recession) var indikationen equinusfod. Der blev samtidig udført ultralydsvejledt plantar fasciotomi. Hos 5 patienter var indikationen gastrocnemius-retraktion i forbindelse med plantar fasciitis. Selektiv plantar fasciotomi blev kombineret med gastrocnemius-recession. Hos 5 patienter var indikationen metatarsalgi og overbelastning af forfoden uden hammertå eller anden forfodssygdom.

Undersøgelsespopulationen bestod af 18 mænd og 5 kvinder. Gennemsnitsalderen var 42 år (13-61). Patienterne med equinusfod var 13, 14 og 15 år gamle. Aldersintervallet for patienter med akillesseneopati eller plantar fasciitis var 37-51 år. Disse omfattede løbere og triatleter. Aldersintervallet for patienter med metatarsalgi var 50-61 år.

Alle patienter havde tidligere modtaget flere behandlinger og havde mindst 6 måneders konservativ behandling før operationen, herunder ændring af den daglige aktivitet, natortose, strækprogrammer og fysioterapi. Deres symptomer forsvandt imidlertid ikke. Den gennemsnitlige varighed af symptomerne varierede fra 1 til 5 år.

Kirurgisk teknik

Instrumentsættet omfattede lange nåle (en 16-gauge, 1.7 mm diameter Abbocath; Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois, USA), en V-formet lige curette, en stump dissektor, en krogkniv (Aesculap 2,3 mm (HH060R) og et ultralydsudstyr (Alpinion ECube15) med en lineær transducer på 10-17 MHz og softwarepakken Needle Vision Plus™ (Fig. 1).

Vi udfører altid indgrebet med 2 kirurger. Således kan den første kirurg koncentrere sig om nøjagtig positionering af instrumenterne og foretage snittet ved hjælp af 2 hænder for at holde skalpellen fast. Den anden kirurg kan holde sonden og assistere med tekniske procedurer (f.eks. dorsalfleksion af anklen, når senen bliver afskåret) eller indsættelse af instrumenterne.

Ultralydsvejledt ultra-minimalt invasiv gastrocnemius-recession blev udført med patienten i liggende stilling. Der blev ikke anvendt tourniquet, og der var ikke behov for spinalbedøvelse. Der blev anvendt lokalbedøvelse plus sedation om nødvendigt. Den første fase omfattede placering af suralnerven og karrene, da dette varierer fra person til person. Nerven findes i den distale tredjedel af benet, nær anklen, sideløbende med akillessenen. Med sonden i tværplanet (kort akse) følger vi nerven proximalt fra den distale og laterale del af benet, ved anklen, til det proximale område, indtil vi lokaliserer indgangspunktet. Herefter markeres indgangspunktets placering. Nerverne kan identificeres med sonden i det tværgående plan ved hjælp af denne bevægelse fra distalt til proximalt, da de fremstår som cirkulære strukturer, der forbliver konstante på trods af sondens skiftende position (fig. 2). På den korte akse observeres de større nerver som et honeycomb-mønster, selv om nerven suralis er for lille til, at dette mønster kan observeres.

Nerven forløber normalt medialt for at krydse gastrocnemius-senen i den centrale tredjedel af benet.

Det valgte punkt for recessionen er placeret 2-3 cm distalt for det mediale hoved af gastrocnemius-musklen. Recessionen udføres via et enkelt 1-2 mm snit. Lejlighedsvis er det nødvendigt med 2 incisioner for at følge gastrocnemius’ form og fuldføre resektionen.

Vi foretrækker at placere portalen tæt på nerven suralis for at bevare kontrollen over nålens spids. På det valgte punkt injicerer vi anæstesi under fascien og skaber et arbejdsrum mellem nerven og den underliggende fascie og gastrocnemius-senen. Dette vigtige trin kan let udføres med ultralydsstyret injektion af anæstesi og stump dissektion. Hvis indgangspunktet er for langt væk fra nerven, er det vanskeligere at kontrollere spidsen og retningen, da nålen er fleksibel.

Vi indsætter 2 V-formede lige curetter (små og mellemstore) guidet af nålen for at forstørre indgangspunktet ved fascien. Ved at føre instrumenterne mod musklen er det muligt at krydse under nerven uden at beskadige den. Forsegling af indgangsstedet med betadine gel™ forhindrer luftbobler i at trænge ind og forvrænge ultralydsbilledet.

Vi fører derefter den stumpe dissektor frem, indtil vi når den mediale grænse af gastrocnemius-senen, hvor vi let kan indsætte en normal eller en indtrækkelig krogekniv under direkte ultralydskontrol og føre den så langt frem, som læggenes kurve tillader, uden at perforere den overfladiske fascia. Vi indsætter krogkniven efter bladets kurve for ikke at udvide snittet og bevæger os frem mod senens mediale kant i et vandret plan og med transduceren placeret i tværgående position. Ved senens mediale grænse drejer vi kniven 90° mod senen og begynder at skære senen over i en medial til lateral retning.

I denne fase strækker vi senen ved at bøje foden dorsalt for at fastholde benets stilling og dermed undgå at miste snitretningen. Hvis portalen er placeret ved senens laterale grænse, og vi kan nå dens mediale grænse, gentager vi dette trin en eller to gange, og operationen er afsluttet. Hvis portalen er mere medial, gentager vi de to foregående trin mod den mediale og laterale del af gastrocnemius-senen og afslutter recessionen. Hvis kalvens diameter og form gør det vanskeligt at udføre indgrebet i et enkelt trin, åbnes endnu en portal, og recessionen afsluttes efter de foregående trin (fig. 3).

Vi anvender den stumpe dissektor for at sikre, at der ikke er spændinger i senen.

Vi tester anklens bevægelsesområde umiddelbart efter operationen, først passivt. Da anæstesien er lokal, kan patienten derefter aktivt bøje foden dorsalt og plantært kort efter indgrebet. Der er ikke behov for sting. Vi anvender plastklæbestrimler og en elastisk bandage (fig. 4).

Rehabiliteringsprotokol

Aktiv dorsalfleksion og plantarfleksion af anklen opmuntres umiddelbart efter operationen. Patienterne har lov til at gå med albuekrykker med delvis vægtbæring på operationsdagen. Der kan anvendes en ortopædisk støvle hos patienter, der har gennemgået akillessenotomi.

Fuldt vægtbæring er tilladt efter 3 til 7 dage, afhængigt af smerte og ubehag. Støvlen kan fjernes efter 1-2 uger, selv om de fleste af vores patienter fjernede den på få dage; derfor anbefaler vi ikke længere den orthotiske støvle, men kun krykker. Patienterne kan gå over til en almindelig sko og begynde med fysioterapi og sport. Excentriske lægstrækningsøvelser kan påbegyndes, så snart de tolereres.

Evaluering af resultater

Smerter blev evalueret ved hjælp af en visuel analog skala (VAS) (fra 0 til 10 ) ved baseline, 1 uge, 1 måned, 3 måneder, 6 måneder og 1 år efter operationen hos alle undtagen 1 patient, hvis opfølgning var kortere. Smerter blev også evalueret ved hjælp af Ankel-Hindfod Score fra American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (smerte, 40 point; funktion, 50 point; justering, 10 point) ved baseline, 1 måned, 3 måneder, 6 måneder og 1 år efter operationen.

Der blev også analyseret andre variabler, såsom evnen til at understøtte selvstændig behagelig plantigrade vægtbæring efter operationen, lægstyrke eller dage på smertestillende medicin. Komplikationer blev registreret.

Vi vurderede statistiske forskelle mellem præoperative og postoperative funktionelle resultater (VAS og AOFAS Ankel-Hindfodsscore) ved hjælp af gentagne foranstaltninger ikke-parametrisk Friedman-test, for mere end to foranstaltninger, og Wilcoxon Signed-rank-test for at identificere, hvor de specifikke forskelle ligger ved hjælp af Bonferroni-korrektion.

Statistisk analyse blev udført ved hjælp af SPSS 11.0 for Windows, og statistisk signifikans blev fastsat til α < 0,05 ved hjælp af en 2-halet test.