Vaccination mod mæslinger og smitte: Spørgsmål og misforståelser
Mæslinger oplever en historisk genopblussen i USA, hovedsagelig som følge af faldende vaccinationsrater i visse regioner i landet. Mæslingeepidemier er ikke noget nyt: mæslingevirussen, også kendt som rubeola, har plaget menneskeheden i århundreder. Det nuværende udbrud adskiller sig imidlertid fra de udbrud, der regelmæssigt opstod i området før vaccinationen, fordi det finder sted i en højt vaccineret befolkning. Dette medfører potentiel forvirring for offentligheden og komplikationer for læger, epidemiologer og kliniske mikrobiologiske laboratorier, der arbejder med at identificere inficerede patienter og med at spore og kontrollere udbruddet. I et nyligt indlæg diskuterede vi laboratoriediagnosen af mæslinger i tiden efter eliminering; her vil vi undersøge nogle almindelige kilder til forvirring og misforståelser om det nuværende mæslingeudbrud i USA og lignende epidemier i befolkninger, hvor de fleste mennesker er blevet vaccineret.
Kan man få mæslinger, hvis man er blevet vaccineret?
Det er muligt at få mæslinger efter at være blevet vaccineret, men det er ekstremt sjældent.
Mæslingevaccinen (som i USA altid gives som en del af den kombinerede mæslinger-mumpe-rubella-vaccine (MMR-vaccine)) er meget effektiv, idet standardskemaet med 2 doser giver beskyttende immunitet til ca. 99 % af de personer, der får den. Rutinemæssig vaccination af børn med doser, der normalt gives i 12-måneders- og 4-årsalderen, resulterede i sidste ende i en vellykket udryddelse af mæslinger i USA i år 2000.
Eliminering er imidlertid ikke det samme som udryddelse: Eliminering defineres som nul forekomst af en sygdom i et afgrænset geografisk område, mens udryddelse henviser til nul forekomst af sygdommen på verdensplan (mæslinger har egenskaber, der gør den til en kandidat til udryddelse: der findes en effektiv vaccine, det kliniske syndrom, den forårsager, er let genkendeligt, og der findes ingen reservoirer uden for mennesker). På nuværende tidspunkt er mæslinger stadig meget udbredt i hele verden, med anslået 7 mio. tilfælde om året og over 100 000 dødsfald på verdensplan. Som følge heraf kan de ~1% af de mennesker, der ikke udvikler beskyttende immunitet efter at have modtaget 2 MMR-vacciner, få mæslinger, hvis de rejser til områder, hvor sygdommen fortsat er endemisk, eller har kontakt med en smittet person fra et område, hvor mæslinger er endemisk.
Hvorfor får nogle mennesker, der modtager mæslingevaccinen, mæslinger under udbrud?
Der er 2 typer vaccinsvigt, der kan gøre mennesker modtagelige for infektion efter vaccination, og begge er ekstremt sjældne hændelser:
- Primær vaccinsvigt. Ca. 1 ud af 100 vaccinerede personer udvikler ikke et beskyttende antistofrespons efter at have modtaget 2 mæslingevaccinationer; disse personer siges at have primær vaccinsvigt. Da mæslingevaccinationen blev indført i 1963, blev den givet som en enkelt dosis, men der blev først opnået eliminering, efter at der i 1989 blev tilføjet en anden dosis til skemaet for at reducere antallet af personer med primær vaccinefejl.
- Sekundært vaccinsvigt. Sekundært vaccinsvigt opstår, når antistofresponset på vaccinationen aftager over tid. Sekundær vaccinsvigt synes at være endnu sjældnere end primær vaccinsvigt, og hos de fleste mennesker synes mæslingevaccination at give livslang beskyttelse.
I en udryddelsessituation er det yderst usandsynligt, at personer med primær eller sekundær vaccinsvigt (samt andre personer, der er sårbare over for mæslinger, herunder børn, der er for unge til at blive vaccineret, og visse immunsvækkede personer) får mæslinger, simpelthen fordi de ikke udsættes for mæslinger. Tilstedeværelsen af flere mæslingesmittede personer øger imidlertid risikoen for, at en smittet person kommer i kontakt med en person med primær eller sekundær vaccinsvigt. Nu hvor vaccinationsraten falder, og USA risikerer at miste status som udryddelsesland, er der stadig større sandsynlighed for, at personer, der ikke er immune over for mæslinger, møder personer, der er smittet med mæslinger, og dermed selv bliver smittet.
Fordelingen af tilfælde i USA’s igangværende mæslingeudbrud (figur 1) er et godt eksempel på, hvordan mæslingeepidemier påvirker personer med forskellig vaccinationsstatus. Af de 704 tilfælde, der blev rapporteret mellem 1. januar og 29. april 2019, opstod størstedelen (71 %) hos uvaccinerede personer, mens 11 % af de smittede personer havde modtaget mindst én dosis MMR-vaccine; vaccinationsstatus for 18 % af tilfældene var ukendt (figur 2). Når man tænker på, at mindre end 10 % af børnene i USA generelt ikke er vaccineret mod mæslinger, giver det faktum, at mindst 71 % af tilfældene opstod hos uvaccinerede personer, en fornemmelse af, hvor meget mere sårbar denne befolkningsgruppe er over for infektion med mæslinger, som er en af de mest smitsomme infektioner, der kendes – op til 90 % af ikke-immune personer, der udsættes for en person med mæslinger, vil blive smittet!
Tallet af vaccinerede personer (eller voksne født før 1957, som næsten alle har erhvervet immunitet fra naturlig smitte i området før vaccinationen) er så meget større end antallet af ikke-vaccinerede personer, at der uundgåeligt vil være langt flere af dem, der udsættes for mæslinger. Derfor vil det, selv om kun en lille brøkdel af de vaccinerede personer bliver smittet, stadig udgøre et betydeligt antal tilfælde.
Kan man få mæslinger af mæslingevaccinen?
Medmindre man er betydeligt svækket immunforsvar (i så fald bør man generelt ikke modtage vaccinen), er svaret nej.
Mæslingevaccinen er en vaccine med levende svækket virus, hvilket betyder, at den indeholder levende, men betydeligt svækket (“svækket”) mæslingevirus. Replikation af det svækkede virus i immunceller er afgørende for at udvikle et effektivt immunforsvar. Det smukke ved vaccination med en levende vaccine er denne “leg med” den naturlige infektion, hvor en sikker, begrænset version af infektionen fremkalder et fuldt, robust og varigt immunrespons, som i det væsentlige svarer til det immunrespons, der fremkaldes ved naturlig infektion. Nogle børn får feber og mildt udslæt 5-12 dage efter mæslingevaccination; disse symptomer, som normalt kun varer 1-2 dage, menes at skyldes replikation af det svækkede virus, efterhånden som immunresponset udvikler sig. Selv om disse symptomer ligner en meget mild udgave af nogle af symptomerne på mæslinger, er det vigtigt at huske, at disse symptomer ikke er udtryk for et tilfælde af mæslinger. Her er et par væsentlige måder, hvorpå vaccine-associerede symptomer adskiller sig fra egentlige mæslinger:
| Mæslingeinfektion | Mæslingevaccine-associerede symptomer | |
| Symptomer | Høj feber, udslæt, hoste, næsebetændelse og konjunktivitis, der kan vare en uge eller mere | Mild og kortvarig feber og udslæt |
| Transmission | Udsædvanligt smitsom | Kan ikke spredes fra person til person |
| Komplikationer | Inkluderer lungebetændelse og øreinfektioner samt hjernebetændelse og en dødelig, uhelbredelig senfølger (subakut skleroserende panencephalopati, SSPE) | Ikke forbundet med disse typer komplikationer |
| Dødelighed | Dræbte i gennemsnit 400-500 mennesker i U.S.A.S. og 2.6 millioner på verdensplan hvert år i tiden før vaccinen, og er fortsat en vigtig dødsårsag i udviklingslandene | Ingen bekræftede dødsfald som følge af mæslingevaccination bortset fra sjældne tilfælde hos svært immunsvækkede personer (hos hvem vaccination ikke anbefales) |
Stærkt immunsvækkede personer kan få mæslinger ved vaccination; af denne grund anbefales vaccination mod mæslinger (og vaccination med andre levende vacciner) generelt ikke til personer med svækket immunforsvar. Dette er endnu en grund til, at det er så vigtigt at vaccinere alle, der kan modtage vaccinen uden risiko: mennesker, der ikke kan vaccineres, er afhængige af den flokimmunitet, der opnås ved en konstant høj vaccinationsrate i samfundet, for at opnå beskyttelse. En anden gruppe, der er afhængig af flokimmunitet, er børn, som er for unge til at blive vaccineret. I USA, gives den første dosis MMR-vaccine rutinemæssigt ved 12 måneders alderen, men en yderligere dosis kan gives allerede ved 6 måneders alderen, hvis en børnelæge finder det hensigtsmæssigt, typisk i forbindelse med et udbrud eller før en international rejse.
Hvad betyder det, når en vaccinestamme af mæslinger identificeres hos en patient?
Når der ikke cirkulerer mæslinger i samfundet, kan man generelt antage, at et nyligt vaccineret barn, der får feber og udslæt, enten har et vaccinerespons eller en af de mange almindelige og normalt selvbegrænsede virusinfektioner hos børn, der forårsager lignende symptomer, og som barnet tilfældigvis kan have fået omkring vaccinationstidspunktet. I begge tilfælde er det normalt ikke nødvendigt at finde ud af årsagen til symptomerne, da der ikke er behov for specifikke behandlinger eller indgreb. Men når mæslinger er til stede i samfundet, kan et udslæt efter mæslinger faktisk repræsentere en ægte mæslingeinfektion, der er erhvervet enten kort før eller lige efter vaccinationen (dvs. før den vaccineinducerede immunitet har haft tid til at udvikle sig). Dette kan virke som et usandsynligt tilfælde, men det kan ske i forbindelse med et udbrud i et samfund med lave vaccinationsrater, når forældre beslutter sig for at få deres tidligere uvaccinerede børn opdateret med mæslingevaccination efter at have set sygdommen ramme andre børn.
Det er yderst vigtigt ud fra et folkesundhedsmæssigt perspektiv at afgøre, om en feber og et udslæt skyldes vaccineassocierede symptomer eller vildtype-mæslinger. Mæslingertilfælde følges nøje af epidemiologer og andre embedsmænd inden for folkesundheden. Børn med mæslinger skal holdes isoleret fra andre, og personer, som de har været i kontakt med, kræver yderligere isolation og posteksponeringsprofylakse, hvis de ikke er immune over for mæslinger. Da mæslingevaccinen som nævnt ovenfor er en vaccine med levende virus, replikerer den svækkede vaccinestamme sig i en delmængde af immuncellerne efter vaccinationen, og derfor kan den påvises i nasopharyngeale prøver, ligesom vildmæslinger. Igen er det dog vigtigt at bemærke, at vaccinestammen af mæslinger ikke overføres fra person til person og ikke forårsager de komplikationer, der ofte opstår som følge af vild type mæslingerinfektion. Realtids-PCR-baserede teknikker, der hurtigt kan skelne vaccinestamme-mæslinger fra vildtype-mæslinger, kan være yderst nyttige til hurtigt at identificere inficerede børn i forbindelse med et udbrud uden unødvendig karantæne for ikke-inficerede børn. Denne type test er imidlertid ikke rutinemæssigt tilgængelig i referencelaboratorier, så læger, der har svært ved at skelne mellem vaccineassocierede symptomer og vild type mæslingerinfektion, bør kontakte deres lokale folkesundhedsafdeling for at få oplysninger om testmuligheder.
Vaccination er et utroligt effektivt redskab til forebyggelse af smitsomme sygdomme og smitterelaterede dødsfald, og det giver mange yderligere økonomiske og sociale fordele. Vaccinenes evne til at fremkalde meget specifikke, effektive og langvarige reaktioner fra immunsystemet uden fare for infektion er forbløffende, men forvirring og misforståelser i offentligheden om, hvordan vacciner virker, kan have store konsekvenser for vaccineoptagelsen og sygdomsbekæmpelse og -udryddelse. Immunresponset på levende vacciner som MMR er komplekst, men i bund og grund er det enkelt: Disse vacciner er sikre, de er effektive, og de har reddet – og redder fortsat – utallige liv.