Valg af antibiotika til børn med penicillinallergi

Issue: Tilføj emne til EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når der er nye artikler på

Angiv venligst din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når der er nye artikler på .

TILFØJT TIL EMAIL ALERTS

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold er offentliggjort.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

Det er ikke ualmindeligt, at plejere eller ældre pædiatriske patienter informerer deres pædiatriske sundhedsplejerske om en “allergi over for penicillin”. Den menige offentlighed bruger ofte ordet “allergi” løst med hensyn til medicin, men hvis en sundhedsplejerske hører “penicillinallergi”, vil det sandsynligvis vække et rødt flag. Hvis man på grund af allergi undgår brugen af penicillin, amoxicillin og andre beta-lactam-antibiotika, får det betydelige konsekvenser for valget af antibiotika og behandlingen af infektionssygdomme.

Amoxicillin kan være det mest nyttige orale antibiotikum, som pædiatriske sundhedsplejersker har til rådighed til behandling af almindelige infektionssygdomme. Det har god aktivitet over for Streptococcus pneumoniae og andre almindelige patogener i luftvejene (især når det kombineres med clavulanat, en beta-lactamasehæmmer). Den flydende formulering har en relativt god smag, en god sikkerhedsprofil og er billig. Disse egenskaber danner i vid udstrækning grundlaget for de anbefalinger, der ligger til grund for dets anvendelse i de nyligt offentliggjorte retningslinjer for infektionsmedicinsk sygdom hos børn (f.eks. akut otitis media, samfundserhvervet lungebetændelse). På samme måde er amoxicillin og penicillin fortsat nyttige antibiotika til andre almindelige infektionssygdomme som f.eks. bakteriel faryngitis. At betegne et barn som “penicillin/amoxicillin-allergiker” med den konsekvens, at andre beta-lactam-antibiotika (f.eks. cefalosporiner) også bør undgås, reducerer således i væsentlig grad valget af antibiotika til fremtidige infektioner. Antibiotika, der så vælges, vil sandsynligvis være mindre effektive, dyrere og måske mindre sikre.

Reaktionstyper

Som læserne af denne klumme er klar over, er det måske mest nyttige spørgsmål at stille en plejer eller patient om penicillinallergi den type reaktion, som patienten har oplevet. En historie om kvalme, opkastning, løs afføring eller diarré, da antibiotikaet blev taget, kan have været foruroligende for plejeren eller patienten, men disse virkninger er bestemt ikke tegn på en allergisk reaktion af type I (IgE-medieret) – den allergiske reaktion, der er mest bekymrende for sundhedsplejersker.

En gennemgang af litteraturen viser, at dette dilemma er blevet undersøgt af forskere (dvs. havde patienten, der angav en penicillinallergihistorie, virkelig en IgE-medieret reaktion?). Salkind evaluerede litteraturen fra 1966 til 2000 for undersøgelser, der anvendte penicillinhudtest til at vurdere rapporterede historier om penicillinallergi. Der blev evalueret fire undersøgelser (n=9 526). Disse forskere konkluderede, at kun 10-20 % af de patienter, der rapporterer en penicillinallergi, er virkelig allergiske, når de vurderes ved hjælp af hudtest. En grundig anamnese af en patients rapporterede allergi kan være med til at afgøre sandsynligheden for en ægte allergisk reaktion eller behovet for hudtestning for penicillin. Tegn og symptomer, der tyder på en ægte allergisk reaktion, omfatter urticarial udslæt, angioødem, bronkospasme og hypotension. Makulopapuløse udslæt alene er usandsynligt, at de ikke er tegn på IgE-medierede reaktioner.

Edward A. Bell

Mange klinikere husker måske, at de har lært, at der findes en 10% krydsreaktivitet af allergi mellem penicillin og cefalosporiner. Disse oplysninger var baseret på ældre undersøgelser fra 40 år siden eller mere, og de er nu anerkendt som upålidelige. I disse undersøgelser blev penicillinallergi defineret ved hjælp af patientrapporter. Det er også anerkendt, at ældre fremstillingsteknikker til fremstilling af cefalosporiner indeholdt spor af penicillin. Da penicillinerne og cefalosporinerne kemisk set ligner hinanden på grund af tilstedeværelsen af en beta-lactam-ring, har man troet, at denne kemiske lighed var årsag til krydsallergicitet. Nyere oplysninger viser imidlertid, at disse forbindelser nedbrydes forskelligt in vivo, hvorved der dannes forbindelser med forskellig antigenisk tilbøjelighed. Yderligere oplysninger viser, at det er mere sandsynligt, at molekylære sidekæder knyttet til beta-lactamringen er ansvarlige for den fælles antigeniske evne.

Cefalosporiner som et alternativ

Den seneste litteratur tyder nu på, at børn med penicillinallergi uden risiko kan få mange cefalosporiner. I en omfattende gennemgang af litteraturen i løbet af de sidste 60 år konkluderede Campagna, at krydsallergicitet mellem penicillin eller amoxicillin og cefalosporiner kan forekomme, når specifikke sidekæder er ens. Dette sker oftest mellem første generation af cefalosporiner og flere andengenerations cefalosporiner (tabel). Tredje- og fjerdegenerations cefalosporiner har uens sidekæder og har derfor en ubetydelig risiko for krydsallergicitet.

Flere af de undersøgelser, der blev vurderet i denne gennemgang, var kohorte- eller retrospektive evalueringer, og nogle data blev inkluderet fra undersøgelser, der anvendte cefalosporinudfordringer til patienter med dokumenterede penicillin- eller amoxicillinallergier. Positive reaktionsrater på op til 38 % opstod, når der blev anvendt cefalosporiner med lignende sidekæder som penicillin eller amoxicillin. Udfordringer med cefalosporiner med andre sidekæder end penicillin eller amoxicillin resulterede ikke i nogen reaktioner.

Den omfattende gennemgang af Pichichero deler lignende konklusioner: En øget risiko for krydsallergi er mulig mellem penicillin og amoxicillin/ampicillin og flere 1. generations cefalosporiner, når der findes en lignende sidekæder blandt disse antibiotika (tabel). Der forekommer ikke en øget risiko for krydsallergi, når disse sidekæder er forskellige, som det er tilfældet mellem penicillin/amoxicillin og nogle andengenerations- og tredje- og fjerdegenerationscefalosporiner. De specifikke cefalosporiner, der anbefales i nyligt offentliggjorte retningslinjer for pædiatrisk behandling (f.eks. AOM, samfundserhvervet lungebetændelse) – cefuroxim, cefdinir, cefpodoxim og ceftriaxon – har forskellige sidekæder og forventes derfor ikke at have en øget risiko for krydsallergi med penicillin eller amoxicillin.

Sandsynligvis ikke en ægte allergi

Sammenfattende viser den offentliggjorte litteratur, at sandsynligheden for, at en patient, der hævder at være allergisk over for penicillin eller amoxicillin – og som virkelig er allergisk – er 20 % eller mindre. En grundig anamnese kan hjælpe med at skelne mellem dem, der måske virkelig er allergiske. En anamnese med tegn og symptomer, der tyder på en IgE-medieret type I-reaktion (urticarielt, pruritisk udslæt, angioødem, bronkospasme, hypotension, anafylaksi) er mere sandsynligt, at der er tale om en ægte allergisk reaktion. Et makulopapulært udslæt alene, som ofte forekommer i den pædiatriske befolkning, er usandsynligt, at der er tale om en ægte allergi.

Når der gives en vag, men potentielt suggestiv anamnese, kan patienterne have gavn af en henvisning til en allergolog med henblik på en penicillinhudtest til bekræftelse. Mærkning af et barn med “penicillin- eller amoxicillinallergi”, når dette ikke reelt eksisterer, kan have betydelige negative konsekvenser for behandlingen af fremtidige infektionssygdomme. Et barn med en ægte allergi over for penicillin eller amoxicillin betyder ikke, at mange cefalosporiner med god aktivitet over for almindelige pædiatriske patogener ikke kan anvendes.

Campagna JD. J Emerg Med. 2012;42:612-620.

For yderligere oplysninger:

Edward A. Bell, PharmD, BCPS, er professor i kliniske videnskaber ved Drake University College of Pharmacy, Blank Children’s Hospital, i Des Moines, Iowa. Han er også medlem af redaktionen for Infectious Diseases in Children Editorial Board. Han kan kontaktes på: Han kan kontaktes på følgende adresse: Drake University College of Pharmacy, 2507 University Ave, Des Moines, IA 50311; e-mail: [email protected].

Oplysning: Bell rapporterer ingen relevante finansielle oplysninger.