Vokalknuder
af Sara Harris (Specialist Speech and Language Therapist and Team member, The Voice Clinic, London)
Hvad er vokalknuder?
Vokalknuder opstår som følge af traumer på stemmelæberne. Når stemmelæberne støder voldsomt sammen, kan der udvikle sig en hævelse omkring det sted, hvor sammenstødet fandt sted. En enkelt episode af traumaet genoprettes normalt i løbet af flere dage med stemmestop, men desværre gentages disse episoder ofte, så hævelsen bliver mere vedvarende og kræver behandling. Disse hævelser beskrives ofte som “bløde knuder”. Hvis bløde knuder ignoreres og får lov til at udvikle sig, kan den vedvarende skade begynde at producere fibrøst arvæv. Dette gør det berørte område stivere og derfor mindre i stand til at vibrere effektivt. Disse kaldes ofte “hårde knuder”, og de er vanskeligere at behandle, da de ikke forsvinder med stemmeterapi og kræver operation for at genoprette stemmen.
Vokalknuder kaldes ofte også “Singer’s knuder” eller “Singer’s knuder”. Laryngologer kan også bruge andre udtryk synonymt, så det er vigtigt at spørge, om diagnosen er stemmeknuder eller en anden tilstand, og at få afklaret forskellen mellem de to. Det er også vigtigt at spørge din laryngolog, om knuderne er bløde eller hårde.
Normale stemmelapper, der producerer stemmeføring
Stemmelapper med knuder – det er let at se, hvordan stemmeknuderne forhindrer stemmelapperne i at lukke helt, og hvordan de kan forstyrre stemmelappernes vibrationer.
Tegn og symptomer
I begyndelsen efter traumet kan stemmen blive “grumset” (minimalt hæs) og mindre lydhør over et vist tonehøjdeområde, idet den mister klarhed og lysstyrke. Stemmen er normalt langsom til at varme op og kan lyde dybere, indåndet og svag, især over det øvre tonehøjdeområde. Med tiden kan talestemmen blive mærkbart hæs og åndsforladt. Den kan også begynde at “skære sig ud” omkring visse toner og give karakteristiske “stemmebrud”. Disse er mest tydelige, når stemmen bruges stille.
Hemmeligheden ligger i strukturen
Nøglen til historien om stemmeknuder ligger i vores forståelse af stemmelæbernes lagdelte struktur.
En fleksibel slimhinde udgør stemmelæbernes ydre belægning (epithelet). Herunder findes flere lag bindevæv (Lamina Propria). Det yderste (overfladiske) lag er geléagtigt af natur og adskiller den ydre (epithel) belægning fra det stivere underliggende stemmeledbånd. Under ligamentet ligger musculus vocalis.
For at skabe forvirring omtales stemmelægen i litteraturen ofte som “cover” og “body”, hvor coveret anses for at omfatte epithelet og det overfladiske (geléagtige) lag af lamina propria, mens body omfatter ligamentet og den underliggende muskel. I denne tekst betegner jeg epithelet som stemmeloftens “ydre beklædning”, og det skal ikke forveksles med den ovenfor beskrevne idé om “beklædning”).
Epithelet er udsat for en betydelig opadrettet kraft, når luften suser mellem stemmelæberne under stemmeføring. Det geléagtige lag af Lamina Propria polstrer epithelet ved at lade det glide opad og udad som reaktion på lufttrykket. Denne opadgående og udadgående bevægelse af epitelet er synlig, når stemmelæberne undersøges under stroboskopisk lys, som bølger, der bryder hen over stemmelæbernes overside. Bevægelsen er kendt som “slimhindebølgen”. En klar stemmekvalitet afhænger af, om stemmelæberne kan generere normale slimhindebølger eller ej. Enhver tilstand, der “binder” epitheldækket til det underliggende ligament, vil forstyrre eller reducere slimhindebølgen. Stemmelæberne vil ikke længere vibrere effektivt over det berørte område, og stemmekvaliteten kan blive ændret. Heldigvis påvirker bløde knuder kun det overfladiske (ydre) lag af stemmfolden, og selv hårde knuder er kun meget sjældent forbundet med denne form for tethering.
Kirurgi nu og da
Tidligere var kirurgi som regel den foretrukne behandling. Stemmebehandling var ofte enten mislykkedes (fordi knuderne var blevet til fibrøse ar), blev givet postoperativt eller slet ikke givet. Kirurgi for at fjerne stemmeknuder havde ofte et dårligt resultat, hvilket gav stemmeknuder deres ry som værende en “karrieredræber”.
Indtil for nylig forstod man ikke helt vigtigheden af at bevare integriteten af det geléagtige lag af Lamina Propria. Kirurgerne troede, at det var tilstrækkeligt at fjerne hævelsen og bevare en lige stemmekant for at genoprette en klar stemmekvalitet. Hvis hævelsen var omfattende, kunne epithelbelægningen “strippes” af folden. Denne procedure beskadigede eller ødelagde det geléagtige lag, således at epithelbelægningen sad fast eller blev “bundet” til det underliggende ligament. Slimhindebølgen kunne ikke længere dannes, og stemmen blev permanent hæs. Ofte var stemmen værre, end den havde været før operationen. Hvis patienten var sanger eller professionel stemmebruger, var deres karriere forbi.
I dag forsøger man ved de kirurgiske teknikker så vidt muligt at sikre, at det geléagtige lag af Lamina Propria bevares. Mens stemmelæberne i starten kan være lidt stive efter operationen, vil stemmeterapi og god teknik ryste stivheden løs igen, og slimhindebølgen og den klare stemmekvalitet genoprettes.
Behandling i dag
I de fleste tilfælde behandles stemmeknuder med succes. Vokalknuder kan forsvinde med hvile alene i deres akutte fase, men hvis traumet opstår gentagne gange, vil behandling være nødvendig. Stemmeterapi er normalt behandling af første valg. Stemmeterapi omfatter stemmeøvelser, der har til formål at genoprette en effektiv stemmefunktion, således at knuderne forsvinder. Disse øvelser er specifikt målrettet til at behandle de problemer, der er identificeret for hver enkelt person under vurderingen. Hvis knuderne imidlertid er blevet hårde, eller hvis der er tidsmæssige begrænsninger som f.eks. specifikke forpligtelser eller træning, kan operation være den hurtigste og mest effektive løsning. Stemmeterapi er nødvendig efter operationen for at genoprette balancen i stemmeproduktionen og forhindre tilbagefald.
Hvornår er en knude ikke en knude?
Lejlighedsvis udvikler stemmelæberne “nodulær” hævelse som følge af andre tilstande, f.eks. stemmelæbecyster eller ar. Disse tilstande indebærer en fastbinding af det epitheliale stemmelægefoldsdække og forsvinder ikke helt med konservativ behandling som hvile og stemmeterapi. De vil kræve mere kompliceret kirurgi for at blive løst. De kræver en omhyggelig vurdering på en stemmeklinik for at skelne dem fra simple stemmeknuder.
Hjælp er lige ved hånden
Hvis du har symptomer, der tyder på, at du måske har stemmeknuder:
- Søg en lægeudtalelse fra en laryngolog med erfaring med stemmeproblemer. Den bedste løsning er at bede din praktiserende læge om en henvisning til en tværfaglig stemmeklinik – find en stemmeklinik i Storbritannien
- Hvis det er muligt, skal du hvile din stemme og undgå at tale mod støj, råbe eller hoste voldsomt
- Inhalér damp for at berolige irriterede og hævede stemmelapper
- Hold dig godt hydreret og undgå indånding af irriterende stoffer, som f.eks. røg
- Hvis du er sanger, så drøft passende opvarmningsøvelser med din sanglærer, og prøv ikke at synge højt og stille – du vil være dømt til at blive skuffet, indtil knuderne er forsvundet
- Hvis din laryngolog henviser dig til en talepædagog, så benyt dig af denne mulighed og arbejd hårdt på de øvelser, du får. Stemmeterapi er som fysioterapi eller Pilates for stemmen og kan meget vel være alt, hvad du behøver for at løse knuderne
- Hvis din laryngolog foreslår operation, skal du ikke gå i panik! Det kan meget vel være den hurtigste og mest effektive måde at løse problemet på. Bed din laryngolog om at forklare præcis, hvad de vil gøre ved en operation, og hvorfor de mener, at det er den bedste behandlingsmulighed. Tal åbent om eventuelle bekymringer, du har
- Du skal ikke slå dig selv oven i hovedet med det! Vokalknuder er ikke en forbrydelse eller endog nødvendigvis et resultat af “dårlig teknik”. De er en skade, ligesom en maratonløber kan få under træning eller et løb.
Og selv om stemmeknuder fortsat er et problem for professionelle stemmebrugere og kan forårsage nogle aflyste shows, forsinkelser i træningen, en masse hårdt arbejde og uundgåeligt en vis angst, er det meget usandsynligt, at de varsler en karrieres afslutning.
Denne information er beregnet til voksne med stemmeknuder og især til udøvende kunstnere. For oplysninger om børn med stemmeknuder se venligst “Børn får også stemmeknuder”.