De anatomie van de hand
Scheuringen van zenuwen en pezen (d.w.z. diepe snijwonden) van de hand zijn een relatief vaak voorkomend letsel. De juiste behandeling van deze letsels is belangrijk om op lange termijn het gevoel en de motorische functies van de gekwetste hand te behouden.
Er zijn 3 belangrijke zenuwen in de hand: de radiale zenuw, de nervus ulnaris, en de nervus medianus.
- De nervus radialis, gelegen ter hoogte van de handen, is een zuivere gevoelszenuw. Hij levert gevoel aan de rugzijde (dorsum) van de duim, wijsvinger en hand.
- De nervus medianus is een gemengde zenuw. Hij levert het gevoel aan de palmzijde van de duim, wijsvinger, pink en de helft van de ringvinger. Hij levert ook motorische kracht aan de thenar-spieren, of spieren van de duim.
- De nervus ulnaris is ook een gemengde zenuw. Hij levert gevoel aan de handpalm (dorsum) van de pink en de helft van de ringvinger. De nervus ulnaris levert ook motorische kracht aan de spieren van de pink (hypothenar spieren) en de kleine intrinsieke spieren in de hand.
De symptomen van letsel
De symptomen van een zenuwbeschadiging zijn zeer variabel, vooral in de hand.
- Er kan verlies van gevoel of gevoelloosheid zijn (die totaal of gedeeltelijk kan zijn).
- Er kan zenuwirritatie zijn met overgevoeligheid voor aanraking.
- Er kan tinteling zijn over de distributie van de zenuw.
- Er kan sprake zijn van een gedeeltelijke scheuring van de zenuw die aanvankelijk geneest, waardoor een pijnlijk zenuwlitteken (neuroma) ontstaat en een pijnlijke gevoelige plek ontstaat.
- Motorische of spierzwakte kan ook het gevolg zijn (geheel of gedeeltelijk).
- Er kan verslapping (atrofie) van de aangetaste spieren optreden. Chronische zwakte van bepaalde spieren kan leiden tot een onevenwicht van spierkrachten en tot een chronische misvorming van de vingers, zoals een misvorming van de klauwvinger (die het gevolg kan zijn van de intrinsieke zwakte bij een scheuring van de nervus ulnaris).
Noteer op dat na een zenuwscheuring het distale deel (uiteinde naar de vingers toe) begint te degenereren, als onderdeel van een proces dat Walleriaanse degeneratie wordt genoemd. In dat geval kunnen de zenuwuiteinden zich van elkaar terugtrekken, vooral in geval van een volledige scheuring. Uiteindelijk vormt zich littekenweefsel aan beide uiteinden.
Bij motorische zenuwen en de motorische eindplaat kan na verloop van tijd ook de aanhechting van de zenuw aan de spier degenereren.
Al deze factoren kunnen een volledige terugkeer van de zenuwfunctie na herstel tegenwerken.
De soorten letsel
De aard van een scheur is belangrijk voor ons om te begrijpen bij het maken van een behandelplan.
- Vuile, gekartelde, scheurende verwondingen (zoals een kettingzaagwond) beschadigen een veel groter deel van de zenuw dan een schone, scherpe scheur van glas of een scherp mes.
- Een scheur- of avulsieletsel – waarbij een segment van de zenuw wordt gescheurd – beschadigt een veel groter deel dan een eenvoudige scheur.
- De conditie van het weefsel rond de zenuw (zenuwbed) en eventuele vervuiling van het gebied zijn ook van invloed op de genezing van de zenuw.
- Ten slotte zijn de leeftijd en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt van belang. Verschillende studies hebben aangetoond dat de resultaten van zenuwherstel boven de leeftijd van 50 jaar niet te vergelijken zijn met zenuwherstel bij jongere volwassenen. Bovendien kunnen roken en nicotinegebruik de microcirculatie aantasten, wat de resultaten van zenuwherstel beïnvloedt. Ondervoeding en alcoholisme kunnen ook van invloed zijn op de resultaten.
De behandeling
Behandeling van zenuwbeschadigingen in de hand vereist een gedetailleerde, volledige beoordeling van de zenuwfunctie en de handfunctie.
- In gevallen van gedeeltelijk gevoelsverlies kunnen patiënten sensorische mapping met tweepuntsdiscriminatie (een instrument om de hoeveelheid gevoelsrestanten te bepalen) nodig hebben om te bepalen of er nog beschermende sensatie aanwezig is.
- Electrodiagnostisch onderzoek kan in chronische gevallen nodig zijn om precies vast te stellen welke spieren zijn aangedaan bij een partiële zenuwbeschadiging.
Deze onderzoeken (en andere indien nodig), evenals een zeer gedetailleerd handonderzoek, helpen om een compleet beeld te geven van de functionele uitval door de handzenuwbeschadiging.
Bij de behandeling van patiënten moeten we ook rekening houden met het niveau van hun oorspronkelijke letsel. Scheuringen van kleine zenuwen en scheuringen van gemengde zenuwen (met zowel sensorische als motorische zenuwtakken) zijn moeilijker te behandelen.
Onze beoordeling wordt uiteindelijk gekoppeld aan de beslissing hoeveel functieverlies goed verdragen kan worden om een plan te maken om de functie te herstellen.
- Voorbeeld, gevoelloosheid kan soms worden getolereerd aan de binnenzijde van verschillende vingers. Het kan meestal niet worden getolereerd aan de duim of de buitenkant van de wijsvinger en de pink vanwege het risico van brandwonden of letsel aan die vingers.
- Noodgevoeligheid wordt beter getolereerd dan gevoelloosheid en pijn en overgevoeligheid.
- Partiële zwakte, motorisch verlies of gebrek aan coördinatie worden bij sommige patiënten ook beter verdragen dan bij anderen (denk aan de behoeften van een pianist, chirurg, artiest, enz.).
Vroege behandeling
Vroege behandeling van rijtwonden zal bestaan uit:
- het opruimen van eventueel puin in de omgeving van de rijtwond.
- het herstellen van andere structuren die beschadigd zijn.
- het rechtstreeks herstellen van de zenuwen met microchirurgische technieken.
Erge behandeling kan onmiddellijk na een verwonding worden uitgevoerd of ongeveer 2 weken later. Soms zijn de wonden al schoongemaakt en is de huid al hersteld door de spoedeisende hulp voordat men bij ons komt. De resultaten in dergelijke gevallen zijn ongeveer gelijk.
In de operatie voor vroegtijdige behandeling wordt een operatiemicroscoop of loepvergroting gebruikt om de zenuwuiteinden zorgvuldig af te knippen en de zenuw te herstellen met meerdere hechtingen die kleiner zijn dan een menselijke haar. Als een groot segment van de zenuw is beschadigd en moet worden weggesneden of ontbreekt, kan een zenuwtransplantaat (deel van overeenkomende zenuw genomen uit een ander donorgebied) worden gebruikt om de kloof tussen de zenuwuiteinden te overbruggen.
Bij een nieuwere operatietechniek wordt een neurale buis (een buisje van collageen) gebruikt dat beide uiteinden van de zenuwreparatie omgeeft en de zenuw in staat stelt langs de buis te genezen, waardoor de kloof wordt overbrugd.
Met beide operatietechnieken kan de functie terugkeren als er een zenuwsegment ontbreekt of als er een beschadigde zenuw is. De resultaten van de nieuwere procedure zijn echter niet zo goed als een direct primair herstel van de zenuwuiteinden.
Verlengde behandeling
Voor een vertraagde reparatie van een zenuwscheur moeten de uiteinden van beide zenuwen in het littekenweefsel van een reeds genezen wond worden gevonden en vrijgemaakt; vervolgens moeten de uiteinden van de zenuw worden teruggesneden tot het levensvatbare deel zenuw.
- Maakelijk zijn in deze gevallen de zenuwuiteinden teruggetrokken, en kunnen niet opnieuw benaderd worden. In deze gevallen wordt vaak een zenuwtransplantaat of zenuwbuis gebruikt.
- In gevallen waarin een gedeeltelijke zenuwscheuring is genezen, met als gevolg een pijnlijk neuroom en een pijnlijk gevoel (dysethesie), is er nog een gedeeltelijke zenuwfunctie. Bij de operatie wordt besloten of de zenuw volledig wordt doorgesneden, het littekenweefsel wordt verwijderd en hersteld, of dat alleen een stukje ziek zenuwweefsel wordt verwijderd en hersteld (waarbij de meer normaal lijkende zenuw intact blijft).
- Ten slotte worden in chronische gevallen met chronische zwakte of misvorming (en waarbij herstel van de zenuw niet mogelijk wordt geacht) andere chirurgische ingrepen zoals een microvasculaire zenuwtransfer, peestransfers of gewrichtsfusies toegepast om haar handfunctie te herstellen.
Elk geval van zenuwbeschadiging en de behoeften van de patiënt zijn individueel en uniek, en vereisen een verschillende aanpak.
Nerve herstel operatie wordt gewoonlijk uitgevoerd onder algehele anesthesie om elke beweging van de patiënt te vermijden. De patiënt wordt na de operatie vaak in een beschermende spalk geplaatst om spanning op het zenuwherstel te voorkomen.
De eigenlijke plaats van het zenuwherstel heeft 4 tot 6 weken nodig om te genezen en scheuren te voorkomen. Mobilisatie oefeningen van de hand worden dan begonnen om beweging te herwinnen. Terugkeer naar het werk en normale activiteiten zijn gewoonlijk toegestaan nadat de plaats van het zenuwherstel genezen is en functie en kracht binnen aanvaardbare grenzen liggen.
Ongeveer 2 weken na het zenuwherstel begint de zenuw aan het langzame proces van regeneratie met een snelheid van ongeveer een centimeter per maand. Dit proces kan sneller verlopen bij jongere, gezonde patiënten. De regeneratie verloopt ook sneller bij primaire zenuwreparaties dan bij zenuwtransplantaties.
Het kan maanden duren voordat het gevoel is teruggekeerd. De terugkeer van de spierfunctie duurt vaak langer. Uiteindelijk is het belangrijk te onthouden dat ondanks onze beste inspanningen en geavanceerde microchirurgische techniek niet bij elke patiënt alle zenuwfuncties terugkeren.