Abdominalschmerzen im linken unteren Quadranten, Erbrechen
Der Fall
Ein 4 Jahre altes Mädchen kommt in die Notaufnahme mit einer 12-stündigen Anamnese sich verschlimmernder episodischer Abdominalschmerzen im linken unteren Quadranten (LLQ) und Erbrechen ohne Erbrechen. Es gab keine Anamnese von Fieber, Durchfall, Hämatochezie, Verstopfung oder Dysurie. Das Kind war zuvor gesund, nahm keine Medikamente ein und hatte keine Vorgeschichte von Operationen.
Bei der Erstvorstellung erschien das Mädchen leicht unwohl mit einer Temperatur von 98,6°F, einer Herzfrequenz von 102 Schlägen/Minute, einer Atemfrequenz von 18 Atemzügen/Minute und einer Pulsoximetrie von 98% bei Raumluft. Ihr Abdomen war weich und leicht gebläht, und sie hatte eine deutliche Empfindlichkeit bei der Palpation und eine freiwillige Abwehrhaltung im linken unteren Quadranten. Es wurden keine Massen oder Organomegalien festgestellt, und die Darmgeräusche waren normal. Der Rest der Untersuchung war unauffällig.
Labors und Bildgebung
Ein komplettes Blutbild, ein grundlegendes metabolisches Panel und eine saubere Urinanalyse waren alle innerhalb der normalen Grenzen, und fäkales okkultes Blut war negativ. Die Röntgenaufnahme des Abdomens zeigte eine Weichteilmasse in der unteren Mittellinie des Abdomens und des Beckens mit internen Verkalkungen, die wie Zähne aussahen (Abbildung 1). Darmgas war überall vorhanden, ohne offensichtliche Obstruktion. Eine Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens mit Kontrastmittel ergab anschließend eine 7,0 x 6,2 x 5,4 cm große, unilokuläre, komplexe zystische Masse in der linken Adnexe mit internen Verkalkungen (Abbildung 2).
Differenzialdiagnose
Da das Übliche bekannt ist, umfasste die Differenzialdiagnose in der Notaufnahme Verstopfung, Gastroenteritis, Viruserkrankung und Harnwegsinfektion. Da die Untersuchungsergebnisse des Patienten auf ein akutes Abdomen hindeuteten, wurde auch eine Darmobstruktion (einschließlich Volvulus und Invagination) in Betracht gezogen. Nach Durchsicht des Röntgenbildes der Patientin wurde die Differentialdiagnose auf ein Ovarialneoplasma und eine Torsion erweitert.
Tabelle 1 zeigt die Differentialdiagnose für akute LLQ-Schmerzen in der präpubertären Altersgruppe der Kinder. Es ist jedoch wichtig, daran zu denken, dass Bauchschmerzen bei Kleinkindern oft schlecht lokalisiert sind. Die Differentialdiagnose akuter Bauchschmerzen richtet sich nach anderen wichtigen Befunden bei der Überprüfung des Systems (ROS), einschließlich des Vorhandenseins oder Fehlens von Fieber und Veränderungen der Darm- oder Blasengewohnheiten. Bei fehlendem Durchfall sollte eine Gastroenteritis immer eine Ausschlussdiagnose sein.
Obwohl viele Fälle von akuten Bauchschmerzen gutartig sind, erfordern andere eine schnelle Diagnose und Behandlung, um die Morbidität zu minimieren.1 Zu den Anzeichen und Symptomen, die auf ein akutes chirurgisches Abdomen hindeuten, gehören galliges Erbrechen, fehlende Darmgeräusche, okkultes Blut im Stuhl, willkürliche Abwehrhaltung oder Steifheit und Druckempfindlichkeit (Tabelle 2).2
Behandlung
Das CT und die Röntgenaufnahme des Abdomens deuteten auf ein Ovarialteratom hin, und die Patientin wurde umgehend in die Kinderchirurgie aufgenommen. Sie unterzog sich einer offenen chirurgischen Entfernung der Masse, wobei ein Teil des linken Eierstocks geschont wurde. Die Biopsie bestätigte ein gutartiges reifes zystisches Teratom (MCT) mit einem größten Durchmesser von 7,5 cm. Zum Zeitpunkt der Operation wurde keine Ovarialtorsion festgestellt, aber es wurde vermutet, dass die vorliegenden Symptome der Patientin auf eine intermittierende Ovarialtorsion zurückzuführen waren. Das präoperative Alpha-Fetoprotein (AFP) und das Beta-Human-Chorion-Gonadotropin (β-hCG) waren negativ.
Diskussion
Ovarialneoplasien sind in der pädiatrischen Bevölkerung mit einer geschätzten Inzidenz von 2,2 Fällen pro 100.000 Mädchen pro Jahr selten.3 Diese Neoplasien umfassen eine Vielzahl gutartiger und bösartiger Tumore, wobei Keimzelltumore (GCTs) am häufigsten sind. Reife zystische Teratome (MCTs) oder Dermoidzysten sind die häufigste Form von GCTs und machen etwa 50 % der pädiatrischen Neoplasmen aus.4 Teratome sind Neoplasmen, die Gewebe aus allen drei Keimzellenschichten enthalten, und MCTs enthalten vorwiegend ektodermale Derivate wie Haare und Zähne. Diese MCTs sind gutartig, wobei in weniger als 2 % der Fälle eine bösartige Transformation auftritt.
Reife zystische Teratome können mit unspezifischen Symptomen wie Bauchschmerzen und Schwellungen auftreten oder zufällig bei bildgebenden Untersuchungen entdeckt werden. Bei etwa 30 % der MCTs bei Kindern treten akute Bauchschmerzen auf, die oft mit Übelkeit und Erbrechen einhergehen und auf eine Ovarialtorsion zurückzuführen sind.5 Bei endokrinologisch funktionierenden Tumoren, Anzeichen einer frühzeitigen Pubertät und tastbaren abdominalen oder pelvinen Massen ist es viel wahrscheinlicher, dass es sich um maligne Neoplasmen handelt.5 Verschiedene Tumormarker-Assays sind ebenfalls hilfreich bei der Erkennung bösartiger Eierstockneoplasmen, darunter AFP und β-hCG.
Dermoidzysten haben ein charakteristisches Erscheinungsbild auf Ultraschall und CT (eine einäugige zystische Masse, die Fett enthält, mit oder ohne Verkalkung), was eine recht genaue nichtinvasive Diagnose ermöglicht.4 Interessanterweise war das Röntgenbild der abdominalen Niere/Harnleiter/Blase (KUB) in diesem Fall ebenfalls sehr naheliegend für die Diagnose, da es Verkalkungen zeigte, die wie Zähne aussahen. Hätte die KUB keine Zähne gezeigt, wären andere häufige Ursachen für akute Bauchschmerzen sowie eine Darmobstruktion in der Differenzialdiagnose weiter oben angesiedelt gewesen.
Die Zystektomie der Eierstöcke wird empfohlen, um eine endgültige Diagnose zu stellen, das Eierstockgewebe zu erhalten und potenzielle Komplikationen wie eine Eierstocktorsion, eine Zystenruptur oder eine maligne Entartung zu vermeiden. Die Bestimmung von prä- und postoperativen Tumormarkern ist für die Beurteilung bösartiger Neubildungen unerlässlich, obwohl negative Tumormarker die Möglichkeit einer Bösartigkeit nicht ausschließen.4 Die langfristige Rezidivrate nach chirurgischer Exzision von MCTs liegt bei 4,2 %.6 Angesichts des langsamen Wachstums von MCTs, der geringen Rezidivrate und des seltenen Risikos einer Malignität steht die am besten geeignete postoperative Überwachungsmethode noch zur Debatte.7
Patientenergebnis
Die Patientin erholte sich nach der chirurgischen Exzision ihres MCTs unauffällig und konnte am zweiten postoperativen Tag nach Hause entlassen werden. Eine CT-Untersuchung des Brustkorbs und des Abdomens 2 Monate nach der Resektion ergab keinen Hinweis auf ein Rezidiv oder Metastasen. Die Patientin wurde 4 Monate postoperativ von der pädiatrischen Hämatologie/Onkologie untersucht und hatte erneut ein negatives AFP und β-hCG. Ein Follow-up-Screening mit abdominalem Ultraschall und Tumormarkern wurde für alle 3 Monate geplant.
Schlussfolgerung
Obwohl Ovarialneoplasmen in der pädiatrischen Bevölkerung selten sind, müssen sie bei der Differentialdiagnose von akuten Bauchschmerzen und Erbrechen in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn kein Fieber vorliegt.
1. Leung AK, Sigalet DL. Akute Unterleibsschmerzen bei Kindern. Am Fam Physician. 2003;67(11):2321-2326.
2. Reust CE, Williams A. Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician. 2016;93(10):830-836.
6. Harada M, Osuga Y, Fujimoto A, et al. Predictive factors for recurrence of ovarian mature cystic teratomas after surgical excision. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171(2):325-328.