Antibiotika-Auswahl für Kinder mit Penicillin-‚Allergie‘
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Es ist nicht ungewöhnlich, dass Betreuer oder ältere pädiatrische Patienten ihren pädiatrischen Gesundheitsdienstleister über eine „Penicillinallergie“ informieren. Laien verwenden das Wort „Allergie“ im Zusammenhang mit Medikamenten oft sehr locker, aber wenn ein Arzt von einer „Penicillin-Allergie“ spricht, wird er wahrscheinlich die Alarmglocken läuten lassen. Der Verzicht auf Penicillin, Amoxicillin und andere Beta-Lactam-Antibiotika aufgrund einer Allergie hat erhebliche Auswirkungen auf die Auswahl von Antibiotika und die Behandlung von Infektionskrankheiten.
Amoxicillin ist möglicherweise das nützlichste orale Antibiotikum, das pädiatrischen Gesundheitsdienstleistern zur Behandlung häufiger Infektionskrankheiten zur Verfügung steht. Es hat eine gute Wirksamkeit gegen Streptococcus pneumoniae und andere häufige Erreger von Atemwegserkrankungen (insbesondere in Kombination mit Clavulanat, einem Beta-Lactamase-Hemmer). Die flüssige Formulierung hat einen relativ guten Geschmack, ein gutes Sicherheitsprofil und ist kostengünstig. Diese Eigenschaften bilden zum großen Teil die Grundlage für die Empfehlungen zu ihrer Verwendung in den kürzlich veröffentlichten Leitlinien für pädiatrische Infektionskrankheiten (z. B. akute Mittelohrentzündung, ambulant erworbene Lungenentzündung). In ähnlicher Weise sind Amoxicillin und Penicillin nach wie vor nützliche Antibiotika für andere häufige Infektionskrankheiten, wie bakterielle Pharyngitis. Die Einstufung eines Kindes als „Penicillin-/Amoxicillin-Allergiker“ mit der Konsequenz, dass auch andere Beta-Lactam-Antibiotika (z. B. Cephalosporine) vermieden werden sollten, schränkt die Auswahl an Antibiotika für künftige Infektionen erheblich ein. Die dann gewählten Antibiotika sind wahrscheinlich weniger wirksam, teurer und vielleicht auch weniger sicher.
Reaktionsarten
Wie die Leser dieser Kolumne wissen, ist die vielleicht nützlichste Frage, die man einem Betreuer oder Patienten über eine Penicillinallergie stellen kann, die Art der Reaktion, die der Patient erlebt hat. Eine Anamnese von Übelkeit, Erbrechen, lockerem Stuhl oder Durchfall bei der Einnahme des Antibiotikums mag für die Pflegeperson oder den Patienten beunruhigend gewesen sein, aber diese Wirkungen sind sicherlich kein Hinweis auf eine allergische Reaktion vom Typ I (IgE-vermittelt) – die allergische Reaktion, die den Gesundheitsdienstleistern am meisten Sorgen bereitet.
Eine Durchsicht der Literatur zeigt, dass dieses Dilemma von Forschern untersucht wurde (d. h., hatte der Patient, der eine Penicillinallergie angab, wirklich eine IgE-vermittelte Reaktion). Salkind wertete die Literatur aus den Jahren 1966 bis 2000 nach Studien aus, in denen Penicillin-Hauttests zur Beurteilung der angegebenen Penicillinallergie verwendet wurden. Vier Studien wurden ausgewertet (n=9.526). Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass nur 10 % bis 20 % der Patienten, die über eine Penicillinallergie in der Anamnese berichten, tatsächlich allergisch sind, wenn man den Hauttest zugrunde legt. Eine gründliche Anamnese der von einem Patienten angegebenen Allergie kann helfen, die Wahrscheinlichkeit einer echten allergischen Reaktion oder die Notwendigkeit eines Penicillin-Hauttests zu bestimmen. Zu den Anzeichen und Symptomen, die auf eine echte allergische Reaktion hinweisen, gehören urtikarieller Hautausschlag, Angioödem, Bronchospasmus und Hypotonie. Es ist unwahrscheinlich, dass makulopapulöse Ausschläge allein auf IgE-vermittelte Reaktionen hinweisen.
Edward A. Bell
Viele Kliniker erinnern sich vielleicht daran, dass ihnen beigebracht wurde, dass eine 10%ige Kreuzreaktivität zwischen Penicillin und Cephalosporinen besteht. Diese Information basierte auf älteren Studien von vor 40 Jahren oder mehr und gilt heute als unzuverlässig. In diesen Studien wurde die Penicillinallergie anhand von Patientenberichten definiert. Es ist auch bekannt, dass ältere Herstellungsverfahren für Cephalosporine Spuren von Penicillin enthalten. Da Penicilline und Cephalosporine durch das Vorhandensein eines Beta-Lactamrings chemisch ähnlich sind, wurde angenommen, dass diese chemische Ähnlichkeit für die Kreuzallergenität verantwortlich ist. Neuere Erkenntnisse zeigen jedoch, dass diese Verbindungen in vivo unterschiedlich abgebaut werden und Verbindungen mit unterschiedlicher antigener Neigung bilden. Zusätzliche Informationen zeigen, dass molekulare Seitenketten, die an den Beta-Lactam-Ring gebunden sind, eher für die gemeinsame antigene Fähigkeit verantwortlich sind.
Cephalosporine als Alternative
Die neuere Literatur legt nun nahe, dass Kindern mit Penicillinallergie viele Cephalosporine sicher gegeben werden können. In einer umfassenden Überprüfung der Literatur der letzten 60 Jahre kam Campagna zu dem Schluss, dass Kreuzallergenität zwischen Penicillin oder Amoxicillin und Cephalosporinen auftreten kann, wenn bestimmte Seitenketten ähnlich sind. Dies ist vor allem zwischen den Cephalosporinen der ersten Generation und einigen Cephalosporinen der zweiten Generation der Fall (Tabelle). Cephalosporine der dritten und vierten Generation haben unähnliche Seitenketten und weisen daher ein vernachlässigbares Risiko einer Kreuzallergenität auf.
Viele der in dieser Übersichtsarbeit bewerteten Studien waren Kohorten- oder retrospektive Auswertungen, und einige Daten wurden aus Studien einbezogen, in denen Patienten mit dokumentierten Penicillin- oder Amoxicillin-Allergien auf Cephalosporine getestet wurden. Positive Reaktionsraten von bis zu 38 % traten auf, wenn Cephalosporine mit ähnlichen Seitenketten wie Penicillin oder Amoxicillin verwendet wurden. Auf Cephalosporine mit anderen Seitenketten als Penicillin oder Amoxicillin traten keine Reaktionen auf.
Ausführliche Untersuchungen von Pichichero kommen zu ähnlichen Schlussfolgerungen: Ein erhöhtes Risiko einer Kreuzallergie ist zwischen Penicillin und Amoxicillin/Ampicillin und mehreren Cephalosporinen der ersten Generation möglich, wenn diese Antibiotika ähnliche Seitenketten aufweisen (Tabelle). Eine Zunahme der Kreuzallergie, wenn sich diese Seitenketten unterscheiden, wie bei Penicillin/Amoxicillin und einigen Cephalosporinen der zweiten Generation sowie der dritten und vierten Generation, tritt nicht auf. Die spezifischen Cephalosporine, die in kürzlich veröffentlichten pädiatrischen Behandlungsrichtlinien empfohlen werden (z. B. AOM, in der Gemeinschaft erworbene Lungenentzündung) – Cefuroxim, Cefdinir, Cefpodoxim und Ceftriaxon – haben unterschiedliche Seitenketten und es ist daher nicht zu erwarten, dass sie ein erhöhtes Risiko einer Kreuzallergie mit Penicillin oder Amoxicillin aufweisen.
Wahrscheinlich keine echte Allergie
Zusammenfassend zeigt die veröffentlichte Literatur, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient, der angibt, allergisch auf Penicillin oder Amoxicillin zu sein – und tatsächlich allergisch ist – bei 20 % oder weniger liegt. Eine gründliche Anamnese kann dabei helfen, diejenigen zu unterscheiden, die wirklich allergisch sind. Eine Anamnese mit Anzeichen und Symptomen, die auf eine IgE-vermittelte Reaktion vom Typ I hindeuten (urtikarieller, juckender Ausschlag, Angioödem, Bronchospasmus, Hypotonie, Anaphylaxie), deutet eher auf eine echte allergische Reaktion hin. Ein makulopapulöser Hautausschlag allein, der in der pädiatrischen Bevölkerung häufig auftritt, ist wahrscheinlich kein Hinweis auf eine echte Allergie.
Wenn eine vage, aber potenziell suggestive Anamnese vorliegt, kann es für die Patienten von Vorteil sein, einen Allergologen zur Bestätigung eines Penicillin-Hauttests zu konsultieren. Ein Kind als „Penicillin- oder Amoxicillin-Allergiker“ zu bezeichnen, wenn dies nicht wirklich der Fall ist, kann erhebliche negative Auswirkungen auf die Behandlung künftiger Infektionskrankheiten haben. Ein Kind mit einer echten Allergie gegen Penicillin oder Amoxicillin bedeutet nicht, dass viele Cephalosporine mit guter Aktivität gegen häufige pädiatrische Krankheitserreger nicht verwendet werden können.
Campagna JD. J Emerg Med. 2012;42:612-620.
Für weitere Informationen:
Edward A. Bell, PharmD, BCPS, ist Professor für klinische Wissenschaften am Drake University College of Pharmacy, Blank Children’s Hospital, in Des Moines, Iowa. Er ist außerdem Mitglied des Redaktionsausschusses von Infectious Diseases in Children. Er ist zu erreichen unter: Drake University College of Pharmacy, 2507 University Ave, Des Moines, IA 50311; E-Mail: [email protected].
Bekanntgabe: Bell gibt keine relevanten finanziellen Informationen an.
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