Assessment Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Advanced Lipid Testing (Bewertung des Risikos von atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit fortgeschrittenen Lipid-Tests): State of the Science
Kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) sind mit 17,9 Millionen Todesfällen pro Jahr und 31 % der Todesfälle weltweit die häufigste Todesursache.1 Zusätzlich zu dem Tribut, den sie für das menschliche Leben fordern, steigen auch die Kosten für das Gesundheitswesen, die bis zum Jahr 2035 auf bis zu 1,1 Billionen US-Dollar geschätzt werden.1 Angesichts der erheblichen Belastung der öffentlichen Gesundheit durch die Krankheit und der Kosten für das Gesundheitswesen müssen wir unseren Schwerpunkt von der nachgelagerten Behandlung auf die vorgelagerte Prävention von CVD verlagern.
Leitlinien zur Prävention von CVD in der klinischen Praxis empfehlen die Bewertung des gesamten CVD-Risikos. Es wurden zahlreiche Instrumente zur Risikobewertung entwickelt und validiert, darunter das Systematic Coronary Risk Estimation (SCORE)-System und die Pooled Cohort Equations (PCE), die in Europa bzw. in den USA den Goldstandard darstellen.2,3 Diese Instrumente berücksichtigen neben anderen Faktoren auch Alter und Geschlecht, um das geschätzte CVD-Risiko im Zeitverlauf zu berechnen. Diese Risikobewertungsinstrumente weisen jedoch inhärente Grenzen auf, wobei mehrere Studien eine Über- oder Unterschätzung des Risikos in bestimmten Populationen belegen, was ihre Ungenauigkeit unterstreicht.48
Gesamtcholesterin, High-Density-Lipoprotein (HDL)-Cholesterin (HDL-C) und Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin (LDL-C) sind wichtige Parameter zur Bestimmung des CVD-Risikos, obwohl das Standard-Lipidprofil allein nicht zuverlässig das gesamte lipidbedingte atherosklerotische Risiko eines einzelnen Patienten erfasst. Mehrere andere Lipid- und Lipoprotein-Tests wurden mit dem Ziel entwickelt, lipidmodifizierende Therapien zu leiten, die Risikobewertung zu verbessern und das Auftreten oder Wiederauftreten von CVD zu verhindern.
Ein grundlegendes Verständnis der Terminologie und der grundlegenden Lipoprotein-Physiologie muss geschaffen werden, um diese Biomarker für das CVD-Risiko angemessen zu identifizieren und einzusetzen (Tabellen 1 und 2). Dieser Artikel befasst sich mit dem aktuellen Stand der Wissenschaft in Bezug auf fortschrittliche Lipidtests und deren Auswirkungen auf die klinische Versorgung.
Non-High-Density-Lipoprotein-Cholesterin
Non-HDL-C steht für das Cholesterin, das in allen Lipoproteinen außer HDL-C enthalten ist, und kann aus dem Standard-Lipid-Panel durch Subtraktion von HDL-C vom Gesamtcholesterin berechnet werden. Er repräsentiert den Cholesteringehalt in allen atherogenen Lipoproteinen und dient als besseres Surrogat für die gesamte atherogene Belastung als LDL-C allein, was ihn zu einem nützlichen Marker bei der Bewertung des CVD-Risikos macht.9
Da Non-HDL-C als Surrogat für das gesamte Spektrum atherogener Lipoproteine dient, kann die Schätzung des lipoproteinbezogenen atherosklerotischen Risikos genauer sein als die Verwendung von LDL-C allein.10 Darüber hinaus bietet Non-HDL-C bei der Risikobewertung mehrere zusätzliche Vorteile gegenüber LDL-C. So lässt sich Non-HDL-C beispielsweise leicht aus dem Standard-Lipidprofil berechnen und verursacht keine zusätzlichen Kosten. Es kann im nüchternen Zustand gemessen werden, wodurch es für den Patienten und den Gesundheitsdienstleister leichter zu erreichen ist, obwohl einige Leitlinien vorschlagen, dass auch nüchterne Lipidwerte akzeptabel sind.11 Non-HDL-C-Werte helfen, eine Untergruppe von Patienten zu identifizieren, die trotz kontrolliertem LDL-C ein Restrisiko für CVD haben, insbesondere bei Patienten mit metabolischem Syndrom und/oder Diabetes.12,13
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Verschiedene wichtige Organisationen geben formale Leitlinien zur klinischen Verwendung von Nicht-HDL-C heraus. Die Leitlinie 2019 der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie/Europäischen Atherosklerosegesellschaft (ESC/EAS) empfiehlt die Verwendung von Non-HDL-C als Teil der Routine-Lipidanalyse zur Risikobewertung bei Patienten mit Diabetes oder erhöhten Triglyceriden und bei Patienten mit sehr niedrigen LDL-C-Werten. Sie schlagen Non-HDL-C-Ziele von <2,2 mmol/l (<85 mg/dl), <2,6 mmol/l (<100 mg/dl) und <3,3 mmol/l (130 mg/dl) für Personen mit sehr hohem, hohem bzw. mäßigem Risiko vor.11 Diese Ziele werden auch in einer Konsenserklärung der EAS und der European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EAS/EFLM) als sekundäre Behandlungsziele genannt.14 Die National Lipid Association (NLA) stellt fest, dass Non-HDL-C bei der Vorhersage von CVD besser abschneidet als LDL-C, und plädiert daher dafür, diesen Wert bei der Angabe von Standard-Lipid-Laborwerten in der Patientenakte zu berücksichtigen.15 Auch in der Cholesterin-Leitlinie 2018 des American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) wird Non-HDL-C in mehreren Punkten erwähnt. Laut der ACC/AHA-Leitlinie kann Non-HDL-C zur Definition einer primären Hypercholesterinämie (Non-HDL-C 4,9-5,7 mmol/l; 190-219 mg/dl) als risikoerhöhender Faktor verwendet werden und kann die Entscheidung über die Einleitung eines Proprotein-Convertase-Subtilisin/Kexin-Typ-9 (PCSK9)-Inhibitors (Non-HDL-C ≥2,6 mmol/l) (≥100 mg/dl) bei Patienten mit etablierter atherosklerotischer CVD erleichtern.16
Apolipoprotein B
Apolipoprotein B (ApoB) ist ein großes Oberflächenprotein, das auf atherogenen Lipoproteinen vorhanden ist und als makromolekulares Gerüst für die strukturelle Integrität sorgt. Außerdem dient es als Ligand für den LDL-Rezeptor, der seine Ausscheidung aus dem Plasma erleichtert. Es gibt zwei Haupt-Isoformen von apoB: apoB48, das auf intestinal abgeleiteten Lipoproteinen (Chylomikronen und deren Resten) zu finden ist, und apoB100, das auf hepatisch abgeleiteten Lipoproteinen zu finden ist – very LDL, intermediate-density Lipoprotein, LDL und Lipoprotein (a) (Lp). Jedes dieser atherogenen Partikel enthält eine einzige Kopie von apoB. Daher ist ApoB ein besserer Näherungswert für die Gesamtkonzentration atherogener Lipoproteinpartikel als die Lipidfraktionen, die im Standard-Lipid-Panel gemessen werden.
Um es klar zu sagen: Sowohl ApoB als auch Non-HDL-C sind zwar nützliche Biomarker für die Risikobewertung, aber sie quantifizieren unterschiedliche Parameter. ApoB steht für die Konzentration atherogener Partikel im Plasma, während Non-HDL-C die Konzentration von Cholesterin darstellt, das von atherogenen Lipoproteinen im Plasma transportiert wird. Nicht-HDL-C und apoB sind jedoch stark korreliert und schneiden beide bei der Bewertung des Risikos einer atherosklerotischen CVD besser ab als LDL-C.17-19 Während einige Studien festgestellt haben, dass apoB ein besserer Biomarker für das atherosklerotische CVD-Risiko ist als LDL-C oder nicht-HDL-C, berichten andere über eine ähnliche Risikovorhersage im Vergleich zu nicht-HDL-C.20,21 Die Messung von apoB kann entweder direkt oder indirekt durch ein vertikales Autoprofil, Kernspinresonanz (NMR) oder einen Immunoassay erfolgen.22 Während alle drei Methoden nach internationalen Standards als vergleichbar gelten, gibt es bei der ApoB-Messung erhebliche Unterschiede zwischen diesen Tests, wobei die ApoB-Werte bei der Messung mit dem Immunoassay am höchsten, mit der NMR am niedrigsten und mit dem vertikalen Autoprofil am geringsten sind.22-24
In der ESC/EAS-Leitlinie 2019 heißt es, dass die Messung von ApoB als Teil der routinemäßigen Bewertung des CVD-Risikos bei Patienten mit Diabetes oder erhöhten Triglyceriden und bei Patienten mit sehr niedrigen LDL-C-Werten durchgeführt werden sollte. ApoB ist der bevorzugte Biomarker zur Steuerung des kardiovaskulären Risikomanagements mit Zielwerten von <1,2 µmol/l (<65 mg/dl), <1,6 µmol/l (<80 mg/dl) und <1,9 µmol/l (<100 mg/dl) bei Personen, die als sehr hohes, hohes bzw. mittleres Risiko gelten.11 In der EAS/EFLM-Konsenserklärung wird erwähnt, dass die Messung von apoB bei Personen mit einem moderaten geschätzten Risiko und zusätzlichen metabolischen Risikofaktoren nützlich sein kann.14 Die NLA befürwortet die Messung von apoB, um die Risikobewertung zu unterstützen und die Wirksamkeit einer lipidsenkenden Therapie bei Personen mit intermediärem Risiko, bei Personen mit einer ausgeprägten Familienanamnese für vorzeitige kardiovaskuläre Erkrankungen oder bei Personen mit wiederkehrenden atherosklerotischen Ereignissen zu beurteilen.25 Die NLA stellt auch fest, dass die apoB-Messung Aufschluss über die Notwendigkeit einer Intensivierung der lipidsenkenden Therapie geben kann, insbesondere wenn die apoB-Werte trotz Erreichen der LDL-C-Ziele hoch bleiben. In der ACC/AHA-Cholesterinleitlinie 2018 wird erwähnt, dass ApoB-Werte nützlich sein können, um festzustellen, ob eine Hypertriglyceridämie mit einem erhöhten atherosklerotischen Risiko verbunden ist. Es gibt zahlreiche Belege dafür, dass das CVD-Risiko bei Menschen mit Hypertriglyceridämie und hohem ApoB-Wert höher ist als bei Menschen mit Hypertriglyceridämie und normalem ApoB-Wert.2628 Wenn die Triglyceride 200 mg/dl überschreiten, kann ApoB daher als risikoerhöhender Faktor angesehen werden, wenn sein Spiegel 2,5 µmol/l (130 mg/dl) übersteigt.16
Low-density-Lipoprotein-Partikelzahl
Die LDL-Partikelzahl (LDL-P) stellt eine Alternative zum LDL-C als Marker des CVD-Risikos dar. Während LDL-P die Konzentration von LDL-Partikeln in Nanomol pro Liter Plasmavolumen angibt, steht LDL-C für die Cholesterinmasse in Milligramm, die in LDL-Partikeln in einem Deziliter Plasma enthalten ist. Obwohl sie miteinander verwandt sind, unterscheidet sich die von den LDL-Partikeln transportierte Cholesterinmenge von Mensch zu Mensch, wobei in zahlreichen Studien eine erhebliche Variabilität beobachtet wurde.29,30 Die Heterogenität der Cholesterinfracht unter den LDL-Partikeln führt zu häufigen Diskordanzen zwischen den Konzentrationen von LDL-C und LDL-P. Diese Beobachtung ist besonders deutlich bei Patienten mit niedrigem HDL-C, Hypertriglyceridämie, metabolischem Syndrom und Diabetes.31-34 In einer Studie von Cromwell et al. wurde untersucht, welche von mehreren Messungen des LDL-bezogenen Risikos am stärksten mit dem Auftreten von CVD zusammenhängt, und es wurde festgestellt, dass LDL-P ein empfindlicherer Indikator für ein niedriges CVD-Risiko ist als LDL-C und Nicht-HDL-C.35 In einer anderen Studie, die Daten aus der Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis verwendete, wurde festgestellt, dass LDL-P im Vergleich zu Nicht-HDL-C stärker mit dem Auftreten subklinischer Atherosklerose assoziiert war.36
Ungefähr 90 % des apoB wird im Nüchternzustand auf LDL übertragen.37 Daher wurden Vergleiche zwischen LDL-P und apoB angestellt, um festzustellen, ob zwischen diesen beiden eng miteinander korrelierten Parametern eine Diskordanz besteht. In einer Meta-Analyse von 25 klinischen Studien wurde die Leistung von LDL-P und apoB bei der Vorhersage von CVD-Ereignissen verglichen.38 Die American Association for Clinical Chemistry Lipoproteins and Vascular Diseases Division Working Group on Best Practices stellte einen starken Zusammenhang zwischen der apoB- und der LDL-P-Konzentration mit CVD-Ereignissen fest und kam zu dem Schluss, dass beide Marker in ihrem Zusammenhang mit den Ergebnissen weitgehend vergleichbar sind. Ein Kommentar von Master et al. bestätigte diese Ergebnisse und stellte fest, dass entweder die LDL-P-Konzentration oder apoB bessere Prädiktoren für das CVD-Risiko sein können als die klassische Messung von LDL-C. Daher können beide Marker in die klinische Praxis einbezogen werden, wenn es darum geht, Entscheidungen über die Einleitung oder Intensivierung einer lipidsenkenden Therapie zu treffen.39
In der ESC/EAS-Leitlinie 2019 und der ACC/AHA-Leitlinie 2018 wird die LDL-P-Messung bei der Bewertung des CVD-Risikos nicht erwähnt. Die NLA erklärt, dass Kliniker die Messung von LDL-P als Alternative zu apoB in Betracht ziehen können.40
Lipoprotein(a)
Lp(a) besteht aus einem Molekül von Apolipoprotein(a) – Apo(a) – einem nicht-funktionellen Plasminogen-Nachahmer, der kovalent an ApoB auf einem LDL-ähnlichen Partikel gebunden ist (Abbildung 1).41 Signifikante Heterogenität zwischen den Apo(a)-Isoformen führt zu Heterogenität in Lp(a)-Partikeln. Die Plasmakonzentration von Lp(a) ist zu >90 % genetisch bedingt und wird autosomal kodominant vererbt, wobei die Erwachsenenwerte im Alter von etwa 5 Jahren erreicht werden.42 Außerdem bleiben die Lp(a)-Werte unabhängig vom Lebensstil lebenslang stabil. Interessanterweise besteht ein enger Zusammenhang zwischen Lp(a) und kalzifizierter Aortenklappenstenose (CAVS), obwohl der Mechanismus nach wie vor unklar ist.43,44
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Es gibt hochwertige Belege für den Zusammenhang zwischen Lp(a) und wichtigen kardiovaskulären Ereignissen. Mehrere Beobachtungsstudien, groß angelegte Metaanalysen, Mendelsche Randomisierungsanalysen und genomweite Assoziationsstudien deuten auf einen wahrscheinlichen kausalen Zusammenhang zwischen zirkulierendem Lp(a) und Herzinfarkt, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, ischämischem Schlaganfall, Herzinsuffizienz, CAVS, kardiovaskulärer Mortalität und Gesamtmortalität hin.4548
Außerdem hat Lp(a) einen zusätzlichen Vorhersagewert, der unabhängig von LDL-C, Nicht-HDL-C und anderen CVD-Risikofaktoren zu anderen traditionellen Risikofaktoren für CVD additiv ist.41,46,47 Leider sind die Methoden zur Messung von Lp(a) nicht standardisiert. Die Assays geben die Ergebnisse entweder in Masse (mg/dl) oder Konzentration (nmol/l) an, und eine direkte Umrechnung zwischen den beiden Einheiten ist aufgrund der Variabilität zwischen den verschiedenen apo(a)-Isoformen nicht möglich. Daher sind isoformunabhängige Assays erforderlich, um eine fehlerhafte Schätzung der Lp(a)-Spiegel zu vermeiden. Das Fehlen evidenzbasierter Lp(a)-Werte für verschiedene Risikogruppen, ethnische Gruppen und Komorbiditäten schränkt die Anwendung in großem Maßstab ebenfalls ein.
Die ESC/EAS-Leitlinie 2019 empfiehlt die Messung von Lp(a) mindestens einmal im Leben eines jeden Menschen, um Personen mit hohen Werten zu identifizieren, die ein sehr hohes Lebenszeitrisiko für CVD bedeuten. Menschen mit sehr hohen Lp(a)-Werten können ein lebenslanges Risiko für atherosklerotische CVD haben, das dem Lebenszeitrisiko von Menschen mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie entspricht, was die Notwendigkeit einer frühzeitigen Erkennung und eines aggressiven Managements unterstreicht.11,49 Die Autoren dieser Leitlinie empfehlen auch eine Lp(a)-Messung bei Menschen mit einem mäßigen bis hohen 10-Jahres-Risiko für atherosklerotische CVD. In ähnlicher Weise erwähnt die EAS/EFLM-Konsenserklärung, dass Lp(a) gemessen werden kann, um das CVD-Risiko zu präzisieren und/oder eine Dyslipidämie zu charakterisieren, wenn diese unklar ist.14 Die NLA stellt fest, dass es sinnvoll ist, Lp(a) zu messen, um das atherosklerotische CVD-Risiko bei Patienten mit einer ausgeprägten Familienanamnese für vorzeitige CVD oder wiederkehrende kardiovaskuläre Ereignisse zu beurteilen. Sie geben jedoch eine schwächere Empfehlung für seine Verwendung zur Unterstützung der klinischen Entscheidungsfindung ab und erklären, dass es „bei ausgewählten Patienten in Betracht gezogen werden kann“.25 Die AHA/ACC-Cholesterin-Leitlinie 2018 betrachtet ein Lp(a) ≥125 nmol/l (≥50 mg/dl) als risikoerhöhenden Faktor, und seine Messung kann bei Patienten mit einer ausgeprägten Familienanamnese für vorzeitige CVD oder einer persönlichen CVD-Anamnese, die nicht durch andere traditionelle Risikofaktoren erklärt werden kann, in Betracht gezogen werden.16 Darüber hinaus sollte eine Lp(a)-Messung bei Menschen mit familiärer Hypercholesterinämie in Betracht gezogen werden, da es Hinweise darauf gibt, dass diese Erkrankung und Lp(a) bei der Vorhersage von früh einsetzender CVD und deren Schweregrad synergistisch wirken.50
Es gibt mehrere Klassen von Therapeutika, die nachweislich in der Lage sind, Lp(a) zu senken, darunter PCSK9-Inhibitoren, Niacin, Mipomersen, Lomitapid, Cholesterin-Ester-Transferprotein-Inhibitoren und Östrogene, wobei die klinischen Auswirkungen jedoch unklar bleiben.41,51-53 Ein neuartiges Antisense-Oligonukleotid, das die Translation der APOA1-mRNA (APOA1-mRNA wird durch Translation in das Apolipoprotein A-I-Protein umgewandelt) und das Plasma-Lp(a) wirksam um etwa 80 % reduziert, befindet sich derzeit in der Entwicklung. Die Lipoprotein-Apherese ist eine wirksame Methode zur Senkung des Lp(a)-Plasmas und bleibt eine Option für Patienten mit fortschreitender CVD trotz optimaler Kontrolle aller anderen Risikofaktoren. Apherese-Sitzungen werden in der Regel einmal alle 2 Wochen durchgeführt und dauern 1,5 bis 4 Stunden. Im Allgemeinen sinken die Lp(a)-Spiegel bei jeder Apherese-Sitzung akut um 60-75 %, abhängig von der Lp(a)-Basiskonzentration und dem Apherese-Intervall.5456
Apolipoprotein A-I
ApoA-I ist der wichtigste Proteinbestandteil von HDL und spielt eine zentrale Rolle beim reversen Cholesterintransport, indem es das HDL-Partikel stabilisiert, mit dem ATP-bindenden Kassettentransporter I interagiert, die Lecithin-Cholesterin-Acyl-Transferase aktiviert und als Ligand für den hepatischen Scavenger-Rezeptor fungiert.5759 Der ApoA-I-Spiegel korreliert stark mit dem HDL-C-Spiegel, und es gibt Hinweise darauf, dass die ApoA-I-Genexpression über Veränderungen der Clearance-Rate für die Bestimmung der HDL-Konzentration im Plasma verantwortlich ist.60,61 Die Stöchiometrie von ApoA-I unterscheidet sich jedoch insofern von ApoB, als mehr als ein ApoA-I-Molekül auf einem einzelnen HDL-Partikel vorhanden sein kann. Daher kann apoA-I nicht als zuverlässiger Ersatz für die HDL-Partikelkonzentration dienen, während apoB ein ausgezeichnetes Surrogat für die atherogene Partikelkonzentration ist.
Die Bogalusa Heart Study spielte eine entscheidende Rolle bei der Herstellung des Zusammenhangs zwischen apoA-I und CVD, indem sie zeigte, dass Kinder von Eltern mit einer CVD-Vorgeschichte niedrige apoA-I-Werte aufwiesen.62 Andere Studien untermauerten diesen Zusammenhang, indem sie nachwiesen, dass die Ausgangswerte von HDL-C und apoA-I unabhängig von anderen koronaren Risikofaktoren (einschließlich Lipiden) einen Herzinfarkt vorhersagen können und mit einem erhöhten Risiko für die Gesamt- und kardiovaskuläre Mortalität verbunden sind.63,64 Wenn jedoch ApoA-I unabhängig von HDL-C berücksichtigt wird, scheint dieser Biomarker seine Vorhersagekraft für CVD-Ereignisse zu verlieren.65,66 Einige Experten sind der Ansicht, dass das Verhältnis von ApoB/apoA-I (oder atherogene Partikel/anti-atherogene Partikel) einen signifikanten Wert für die Vorhersage des CVD-Risikos hat, obwohl die Ergebnisse in der Literatur uneinheitlich sind. So zeigten beispielsweise Daten aus der Apolipoprotein-Related Mortality Risk (AMORIS)-Studie, dass das Verhältnis ApoB/apoA-I dem Verhältnis Gesamtcholesterin/HDL-C bei der Vorhersage von CVD-Ereignissen überlegen war, während Daten aus der Framingham Offspring Study zeigten, dass diese beiden Verhältnisse in ihrer Fähigkeit, CVD-Ereignisse vorherzusagen, vergleichbar waren.67,68 Weder die ESC/EAS-Leitlinie 2019, die AHA/ACC-Leitlinie 2018 noch die NLA enthalten Leitlinien für die klinische Verwendung von apoA-I bei der Bewertung des CVD-Risikos.
High-Density-Lipoprotein-Partikelzahl
HDL-Partikel sind heterogen in Zusammensetzung, Struktur, Stoffwechsel und Funktion, was zu unterschiedlichen Auswirkungen auf die Atherosklerose führt.69 Ähnlich wie alternative Messungen von LDL stellt die HDL-Partikelmessung die Konzentration von HDL-Partikeln in einem bestimmten Plasmavolumen dar, während HDL-C die Masse des von HDL-Partikeln getragenen Cholesterins in einem bestimmten Plasmavolumen angibt. Sowohl die Anzahl der HDL-Partikel (HDL-P) als auch HDL-C werden unabhängig voneinander mit dem CVD-Risiko in Verbindung gebracht.70 Die Messung von HDL-P erfolgt mittels NMR oder Ionenmobilitätsanalyse, wobei die meisten Studien NMR verwenden. Im Allgemeinen geht man davon aus, dass HDL-Partikel die Gefäßgesundheit verbessern, indem sie den Cholesterin-Efflux, die endotheliale Integrität, die Thrombozytenaggregationshemmung und die Gerinnungshemmung fördern.71,72 Ein direkter mechanistischer Zusammenhang zwischen HDL-P und CVD ist jedoch noch nicht vollständig geklärt.
Mehrere Studien haben die Fähigkeit von HDL-P und HDL-C zur Vorhersage von CVD-Ereignissen verglichen, wobei die meisten gezeigt haben, dass HDL-P genauso gut oder besser abschneidet als HDL-C.70,73-78 Insbesondere die Studie Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) ergab, dass HDL-C nach Anpassung an HDL-P keine Vorhersage von CVD ermöglichte, während HDL-P auch nach Anpassung an HDL-C signifikant und invers mit CVD assoziiert blieb.75,76,79 Darüber hinaus berichten mehrere Studien, in denen die Größe der HDL-Partikel untersucht wurde, dass Patienten mit CVD tendenziell mehr kleine im Vergleich zu großen HDL-Partikeln haben, wobei größere Partikel Atheroprotektion vermitteln.80-82 Andere Studien hingegen haben das Gegenteil gezeigt.83 Solche Diskrepanzen in den Daten haben die Interpretation erschwert.
Gegenwärtig gibt es keine Richtlinien, die die Verwendung von HDL-P zur Bewertung des CVD-Risikos empfehlen. Die NLA empfiehlt die Messung von HDL-P nicht und rät davon ab, HDL-C als Zielgröße für die Lipid-Pharmakotherapie zu verwenden.40
High-Density-Lipoprotein-Subfraktionen
NMR-Technologie und Ultrazentrifugation ermöglichen es Wissenschaftlern und Forschern, HDL-P weiter in Subfraktionen zu klassifizieren, HDL2 (großes, schwimmfähiges HDL) und HDL3 (kleines, dichtes, proteinreiches HDL). Zwar scheint es einen Zusammenhang zwischen HDL-Subfraktionen und CVD zu geben, doch sind viele Studien aufgrund von Unterschieden im Studiendesign, der Patientenpopulation, der Anpassung von Störfaktoren, der für die HDL-Subfraktionierung verwendeten Technik und der verschiedenen untersuchten Ergebnisse widersprüchlich.84
Um den klinischen Nutzen von HDL-Subfraktionen besser zu verstehen, wurde von Superko et al. eine Überprüfung der Literatur durchgeführt. Achtzig Studien wurden ausgewertet, um die Fähigkeit von HDL2 und HDL3 zur Vorhersage von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu beurteilen, und es wurde festgestellt, dass keine der beiden HDL-Unterfraktionen die Identifizierung von Risikopersonen durchgängig verbessert.85 Von den acht ausgewerteten prospektiven Studien zeigten vier einen Zusammenhang zwischen beiden Unterfraktionen, drei einen Zusammenhang mit HDL3 allein und eine einen Zusammenhang mit HDL2 allein. In einem Versuch, die widersprüchlichen Daten zu den HDL-Subfraktionen zu harmonisieren, wurde in einer Konsenserklärung von Rosenson et al. eine neue Klassifizierung von HDL auf der Grundlage der verschiedenen Fraktionierungsmethoden vorgeschlagen.86 Es wurden fünf verschiedene Subfraktionen vorgeschlagen – sehr groß, groß, mittel, klein und sehr klein -, die hauptsächlich auf Größe und Dichte basieren.87 Angesichts der widersprüchlichen Daten, der Kosten und der Schwierigkeit der Messung wird die Messung der HDL-Subfraktionen für die klinische Beurteilung des CVD-Risikos jedoch nicht empfohlen. ESC/EAS, ACC/AHA und NLA unterstützen die Messung von HDL-Unterfraktionen nicht.
Schlussfolgerung
Die erweiterte Lipidprüfung umfasst eine breite Palette diagnostischer Labortests, wie in diesem Artikel dargestellt. Der selektive Einsatz von Lipid- und Lipoprotein-Biomarkern verbessert die Vorhersage des CVD-Risikos bei Patienten, deren Risiko schwer zu erkennen ist, und hilft bei der Beurteilung der Wirksamkeit einer lipidsenkenden Therapie. Weitere Studien sind erforderlich, um die Nützlichkeit dieser Risikobiomarker besser zu verstehen. Darüber hinaus stellen die Variabilität der Testmethoden und die Berichterstattung ein Hindernis für eine breite klinische Anwendung dar. Die vielversprechendsten Marker sind derzeit Non-HDL-C, ApoB und Lp(a), basierend auf der Qualität und Konsistenz der Literatur. Wenn sie im richtigen Kontext eingesetzt werden, können sie zusätzliche prognostische Informationen liefern, die gemeinsame Entscheidungsfindung verbessern und therapeutische Entscheidungen zur Verbesserung der kardiovaskulären Gesundheit unterstützen.