Behandlung des durch den Gefäßzugang bedingten Steal-Syndroms mittels juxta-anastomotischer Veneninterposition eines prothetischen Transplantatsegments | Nefrología
INTRODUCTION
Die arteriovenöse Fistel (AVF) ist die Methode der Wahl für den Gefäßzugang während der Hämodialyse-Sitzungen bei Patienten mit Nierenversagen im Endstadium, da sie im Vergleich zu prothetischen arteriovenösen oder zentralvenösen Kathetern mit geringeren Komplikationsraten verbunden ist.1,2 Es gibt jedoch eine spezifische Komplikation von AVF oder prothetischen Transplantaten, die schwerwiegend sein und sogar die Lebensfähigkeit der betroffenen Gliedmaße gefährden kann: das Steal-Syndrom.
Das Steal-Syndrom wird durch eine Abnahme der distalen Blutperfusion aufgrund eines proximalen bevorzugten Blutflusses durch die Gefäßzugangsvene mit geringerem Widerstand als das distale arterielle Bett verursacht.3 Obwohl es sich um ein physiologisches Phänomen handelt, das bei bis zu 73 % der AVFs und 91 % der Prothesen beobachtet wird (Steal-Syndrom Grad I),4 kann es bei bis zu 8 % der Zugänge5 zu Symptomen führen: Schmerzen bei der Dialyse (Grad II), Schmerzen in Ruhe (Grad III) oder Ulzerationen und Nekrosen (Grad IV).6 Wenn diese Symptome auftreten, insbesondere bei den Graden III und IV, sind endovaskuläre oder chirurgische Verfahren erforderlich, um den distalen Blutfluss wiederherzustellen und irreversible Verletzungen oder Amputationen zu verhindern, wobei die Durchgängigkeit und die Verwendung des Gefäßzugangs nach Möglichkeit aufrechterhalten werden.
Die für das Steal-Syndrom vorgeschlagenen Behandlungen umfassen eine Vielzahl von Techniken: Ligatur (in der Regel wirksam, führt aber zum Verlust des Zugangs), Reparatur assoziierter arterieller Läsionen proximal oder distal7, Ligatur der distalen Radialisarterie (DRAL)8 oder des proximalen Gefäßzugangs (PRAL)9 in Steal-Fällen am Palmarbogen bei distalen kephalen Fisteln, Proximalisierung oder Distalisierung der Anastomose (PAVA und RUDI)10,11, Techniken zur Flussreduzierung (wie z. B. Banding, mit unvorhersehbaren Ergebnissen, wenn es ohne intraoperative Überwachung durchgeführt wird, oder Varianten davon, wie z. B. MILLER12, externes Banding mit prothetischen Bändern13,14 oder einfache Ligatur von nicht nützlichen Kollateralvenen15,16) oder DRIL3,17 (distale Revaskularisierung durch Interposition eines arteriellen Bypasses und Ligatur der ursprünglichen Arterie). Die Ergebnisse dieser Techniken sind unterschiedlich: In bis zu 77 % der mit DRIL behandelten Fälle konnte der Zugang aufrechterhalten und die ischämischen Symptome behoben werden. Viele von ihnen sind jedoch komplex und führen zu Morbidität.3
Ziel dieser Studie ist es, die ersten Ergebnisse einer einfachen und wirksamen Technik zur Behandlung des Steal-Syndroms vorzustellen: Reduzierung des Gefäßzugangsflusses (und Erhöhung der distalen arteriellen Perfusion) durch Einsetzen eines prothetischen Transplantatsegments in die juxta-anastomotische Vene.
MATERIAL UND METHODE
Unsere Abteilung für vaskuläre Zugänge (UFAV, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona; Barcelona, Spanien) bietet einen multidisziplinären Ansatz für Patienten, die einen vaskulären Zugang für die Hämodialyse benötigen, und ist ein Überweisungszentrum für Patienten in unserem Gesundheitsbezirk und in anderen Zentren in Bezug auf die Schaffung und Reparatur von vaskulären Zugängen. Alle von unserer Abteilung untersuchten und behandelten Patienten werden systematisch prospektiv in eine multidisziplinäre Datenbank aufgenommen, in der Basisdaten, Komorbiditäten, frühere Gefäßzugänge, eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchungen sowie Routine-Ultraschalluntersuchungen erfasst werden. Alle chirurgischen Eingriffe werden ebenfalls erfasst, wiederum mit einer körperlichen Untersuchung und intraoperativen und unmittelbaren postoperativen Ergebnissen sowie einer postoperativen Nachsorge.
In diese Studie haben wir alle Patienten aufgenommen, die zwischen 2009 und 2012 wegen eines symptomatischen Steal-Syndroms als Folge eines nativen arteriovenösen Gefäßzugangs, der in unserer Abteilung oder in anderen Zentren gelegt wurde, in unsere Abteilung kamen. Das symptomatische Steal-Syndrom wurde definiert als Schmerzen bei der Dialyse, konstante Schmerzen oder Ulzerationen (Grad II, III und IV) in der Hand oder im Unterarm des Gefäßzugangs, in der Regel in Verbindung mit anderen Anzeichen einer Ischämie der Hand (Blässe, Kälte) und nach Ausschluss anderer Differentialdiagnosen durch körperliche Untersuchung und selektive ergänzende Untersuchungen (Karpaltunnelsyndrom, Gelenkschmerzen, hoher Venendruck usw.).
Im Studienzeitraum wurden in unserer Abteilung 51 Patienten mit persistierendem symptomatischem Steal-Syndrom untersucht. Nach einer individuellen Beurteilung und Besprechung jedes einzelnen Falles, einer körperlichen Untersuchung, einem Routine-Ultraschall und einer selektiven angioradiologischen Untersuchung schlossen wir aus der Serie Nierentransplantationspatienten mit normal funktionierenden Nieren (sie unterzogen sich einer Zugangsligatur), subsidiäre Zugänge, die mit anderen Techniken repariert werden sollten (proximale oder distale arterielle Stenosen, die mit endovaskulären Verfahren behandelt wurden, distale Zugänge, die mit DRAL behandelt wurden, einfache Ligatur nutzloser venöser Kollateralen in proximalen Zugängen), nutzlose Zugänge, Vorhandensein schwerer distaler Arterienerkrankungen, Fälle mit sehr ausgedehnten ulzerierten Läsionen, schlechter Gesundheitszustand oder Patientenpräferenz.
Bei brachio-basilischen Seitenfisteln mit mehreren Abflussvenen (Basilika-, Ellenbogenperforans- und/oder Kephalusvene) entschieden wir uns für eine einfache Ligatur der nutzlosen venösen Kollateralen, wenn der Durchmesser einer dieser Venen mehr als 4 mm betrug, und für eine prothetische Interposition der nützlichen Vene (zusätzlich zur Ligatur der nutzlosen Kollateralen), wenn diese Kollateralen alle kleiner waren. Wir lehnten es ab, diese Entscheidung auf der Grundlage des Flusses zu treffen, da es schwierig und unzuverlässig ist, diesen mit Ultraschall zu berechnen, insbesondere für die perforierende Ellenbogenvene.
Schließlich wurden 14 Fälle eingeschlossen, die mit der prothetischen Interpositionstechnik behandelt wurden. Ein 2 cm langes Segment einer geraden, röhrenförmigen 6 mm langen Prothese aus Polytetrafluorethylen (PTFE) wurde in das juxta-anastomotische Venensegment durch End-zu-End-Anastomose beider Venenstümpfe interponiert (Abbildung 1). Unnötige venöse Kollateralen (mit einem Durchmesser von weniger als 4 mm) wurden in der seitlichen brachio-basilischen AVF ligiert, und wenn die präoperative Untersuchung (Ultraschall und/oder Angiographie) eine perianastomotische Arterienverengung ergab, wurde diese zusätzlich zur Interposition des juxta-anastomotischen Prothesensegments durch eine Patch-Angioplastie behoben.
Zusätzlich zu den grundlegenden und klinischen präoperativen Daten der Patienten wurden die folgenden Daten in einer prospektiven Datenbank erfasst:
Präoperative Untersuchung: körperliche Untersuchung (Grad des Steal-Syndroms), Ultraschalluntersuchung (Art des vorherigen Gefäßzugangs, Lage, venöse Drainage, arterielle und venöse Durchmesser, systolische, diastolische und mittlere Geschwindigkeiten in der proximalen Arterie und der distalen Radialarterie im Handgelenk).
Intraoperative Untersuchung: durchgeführter Eingriff, sofortige körperliche Untersuchung (Puls, tastbarer Thrill, Herzgeräusch am Zugang, distaler arterieller Puls) und Ultraschall (dieselben präoperativen Messungen).
Nachuntersuchung: postoperative Nachuntersuchung der klinischen Symptome und der Angemessenheit des Zugangs für Hämodialysesitzungen, Durchgängigkeit und Notwendigkeit sekundärer Eingriffe.
Alle Eingriffe und Untersuchungen wurden von demselben Chirurgen mit demselben Ultraschallgerät durchgeführt: SonoSite MicroMaxx-Ultraschallsystem (Sonosite Inc, WA, USA) und ein 38-mm-Linear-Array-Schallkopf HFL38/13-6 MHz, wobei der Winkel des gepulsten Wellen-Dopplers auf 60º zur Gefäßrichtung und die Gategröße zum Gefäßdurchmesser eingestellt und gesteuert wurde. Intraoperative Messungen wurden im Operationssaal, während der Operation und nach der Anastomoseerstellung aufgezeichnet; dabei wurde auf aseptische Bedingungen geachtet. Diese Messungen wurden bei der Entscheidung über die Operation nicht berücksichtigt. Geschwindigkeiten (PSV, EDV, MV) und RI wurden automatisch berechnet, und der Gefäßdurchmesser (Adventitia-Adventitia) wurde manuell gemessen. Die Flüsse (mL/min) wurden anhand der vom Hersteller vorgeschlagenen Parameter berechnet: Querschnittsfläche (0,785xD2, in cm2) x zeitlich gemittelte mittlere Geschwindigkeit (MV, in cm/s) x Umrechnungsfaktor (0,06). Alle prä- und intraoperativen Messungen wurden immer am selben Ort durchgeführt. Der Fluss im Gefäßzugang wurde anhand des Flusses in der proximalen Arterie geschätzt, da dies die zuverlässigste Methode ist18,19 und die Flussraten in den Venen nicht berücksichtigt wurden (da sie weniger zuverlässig sind18,19 und es mehrere ableitende Venen gibt, die diese Interpretation in vielen Fällen beeinflussen). Der gesamte distale arterielle Perfusionsfluss wurde nicht berechnet, da es mehrere ableitende distale Arterien gibt (Radialis, Ulnaris, Interossus), die addiert werden müssten, und aufgrund der technischen und computergestützten Komplexität, die dies mit sich bringt, wurden trotzdem Änderungen des distalen Radialarterienflusses berechnet und als Schätzung der gesamten Änderungen der distalen Perfusion betrachtet.
Statistiken
Häufigkeits- und beschreibende Statistiken wurden erstellt, und Vergleiche wurden mit der SPSS-Software, Version 19.0, durchgeführt, wobei Mediane und Bereiche oder Interquartilsbereiche (25-75 Perzentile) und Prozentsätze beschrieben wurden. Veränderungen der Durchflussmengen wurden als Prozentsätze der Veränderung (präoperativ) definiert und als Mediane und Interquartilsbereiche beschrieben. Statistische Unterschiede zwischen den Gruppen wurden mit dem Wilcoxon Signed Rank Test für Vergleiche der prä-postoperativen Flows ausgewertet. Die Zeit bis zum Auftreten eines Ereignisses wurde anhand der Kaplan-Meier-Überlebensanalyse mit geschätzten Prozentsätzen nach 12 und 24 Monaten analysiert. Ein P-Wert
Ergebnisse
Die 14 in diese Studie aufgenommenen Patienten (57 % männlich, mittleres Alter 72 Jahre) wiesen einen hohen Prozentsatz an Begleiterkrankungen auf (86 % Bluthochdruck, 78 % Rauchen in der Vorgeschichte, 71 % Dyslipidämie, 57 % ischämische Herzkrankheit, 43 % Diabetes mellitus, 29 % schwere symptomatische periphere Arterienerkrankung, 21 % chronisch obstruktive Lungenerkrankung). Alle erhielten im Median 1,1 Jahre lang eine Nierenersatztherapie durch Hämodialyse (Spanne 0,2 bis 5,1), obwohl der eigentliche arteriovenöse Zugang 1,5 Jahre früher gelegt wurde (Spanne 0,1 bis 12,7), wobei es sich in 50 % der Fälle um einen sekundären Zugang handelte. Alle hatten ein symptomatisches Steal-Syndrom (Grad II: 2, Grad III: 8, Grad IV: 4).
Ursprüngliche AVF-Zugänge sind in Tabelle 1 beschrieben. Bei allen handelte es sich um proximale Fisteln mit einer kephalen oder basilikalen Drainagevene oder beidem. Wie bereits bei den seitlichen brachio-basilischen Fisteln beschrieben, waren die Ellenbogenperforansvene oder andere nutzlose Venen (proximale basilische oder kephalische) verschlossen oder hatten einen Durchmesser von weniger als 4 mm. 71 % der Zugänge befanden sich im linken Arm.
Alle Fälle wurden mit der juxta-anastomotischen prothetischen Interpositionstechnik (wie oben beschrieben) behandelt. In 2 Fällen wurden arterielle Anastomosenverengungen diagnostiziert und durch eine zusätzliche arterielle Patch-Angioplastie behoben. In den 8 Fällen von seitlichen, brachio-basilikalen arteriovenösen Fisteln führten wir auch eine Ligatur kleiner nutzloser Seitenvenen (Perforansvenen oder proximale Basilika mit einem Durchmesser von weniger als 4 mm) durch, und in 5 Fällen führten wir eine oberflächliche Transposition der proximalen Basilika-Vene durch. Alle Fälle wurden unter lokaler oder regionaler Anästhesie und ambulant ohne Krankenhauseinweisung durchgeführt.
Der technische Erfolg des Verfahrens lag bei 100 %. Die prä- und postoperative Ultraschalluntersuchung zeigte eine unmittelbare Reduktion des Zugangsflusses um 39 % (proximaler arterieller Fluss) und eine Zunahme des Flusses der distalen Radialarterie um 477 % (Tabelle 2).
In 12 Fällen (86 %) verschwanden die ischämischen Symptome vollständig und die ischämischen Läsionen heilten nach der prothetischen Interpositionstechnik ab (Abbildung 2). In den anderen beiden Fällen kam es jedoch zu einer teilweisen Besserung mit anhaltenden ischämischen Schmerzen, die schließlich innerhalb von drei Monaten eine Zugangsligatur erforderlich machten. Das technische Versagen wurde auf eine proximale arterielle Stenose zurückgeführt, die ursprünglich nicht diagnostiziert worden war, sowie auf eine Arterie mit geringem Kaliber und niedrigem Fluss. Beide Fälle wiesen nach der ersten Reparatur den geringsten Anstieg des distalen Blutflusses und die geringste Abnahme des Zugangsflusses in allen Serien auf. Die postoperative Komplikation trat aufgrund der Ruptur einer übermäßig erweiterten Basilikumvene auf, die drei Tage nach dem ursprünglichen Eingriff oberflächlich transponiert worden war, was eine permanente Zugangsligatur erforderlich machte. In keinem Fall kam es nach dem Eingriff oder während der Nachuntersuchung zu kleineren oder größeren Amputationen.
Die durchschnittliche Nachuntersuchungszeit betrug 12,04 Monate (Spanne 0,2 bis 33,5). Es gab keine Verluste bei der Nachbeobachtung, es traten keine neuen ischämischen Symptome oder Zugangsthrombosen auf, und es wurde nur eine Reintervention (Ballonangioplastie) wegen einer Verengung der zwischengeschalteten Prothese während der Nachbeobachtung durchgeführt. Die primäre, assistierte primäre und sekundäre Durchgängigkeit ohne ischämische Symptome betrug daher 78 %, 78 % und 78 % nach 12 Monaten bzw. 62 %, 78 % und 78 % nach 24 Monaten (Abbildung 3).
DISKUSSION
Das Steal-Syndrom wird durch eine Abnahme der distalen Blutperfusion aufgrund eines proximalen bevorzugten Blutabflusses durch die Gefäßzugangsvene mit geringerem Widerstand als das distale Arterienbett verursacht.3 Einige Fälle von Steal-Syndromen können mit spezifischen Behandlungen behoben werden (proximale oder distale arterielle Stenosen können in der Regel mit endovaskulären Techniken behandelt werden, Steal-Syndrome in radiozephalen Fisteln aufgrund von Palmarbogen-Steal können durch DRAL8 behoben werden oder andere Syndrome von übermäßigem venösen Output aufgrund großer Kollateralen können mit einfachen, nicht nützlichen Venenligaturen behandelt werden15,16).
In vielen Fällen von proximalen Zugängen ohne arterielle Läsionen oder große nutzlose Kollateralvenen ist das Steal-Syndrom jedoch direkt auf einen übermäßigen Fluss von der Arterie zum venösen Abfluss zum Nachteil des distalen arteriellen Systems zurückzuführen. In diesen Fällen kehrt die von unserer Gruppe vorgeschlagene Behandlung (die juxta-anastomotische Veneninterposition eines prothetischen 6-mm-Transplantatsegments mit selektiver Reparatur arterieller Stenosen mit Patch-Angioplastie und Ligatur nutzloser Kollateralvenen) diesen Zustand teilweise um, indem sie den Gesamtfluss der Fistel reduziert und die distale Blutperfusion erhöht. Diese Flussveränderungen wurden durch echografische Messungen nachgewiesen. Insgesamt wurde der Zugangsfluss um 39 % reduziert und der distale Fluss in der Radialarterie um 477 % erhöht (daraus folgt, dass eine Reduzierung des Zugangsflusses auf Kosten einer Reduzierung des venösen Abflusses erfolgt, wodurch die distale arterielle Blutperfusion erhöht wird). Darüber hinaus sind die Ergebnisse nach zwei Jahren Nachuntersuchung vielversprechend (unterstützte primäre und sekundäre Durchgängigkeit 78 %).
Die prothetische Interpositionstechnik ist eine Technik zur Flussreduzierung (eine Variante des klassischen Bandings, aber mit Kontrolle des Durchmessers und der Länge), wodurch der distale arterielle Durchblutungsdruck erhöht wird. Andere Techniken zur Flussreduzierung haben sich als wirksam erwiesen, haben aber unvorhersehbare Ergebnisse. Die weltweit am häufigsten angewandte Technik ist das Banding, d. h. die partielle Ligatur der juxta-anastomotischen Vene. Obwohl sie in einigen Fällen wirksam ist, wurde sie mit uneinheitlichen Ergebnissen und hohen Ausfallraten aufgrund zu enger oder zu lockerer Ligaturen in Verbindung gebracht. Zur Sicherstellung des Ligaturdurchmessers wurden Techniken wie das MILLER-Banding (Sicherstellung des Ligaturdurchmessers mit einer endoluminalen Kugel),12 das von einem Dilatator unterstützte Banding20 oder die intraoperative Überwachung mit Fluss- und digitalen Druckmessungen21 entwickelt, wodurch bessere Ergebnisse erzielt werden. Die Verwendung von Prothesensegmenten als externes Band zur Verringerung des Venendurchmessers13,14 hat ebenfalls bessere Ergebnisse gezeigt als das herkömmliche Band, allerdings bestehen je nach Venendurchmesser Bedenken hinsichtlich des Risikos von Stenosen und Thrombosen aufgrund des überschüssigen Faltengewebes innerhalb des Bandes.
Andere Techniken wie PAVA oder RUDI10,11 oder die Interposition langer Schlingenprothesensegmente22 sind komplexere Verfahren, bei denen längere Prothesensegmente verwendet werden und ein erhöhtes Thromboserisiko besteht, haben aber dasselbe Ziel wie das vorgestellte Verfahren: die Reduzierung des Zugangsflusses durch Verringerung des Gefäßdurchmessers auf den des interponierten Prothesensegments, und daher wird das gleiche Ergebnis erzielt.
Die am häufigsten angewandte Technik zur Behandlung des Steal-Syndroms ist wahrscheinlich DRIL3,17: Verwendung eines arteriellen Humerus-Humerus-Bypasses proximal bis distal der arteriovenösen Anastomose (gewöhnlich mit einem Segment der Vena saphena magna) plus Ligatur der nativen Arterie (zwischen der ursprünglichen Fistel und der distalen Bypass-Anastomose). Somit wirkt die native Arterie vom Ursprung des Bypasses bis zur arteriovenösen Anastomose (mit kleinerem Durchmesser als der Bypass und vor allem und definitiv kleinerem Durchmesser als die Abflussvene) wie eine Stenose in Bezug auf den venösen Abfluss. Unter diesem Gesichtspunkt und trotz anderer, weniger verständlicher hämodynamischer Erklärungen erreicht die DRIL dasselbe Ziel wie die prothetische Interposition: Sie bewirkt eine Verkleinerung des Gefäßes, das das arterielle System mit dem venösen Abfluss verbindet (bei der DRIL: die native Arterie und bei der Interpositionstechnik: ein prothetisches Segment), um einen verringerten Fluss von der proximalen Arterie zur Vene und einen erhöhten distalen arteriellen Blutfluss zu erzeugen. Bei der DRIL wird jedoch für den gleichen Zweck eine komplexere Technik mit höherer Morbidität als bei der Interpositionstechnik angewandt, wobei das Risiko besteht, dass Bypass-Komplikationen zu einer Ischämie des Arms führen können.3 Bei der Interpositionstechnik beeinträchtigt der Verschluss des Verfahrens nur den arteriovenösen Zugang und nicht die Lebensfähigkeit des Arms. Darüber hinaus hat DRIL einen Prozentsatz an frühen Erfolgen und Durchgängigkeit von fast 77 % erreicht, ähnlich wie die prothetische Interpositionstechnik.
Die drei anfänglichen Komplikationen, die in unserer Serie auftraten, hätten wahrscheinlich vermieden werden können. Die oberflächliche Transposition einer übermäßig dilatierten Vene erhöht das Blutungsrisiko und hätte nicht durchgeführt, sondern durch einen prothetischen Zugang ersetzt werden müssen. Ein diagnostischer Fehler war dafür verantwortlich, dass eine proximale arterielle Stenose nicht diagnostiziert wurde, die zuvor hätte behandelt werden können und somit eine prothetische Interposition hätte vermieden werden können. Und bei Arterien mit kleinem Kaliber sollten Reparaturen mit Prothesen mit kleinerem Durchmesser (4 mm) durchgeführt werden.
Fistel-Ultraschall- und Kompressionsstudien zeigten zwei Fälle von arterieller Stenose im distalen Segment der ursprünglichen Anastomose. Diese Fälle erforderten zusätzlich zur prothetischen Interposition eine Reparatur mittels einer arteriellen Patch-Angioplastie. Möglicherweise wären diese Fälle gute Kandidaten für eine Reparatur mit DRIL gewesen, wobei die arterielle Stenose mit einem Bypass gerettet worden wäre, aber mit dieser Technik wurden beide Defekte behandelt: die arterielle Stenose und der überschüssige Venenabfluss. Andere Verfahren wie die Ligatur nutzloser Kollateralvenen oder die oberflächliche Transposition einer proximalen Basilikavene sind wichtig, um die Flussreduktion zu vervollständigen und den Nutzen des endgültigen Zugangs zu erhöhen.
Wie bereits beschrieben, kann bei seitlichen brachio-basilischen Fisteln mit nutzlosem Kollateralvenenabfluss (proximale Basilikavene oder Ellenbogenperforansvenen) eine einfache Ligatur dieser Venen ausreichen, um das Steal-Syndrom zu beheben.15 Angesichts unserer schlechten Erfahrungen mit dieser Technik und der Schwierigkeit und Unzuverlässigkeit bei der Berechnung des Kollateralflusses mit Echo-Doppler, insbesondere bei der Ellenbogen-Perforansvene (schwer zu messen oder selektiv zu komprimieren), entschieden wir uns für die Ligatur dieser Kollateralen, wenn sie durchgängig und größer als 4 mm im Durchmesser waren. Nur wenn sie kleiner waren, fügten wir der Ligatur die prothetische Interpositionstechnik hinzu, da eine einfache Ligatur aufgrund einer unzureichenden Reduktion des Zugangsflusses zum Scheitern des Verfahrens führen könnte. Möglicherweise könnte in Zukunft nach den vorgestellten Ergebnissen die Ultraschallüberwachung der intraoperativen Flüsse vor und nach der Ligatur einfacher Kollateralen (anstelle ihres Durchmessers oder der systematischen einfachen Ligatur und der klinischen Nachbeobachtung) dazu beitragen, zu definieren, bei welchen Seitenzugängen die prothetische Interpositionstechnik durchgeführt werden muss.
Für diese Studie wurde ein tragbares konventionelles Duplexgerät für morphologische und Flussdurchmesser verwendet. Obwohl es sehr nützlich, auch unter intraoperativen Bedingungen einfach zu bedienen und in den meisten Diensten verfügbar ist, können die geschätzten Durchflüsse höher sein, und es besteht eine geringe Korrelation mit anderen, zuverlässigeren Techniken (Ultraschallverdünnungsrate oder quantitative Geschwindigkeits-Farbindizes); der Grund dafür ist wahrscheinlich die hohe Anfälligkeit des konventionellen Dopplers für turbulente Strömungen.23 Genau aus diesem Grund empfehlen viele Gruppen, den Fluss in der proximalen Arterie als Schätzung des Ausmaßes des Zugangsflusses zu messen und Messungen in den Venen zu vermeiden: Diese stehen in einem besseren Verhältnis zum Zugangsfluss, haben einen laminareren Fluss, eine regelmäßige Wand, eine kreisförmige Fläche und sind mit der Sonde schwieriger zu komprimieren.18,19 Dies war der Grund für die Schätzung des arteriovenösen Zugangsflusses durch den proximalen arteriellen Fluss.
Es gibt mehrere Einschränkungen für die Gültigkeit unserer Studie: Es handelt sich um eine kurze Serie ohne Kontrollgruppe, bei der Vergleiche schwierig sind, und Ultraschallmessungen können Systemfehler aufweisen. Außerdem hätte, wie bereits erwähnt, in einigen Fällen der Serie die einfache Ligatur der Seitenvenen eine Alternative zur Interposition plus Ligatur der Seitenvenen sein können.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Interposition eines prothetischen Transplantatsegments in die juxta-anastomotische Vene mit selektiver Reparatur der arteriellen Stenose durch Patch-Angioplastie und Ligatur nutzloser venöser Kollateralen ein symptomatisches Steal-Syndrom, das durch einen arteriovenösen Gefäßzugang verursacht wird, wirksam behandeln kann, indem die distale arterielle Perfusion erhöht und der Zugangsfluss reduziert wird. Trotz einiger vermeidbarer Fehler in unserer Serie ist diese Technik nach zwei Jahren Nachuntersuchung vielversprechend. Mögliche Indikationen sind symptomatische Steal-Syndrome (Grad II bis IV) bei proximalen arteriovenösen Zugängen ohne assoziierte proximale arterielle Läsionen oder große patentierte nutzlose venöse Kollateralen sowie ein nachgewiesener Hyperflow.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit dem Inhalt dieses Artikels haben.
Tabelle 1. Beschreibung der in der Serie behandelten Arten von arteriovenösen Zugängen.
Tabelle 2. Vergleich der prä- und postoperativen Flüsse in der proximalen Humerusarterie und der distalen Radialarterie (Mediane und Interquartilsbereiche sowie % der Veränderung)
Abbildung 1. Intraoperative Bilder der Interposition eines Prothesensegmentes , eines (B) mit zusätzlicher Ligatur nicht nutzbarer Seitenvenen (proximale Vena basilica).
Abbildung 2. Ischämische Läsion im 5. Finger der Hand, sekundär zu einem Steal-Syndrom aufgrund einer brachio-cephalen arteriovenösen Fistel (A); Besserung der Läsion 2 Wochen nach der Reparatur mit der Interpositionsgraft-Technik (B).
Abbildung 3. Kaplan-Meier-Überlebensfunktion.