Bewegungstraining als Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Bewegungstraining als Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Hintergrund

Mehr als 14 Millionen Europäer leiden an Herzinsuffizienz (HF). Trotz erheblicher Verbesserungen bei der Behandlung der HF sind Morbidität und Mortalität nach wie vor inakzeptabel hoch, und die Kosten für die HF-Behandlung belaufen sich auf fast 2 % der Gesundheitsausgaben in Westeuropa. Eines der Kennzeichen von HF ist eine schwere Belastungsintoleranz mit ausgeprägter Müdigkeit und Dyspnoe, selbst bei geringer Arbeitsbelastung, was zu einer deutlich verminderten Lebensqualität führt. Der Schweregrad der Belastungseinschränkung bei HF hängt jedoch nicht allein mit dem Ausmaß der Herzfunktionsstörung zusammen. Periphere Störungen wie gestörte Gefäßaktivität, gestörter Energiestoffwechsel der Skelettmuskulatur und funktioneller Eisenmangel sind für die Bestimmung der körperlichen Leistungsfähigkeit ebenso wichtig wie die Herzfunktion.

Da Bewegungstraining sowohl zentrale als auch periphere Störungen angeht, ist es aus pathophysiologischer Sicht eine attraktive Therapie. In der Tat haben 25 Jahre Forschung die zahlreichen physiologischen, muskuloskelettalen und psychosozialen Vorteile von Bewegungstraining gezeigt. Diese Vorteile schlagen sich klinisch in einer verbesserten körperlichen Leistungsfähigkeit, einer verbesserten Lebensqualität und einem verbesserten Outcome bei Patienten mit HF nieder. Dieser Artikel enthält allgemeine Informationen über die klinische Evidenz des Bewegungstrainings bei HF und praktische Ratschläge, wie HF-Patienten ein Bewegungstraining verordnet werden kann.

Vorteile des Bewegungstrainings

Im Gegensatz zur früheren Annahme hat sich das Bewegungstraining bei HF-Patienten als sicher erwiesen und hat keine nachteiligen Auswirkungen auf das Remodelling des linken Ventrikels.

Bewegungsfähigkeit und Lebensqualität

Im Hinblick auf den Nutzen für die Bewegungsfähigkeit ergab eine Meta-Analyse von 29 randomisierten kontrollierten Studien (RCT) mit 848 Patienten eine mittlere Verbesserung der VO2-Spitze von 2,16 ml/kg/min. Obwohl dies in absoluten Zahlen bescheiden ist, bedeutet dies eine Steigerung um 13 %, was sich in einer erheblich besseren Lebensqualität niederschlägt. Die VO2-Spitze ist ein starker und unabhängiger Prognoseindikator bei HF, und selbst kleine Veränderungen der VO2-Spitze sind mit deutlich verbesserten Ergebnissen verbunden. Neben der VO2peak hat Bewegungstraining positive Auswirkungen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Eine Meta-Analyse von 13 RCT hat gezeigt, dass Bewegungstraining zu einer klinisch bedeutsamen Verbesserung des Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) führt (mittlere Differenz: -5,8 Punkte).

Krankenhausaufenthalte und Sterblichkeit

In der HF-ACTION-Studie wurden 2.331 Patienten (mittleres Alter 59 Jahre, 27-30 % Frauen) mit HF mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) randomisiert und erhielten entweder ein dreimonatiges überwachtes aerobes Bewegungstraining mit moderater Intensität (drei Tage/Woche, Belastbarkeit bei 60-70 % der Herzfrequenzreserve) oder die übliche Behandlung. Diese Studie zeigte in einer Intention-to-Treat-Analyse, dass das Bewegungstraining mit einem um 11 % niedrigeren bereinigten Risiko für die Gesamtmortalität oder die Hospitalisierung aller Ursachen und einem um 15 % niedrigeren bereinigten Risiko für die kardiovaskuläre Mortalität oder die Hospitalisierung von HF assoziiert war.

Die jüngste Cochrane-Review zum Bewegungstraining umfasste 33 Studien mit 4.740 Patienten mit HF (hauptsächlich HFrEF), wobei die HF-ACTION-Studie etwa 50 % beitrug. In den Studien mit einer Nachbeobachtungszeit von >1 Jahr zeigte sich ein Trend zu einer Verringerung der Sterblichkeit durch Bewegung. Bewegungstraining verringerte im Vergleich zur alleinigen Behandlung die Rate der allgemeinen (25 %) und HF-spezifischen Krankenhauseinweisungen (39 %).

Indikationen und Kontraindikationen

Die Herzinsuffizienz-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie von 2016 empfehlen nachdrücklich:

• Reguläres aerobes Training wird bei Patienten mit HF empfohlen, um die funktionelle Kapazität und die Symptome zu verbessern (Indikation der Klasse I, Evidenzgrad A); und
• Reguläres aerobes Training wird bei Patienten mit HF empfohlen, um das Risiko einer HF-Hospitalisierung zu verringern (Indikation der Klasse I, Evidenzgrad A).

Kontraindikationen für die Teilnahme an einem Bewegungstrainingsprogramm sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Tabelle 1. Kontraindikationen für ein Bewegungstraining bei HF.

Kardial	Nichtkardial
Früh nach akutem Koronarsyndrom (2 Tage)	Akute systemische Erkrankung, Fieber
Unbehandelte lebensbedrohlichebedrohliche Herzrhythmusstörungen	Unkontrollierter Diabetes mellitus oder Schilddrüsenfehlfunktion
Akute Herzinsuffizienz	Schwere COPD
Hochgradiger atrioventrikulärer Block	Zerebrovaskuläre oder muskuloskelettale Erkrankungen, die Belastungstests oder Training verhindern
Akute Myokarditis und Perikarditis
Symptomatische Aortenstenose
Schwere hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
Intrakardialer Thrombus
Progressive Verschlechterung der Symptome der Herzinsuffizienz in den letzten 35 Tagen, NYHA-Klasse IV
Signifikante myokardiale Ischämie oder Arrhythmie bei niedrigerIntensität

Übungsverordnung

• Es ist obligatorisch, dass die (sub)maximale Belastbarkeit mit einem symptombegrenzten kardiopulmonalen Belastungstest (CPET) gemessen wird. Ein CPET gibt Aufschluss über den Grad der kardialen Beeinträchtigung und ermöglicht die objektive Messung der VO2-Spitze und anderer prognostischer Faktoren (VE/VCO2-Slope, oszillatorische Ventilation). Auf der Grundlage der Ergebnisse des CPET kann man
  • die Trainingsintensität bestimmen und Trainingsanpassungen vornehmen
  • Risiko und Prognose bestimmen
  • Nach dem Trainingsprogramm erneut testen, um die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit zu objektivieren
• Eine universelle Vereinbarung über die beste Trainingsmodalität bei Herzinsuffizienz gibt es nicht. Vielmehr wird ein individueller Ansatz empfohlen, der auf der klinischen Bewertung und den persönlichen Präferenzen beruht. Die Trainingsprotokolle unterscheiden sich in mehrfacher Hinsicht: Intensität (aerob und anaerob), Art (Ausdauer, Widerstand) und Methode (kontinuierlich und im Intervall).
  • Das kontinuierliche Ausdauertraining ist die am besten beschriebene Form des Bewegungstrainings und wird aufgrund seiner gut nachgewiesenen Wirksamkeit und Sicherheit in den Leitlinien sehr empfohlen. Es zeichnet sich durch eine mäßige bis hohe Trainingsintensität bei gleichbleibender aerober Energieausbeute aus, die es dem Patienten ermöglicht, längere Trainingseinheiten (45-60 Minuten Dauer) durchzuführen. Das Training wird in der Regel auf dem Fahrrad oder dem Laufband durchgeführt.
  • Intervalltraining ist gekennzeichnet durch kurze Trainingseinheiten (10-30 Sekunden) mit mäßiger bis hoher Intensität (50-100% VO2peak), mit einer Erholungsphase bei geringer oder keiner Belastung. Hochintensives Intervalltraining (HIIT) wurde in der SMARTEX-Studie untersucht. In dieser Studie absolvierten die Patienten 4 x 4 Minuten lang hochintensive Trainingseinheiten (90-95 % VO2peak), die von 4-minütigen Erholungsphasen bei niedriger Intensität unterbrochen wurden. Die Autoren wiesen nach, dass HIIT bei der Veränderung der aeroben Kapazität oder des linksventrikulären Umbaus einem moderaten Dauertraining nicht überlegen war. Somit ist HIIT eine wertvolle Option für ausgewählte HFrEF-Patienten.
  • Widerstands-/Krafttraining wurde vorgeschlagen, um dem Wasting-Syndrom vorzubeugen und den Oberkörper zu trainieren, was für die Bewältigung von Aufgaben des täglichen Lebens wichtig ist. Es ist wichtig, ein dynamisches Widerstandstraining für kleine Muskelgruppen zu verordnen und Valsalva-Manöver zu vermeiden.
• Setting: Es wird empfohlen, das Bewegungstraining in einem strukturierten, überwachten, zentrumsbasierten Programm zu beginnen. Dies kann entweder im Krankenhaus oder in einer spezialisierten privaten Einrichtung erfolgen, sofern eine enge Überwachung und eine direkte Kontrolle der Herzfrequenz und des Blutdrucks möglich sind, insbesondere wenn die HF-Symptome schwerwiegend sind. Die meisten zentrumsbasierten Programme bieten ein acht- bis 12-wöchiges Trainingsprogramm an. Danach wird ein schrittweiser Übergang zu einem häuslichen Programm – mit oder ohne Telemonitoring-Tools – gefördert, das den Patienten dazu anregt, über einen längeren Zeitraum aktiv zu bleiben und das Bewegungstraining einzuhalten.
• Um die langfristige Einhaltung des Bewegungstrainings zu erhöhen, sollten die Präferenzen des Patienten berücksichtigt werden.

Die Hauptmerkmale der am häufigsten angewandten Trainingsprogramme bei HF sind in Tabelle 2 dargestellt.

Tabelle 2. Hauptmerkmale der am häufigsten angewendeten Ausbildungsprogramme in der HF.

Trainingsschemata	Parameter	Start	Progression	Optimale Intensität	Frequenz
Kontinuierliches Ausdauertraining	VO2peak	Intensität 40-50% VO2peak bis eine Trainingsdauer von 10-15 Minuten erreicht ist	Schrittweise Steigerung auf eine Intensität von 50-70-80% VO2peak. Dann die Trainingsdauer auf 15-20-30 Minuten erhöhen	RPE <15. Sessionsdauer: 45-60 min	3-5 Sitzungen/Woche
Intervall-Ausdauertraining	VO2peak	Anfang mit niedriger Intensität, z.B., 50% der VO2peak während 10 Sekunden, für 5-10 Minuten	Erhöhen Sie allmählich die Dauer des Intervalls mit hoher Intensität (10-30 Sekunden), und steigern Sie dann die Intensität (60-100%). Dauer der Sitzung: 15-30 min	RPE <15	3 Sitzungen/Woche
Widerstandstraining	Muskelmasse	Intensität <30% 1-RM. Wiederholungen: 5-10	Intensität: 30-50% 1-RM. Wiederholungen: 15-25	Intensität 40-60% 1-RM. Wiederholungen: 8-15	2-3 Sitzungen/Woche

Patienten mit ICD- und CRT-Geräten

Spezialpopulationen mit Herzinsuffizienz

Zu den potenziellen Vorteilen eines Bewegungstrainings nach einer ICD-Implantation gehören das Kennenlernen der Geräteeinstellungen, die Anleitung zu körperlicher Aktivität (einschließlich Armbewegungen), psychologische Unterstützung und die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Eine einzige Studie zeigte, dass ein Bewegungstraining zusätzlich zur CRT die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit verdoppelte und die hämodynamischen Messwerte und die Lebensqualität weiter verbesserte.

ICD- und CRT-D-Patienten sollten mit dem Bewegungstraining unter ärztlicher Aufsicht und Überwachung der Herzfrequenz beginnen. Das Belastungsniveau und die ICD-Programmierung sollten so angepasst werden, dass die maximale Herzfrequenz 20 Schläge unter dem ICD-Interventionsbereich liegt. Um das Risiko von Zwischenfällen zu verringern, sollten die folgenden Patienteninformationen jederzeit verfügbar sein: 1) zugrundeliegende Herzerkrankung und Indikation für die ICD-Implantation; 2) Auslöser für Arrhythmie (z. B. Ischämie) und das Arrhythmie-Substrat; 3) die ICD-Interventionsherzfrequenz; 4) die Tachytherapie, die verabreicht wird.

Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF)

Bislang wurden nur kleine Studien an einem Zentrum durchgeführt, in denen Bewegungstraining als Behandlung für HFpEF bewertet wurde. Aus einer kürzlich durchgeführten Meta-Analyse von acht Interventionsstudien zum Bewegungstraining bei HFpEF geht hervor, dass Ausdauertraining, entweder allein oder in Kombination mit Krafttraining, mehrere Vorteile hat, darunter Verbesserungen der objektiv durch die VO2-Spitze gemessenen körperlichen Leistungsfähigkeit, der Lebensqualität und der diastolischen Dysfunktion.

Frauen

Es ist besorgniserregend, dass Frauen mit HF in Studien zu Trainingsmaßnahmen stark unterrepräsentiert sind. Nur vier RCT (mit insgesamt 84 Frauen), wobei die jüngste Studie aus dem Jahr 2005 stammt, haben speziell die Wirksamkeit von Bewegungstraining auf gesundheitsbezogene Ergebnisse bei Frauen untersucht. Trotz der kleinen Stichprobe und des einzentrischen Designs dieser Studien deuten die Daten darauf hin, dass aerobes Bewegungstraining und Krafttraining die VO2-Spitze, die gesundheitsbezogene Lebensqualität und die Muskelkraft signifikant verbessern, ähnlich wie bei Männern. Was die harten Endpunkte betrifft, so ist die nach Geschlecht geschichtete Subanalyse der HF-ACTION-Studie von besonderem Interesse. Aerobes Training war bei Frauen (n=290 in der Trainingsgruppe) mit einer 26-prozentigen Verringerung des kombinierten Endpunkts verbunden, während es bei Männern (n=682 in der Trainingsgruppe) keine Verringerung gab.

Diese Subanalyse liefert den Beweis dafür, dass Frauen, obwohl sie bei Studienbeginn eine niedrigere VO2-Spitze erreichten und ihre Trainingsadhärenz im Vergleich zu Männern geringer war, im Hinblick auf das Ergebnis sogar mehr von einem Bewegungstraining profitieren können als Männer.

Zukunftsrichtungen

Eine gemeinsame Anstrengung von Klinikern und Forschern sollte unternommen werden, um in Zukunft die folgenden Ziele zu erreichen:

• Ziel ist es, die langfristige Aufrechterhaltung des Bewegungstrainings für HF zu verbessern, z.B.,
• Ziel ist es, die Einhaltung des Bewegungstrainings zu verbessern, z. B. durch die Bestimmung der Ursachen für die Nichteinhaltung, die Entwicklung von Motivationsinstrumenten und die Entwicklung personalisierter Trainingsprogramme.
• Ziel ist es, das Trainingsprogramm an den Phänotyp des Patienten anzupassen, wobei Patientenvariablen wie Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen und Art der HF berücksichtigt werden. Idealerweise könnte ein Biomarker, der zwischen Respondern und Nicht-Respondern auf das Bewegungstraining unterscheidet, bei diesem personalisierten Ansatz helfen.
• Ziel ist es, die Verbreitung der Wirksamkeit des Bewegungstrainings bei HF bei Kardiologen, Physiotherapeuten, Regulierungsbehörden und Patienten zu verbessern. Laut der ExtraHF-Umfrage war die Nichtimplementierung eines Bewegungstrainingsprogramms in 20 % der Zentren auf eine wissenschaftliche Unterschätzung des Nutzens und der Sicherheit des Bewegungstrainings zurückzuführen.

Schlussfolgerungen

• Bewegungstraining ist eine evidenzbasierte ergänzende Behandlungsmodalität für Patienten mit Herzinsuffizienz.
• Die Vorteile des Bewegungstrainings umfassen sowohl zentrale als auch periphere Anpassungen und äußern sich klinisch in Anti-Remodelling-Effekten, erhöhter Belastbarkeit und reduzierter Morbidität und Mortalität.
• Kardiopulmonale Belastungstests sind obligatorisch, um die Belastungsfähigkeit objektiv zu bestimmen und die Trainingsintensität festzulegen.
• In der Regel wird ein auf den Patienten zugeschnittenes Trainingsprogramm verschrieben, anstatt eines „Einheitsansatzes“.
• Die Erhöhung der langfristigen Therapietreue und das Erreichen der schwächsten Patienten sind anspruchsvolle Ziele für künftige Initiativen auf diesem Gebiet.