Bildgebender Befund einer Pneumobilie, der zur Diagnose einer emphysematösen Cholezystitis führt
Die vorliegenden radiologischen und klinischen Befunde können einige mögliche Diagnosen nahelegen. Als Pneumobilie bezeichnet man das Auftreten von freier Luft in der Gallenblase oder im Gallenbaum. Es gibt eine Reihe von Ursachen für eine Pneumobilie, darunter eine chirurgisch geschaffene biliäre enterische Fistel, eine Instrumentierung des Gallengangs bei der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie, ein inkompetenter Sphinkter von Oddi, eine interne biliäre Fistel (IBF), eine emphysematöse Cholezystitis (EC) und eine pyogene Cholangitis. Gas im Gallengang ist ein seltener Befund bei EC. Bei unserer Patientin wurde aufgrund der vorliegenden radiologischen und klinischen Befunde zunächst eine spontane IBF diagnostiziert. Diese Fisteln bilden sich zwischen den extrahepatischen Gallenwegen und einer Vielzahl von Nachbarorganen. Unser Hauptverdacht galt einer choledochoduodenalen Fistel. In der von Yamashita et al. durchgeführten Studie wurde festgestellt, dass alle Patienten, bei denen eine choledochoduodenale Fistel nachgewiesen wurde, Gallensteine in der Gallenblase hatten, und 44 % der Patienten mit IBF zeigten im CT Anzeichen einer Pneumobilie. Eine interne Gallenfistel wurde bei unserem Patienten in der Operation mit intraoperativer Cholangiographie ausgeschlossen. Es wurde eine gangränöse Gallenblase mit einem Abszess an der Hinterwand gefunden, und es wurde eine Cholezystektomie durchgeführt. Der patohistologische Befund bestätigte die akute ulzerös-gangränöse Cholezystitis auf dem Boden einer chronisch-fibrinösen Cholezystitis, zusammen mit einer serofibrinösen Pericholezystitis. EC ist eine seltene und schwere Variante der akuten Cholezystitis, die durch Gasbildung in und um die Gallenblasenwand gekennzeichnet ist. Gasbildende Organismen, am häufigsten Chlostridium welchi und Echerichia coli, wurden häufig bei Patienten mit dieser Erkrankung nachgewiesen. Es wird angenommen, dass sie in der anaeroben Atmosphäre des devitalisierten Gewebes gedeihen, das durch die Gefäßinsuffizienz der Gallenblasenwand bei arteriopathischen Patienten entsteht. Welch und Flexner beschrieben diese Entität erstmals im Jahr 1896. Hegner beschrieb die damit verbundenen radiologischen Zeichen erstmals 1931. Die klinische Definition basiert auf dem Vorhandensein von Luft im Lumen der Gallenblase, in der Wand oder in den die Wand umgebenden Geweben, ohne dass eine abnorme Verbindung zum Magen-Darm-Trakt besteht. Die Diagnose einer emphysematösen Cholezystitis erfordert häufig bildgebende Verfahren. Die radiologische Diagnose basiert auf dem Nachweis von Gas in der Gallenblase (Stadium 1), der Gallenblasenwand (Stadium 2), was bei unserem Patienten der Fall war, oder von pericholezystitischem Gewebe (Stadium 3). Die CT-Untersuchung gilt als Goldstandard für den Nachweis einer emphysematösen Cholezystitis. Aufgrund des schleichenden Beginns des klinischen Bildes wird der Einsatz dieser Technik jedoch häufig in den ersten Stunden verzögert. Die schriftliche Einwilligung des Patienten zur Veröffentlichung wurde eingeholt.