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Schätzungsweise wurden im Jahr 2009 in den Vereinigten Staaten mehr als 3 Millionen Kilogramm antimikrobielle Mittel an Patienten verabreicht.28 Während der lebensrettende Nutzen antimikrobieller Mittel unbestritten ist, müssen auch die Folgen des Einsatzes und des Missbrauchs berücksichtigt werden.29 Im Gegensatz zu allen anderen Medikamenten beeinflusst der Einsatz antimikrobieller Mittel nicht nur den behandelten Patienten, sondern auch das umgebende Ökosystem.30,31 Die größten Bedenken im Zusammenhang mit dem Einsatz antimikrobieller Mittel sind die zunehmende mikrobielle Resistenz, das vermehrte Auftreten von Clostridium-difficile-Infektionen (CDI) im Zusammenhang mit antimikrobiellen Mitteln, andere arzneimittelbedingte Toxizitäten und höhere Kosten im Gesundheitswesen.29
In den letzten zehn Jahren hat die Zahl der Bakterien, die als resistent gegen antimikrobielle Mittel identifiziert wurden, zugenommen, und häufig verschriebene antimikrobielle Behandlungen werden unwirksam.32 Ein wichtiger Faktor bei der Entstehung arzneimittelresistenter Bakterien ist die bakterielle Evolution mit selektivem Druck, der durch die Verwendung antimikrobieller Mittel ausgeübt wird, einschließlich der Wahl der antimikrobiellen Therapie, der Therapiedauer, des Verabreichungswegs und der Dosierung.33,34 Auf Patientenebene erhöht die Behandlung mit einem antimikrobiellen Mittel das Risiko, dass der Patient mit einem resistenten Organismus kolonisiert oder infiziert wird.31,34 Auf Krankenhausebene hat der verstärkte Einsatz antimikrobieller Mittel die Prävalenz resistenter Bakterien in Krankenhäusern erhöht.31 Infektionen durch resistente Erreger, einschließlich des epidemischen Stammes von C. difficile und des Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA), sind mit einem Anstieg der Morbidität und Mortalität verbunden.35-37
In der Vergangenheit wurden, sobald neue Resistenzmuster auftauchten, antimikrobielle Mittel mit neuen Angriffspunkten oder neuen Wirkmechanismen entwickelt und für den Einsatz verfügbar. Dieser Ansatz hat sich vor allem aufgrund wirtschaftlicher und regulatorischer Faktoren dramatisch verlangsamt.28 Zu den Vorschlägen, wie dieser Verzögerung in der „Antibiotika-Pipeline“ begegnet werden kann, gehören neue Ansätze für die Finanzierung von Forschung und Entwicklung sowie eine Änderung des Zulassungsverfahrens für Arzneimittel, um klinische Überlegenheitsprüfungen zu ermöglichen.28
CDI ist vor allem in Krankenhäusern und Einrichtungen der chronischen Pflege verbreitet. Der Erreger ist in Krankenhäusern weit verbreitet, ältere Menschen sind besonders gefährdet, und in diesen Einrichtungen werden in hohem Maße Fluorchinolone eingesetzt, was insbesondere dem epidemischen Stamm von C. difficile einen selektiven Vorteil verschafft.33,36 Fünfundachtzig Prozent oder mehr der Patienten mit C. difficile-assoziierter Krankheit waren in den 28 Tagen vor der Infektion antimikrobiellen Mitteln ausgesetzt.38,39
Zu den mit dem Einsatz von Antibiotika verbundenen Kosten gehören nicht nur die Arzneimittelkosten, sondern auch die Kosten im Zusammenhang mit unerwünschten Ereignissen und die Kosten im Zusammenhang mit der Resistenz gegen antimikrobielle Mittel.30 In mehreren Studien wurde über eine übermäßige Verschreibung von Antibiotika auf Intensivstationen berichtet. Längere Behandlungen ohne eindeutigen Nachweis einer Infektion oder Behandlungen, die über die übliche Dauer hinausgehen, haben keine Vorteile für die Patienten in Bezug auf Infektionskrankheiten, aber erhebliche Nachteile, einschließlich einer längeren Verweildauer, verstärkter unerwünschter Wirkungen und möglicherweise einer erhöhten Sterblichkeit, wenn man Patienten, die 3 oder 4 Tage lang behandelt werden, mit solchen vergleicht, die bis zu 20 Tage lang behandelt werden.40,41 Eine erhöhte Sterblichkeit, eine längere Verweildauer im Krankenhaus und Produktivitätsverluste müssen ebenfalls berücksichtigt werden.29 Darüber hinaus wurde bei Patienten, die Erythromycin42 oder Azithromycin ein erhöhtes Risiko für einen kardiovaskulären Tod festgestellt.43 Über 19 % der Besuche in der Notaufnahme wegen arzneimittelbedingter unerwünschter Ereignisse waren auf die Einnahme von antimikrobiellen Mitteln zurückzuführen, wobei allergische Reaktionen am häufigsten auftraten.44
Zu einem unangemessenen Einsatz von antimikrobiellen Mitteln gehören die Verschreibung von antimikrobiellen Mitteln, wenn sie nicht benötigt werden, die Fortsetzung der Einnahme von antimikrobiellen Mitteln, wenn sie nicht mehr benötigt werden, die Verschreibung der falschen Dosis, die Verwendung von Breitspektrum-Mitteln für Bakterien, die für Mittel mit engem Spektrum empfindlich sind, und die Wahl der falschen antimikrobiellen Mittel für eine Infektion.31 Verschreibungsentscheidungen, die von weniger erfahrenen Mitarbeitern (z. B. Praktikanten und Assistenzärzten) getroffen werden, der Druck, die Verweildauer im Krankenhaus zu verkürzen, und eine zunehmend komplexe klinische Situation sind allesamt potenzielle Faktoren für eine unangemessene Verschreibung.30
Während der Schwerpunkt auf dem übermäßigen Einsatz von antimikrobiellen Mitteln liegt, gibt es Hinweise auf eine erhöhte Sterblichkeit im Zusammenhang mit einer unangemessenen antimikrobiellen Therapie.4547 In dem Bestreben, den Einsatz von antimikrobiellen Mitteln in Krankenhäusern zu optimieren, wurden daher antimikrobielle Stewardship-Programme ins Leben gerufen.
ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAMS
Ein antimikrobielles Stewardship-Programm (ASP) ist eine gezielte Anstrengung einer Gesundheitseinrichtung oder eines Teils einer Einrichtung (z.B., einer Intensivstation) zur Optimierung des Einsatzes antimikrobieller Mittel mit dem Ziel, die Ergebnisse für die Patienten zu verbessern, nachteilige Folgen (Toxizität, Selektion pathogener Organismen oder Entstehung von Resistenzen) zu verringern und eine kosteneffiziente Therapie zu gewährleisten.29,48-50 Der Schwerpunkt liegt auf einer angemessenen Auswahl, Dosierung, Verabreichung und Dauer der antimikrobiellen Therapie.49,50 Obwohl das wachsende Problem der Resistenz gegen antimikrobielle Mittel erkannt wurde, schätzte eine Umfrage aus dem Jahr 2008, dass nur 48 % der Krankenhäuser in den USA über ein Programm für antimikrobielles Stewardship verfügten.51
Vorgeschlagene Strategien zur Verbesserung des antimikrobiellen Stewardships umfassen in der Regel prospektive Audits und Feedback, Beschränkung des Verordnungsrahmens, Vorabgenehmigung von Verschreibungen, Richtlinien für die Verschreibung und/oder Änderung der Therapie sowie Schulungen.49,52 Eine umfassende ASP kann einige oder alle der folgenden Maßnahmen umfassen:30,49,52
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ein multidisziplinäres Team, bestehend aus Ärzten für Infektionskrankheiten, klinischen Pharmazeuten, klinischen Mikrobiologen, Spezialisten für Informationssysteme, Spezialisten für Infektionskontrolle und Krankenhaus-Epidemiologen
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Zusammenarbeit zwischen dem ASP-Team und den Ausschüssen für Infektionskontrolle, Pharmazie und Therapeutika des Krankenhauses
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Unterstützung und Zusammenarbeit mit der Krankenhausverwaltung, der Leitung des medizinischen Personals,
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Unterstützung der Krankenhausverwaltung bei Computersystemen und anderen Ressourcen zur Verbesserung der Entscheidungsfindung, zur Messung und Verfolgung des Einsatzes antimikrobieller Mittel, zur Verfolgung von Resistenzmustern und zur Ermittlung von krankenhausbedingten Infektionen und unerwünschten Arzneimittelwirkungen,
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ein mikrobiologisches Labor zur Bereitstellung patientenspezifischer Daten für die Optimierung der Behandlung, die Überwachung resistenter Organismen und die Untersuchung von Ausbrüchen auf molekularer Ebene.
ZWECK UND UMFANG DER ÜBERPRÜFUNG
Der Zweck dieser Überprüfung besteht darin, die Beweise für die Wirksamkeit von Programmen für den Umgang mit antimikrobiellen Mitteln, die in Krankenhäusern durchgeführt werden, zusammenzufassen. Der Bericht wurde von Matthew Goetz, MD, Chief, Infectious Diseases, VA Greater Los Angeles Healthcare System, im Namen der VA Antimicrobial Stewardship Task Force nominiert und soll eine Zusammenfassung der Erkenntnisse über stationäre antimikrobielle Stewardship-Programme liefern, um die klinische Praxis und die Politik innerhalb des Veterans Healthcare System zu lenken. Wir konzentrieren uns auf erwachsene stationäre Patienten und beschränken unsere Untersuchung auf randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), kontrollierte klinische Studien (CCTs), kontrollierte Vorher-Nachher-Studien (CBAs) und unterbrochene Zeitreihenanalysen (ITS) mit Daten zu mindestens drei Zeitpunkten vor und nach der Intervention. Unser Hauptinteresse galt den patientenzentrierten Ergebnissen. Wir berichten auch über Verschreibungsergebnisse, mikrobielle Ergebnisse, Kosten, Schäden von Stewardship-Programmen, Schlüsselkomponenten der Intervention und Hindernisse für die Umsetzung, Nachhaltigkeit und Skalierbarkeit. Wie oben beschrieben, können insbesondere Verbesserungen bei der Verschreibung von antimikrobiellen Mitteln sowie bei den mikrobiellen Ergebnissen und Kosten auf Patienten-, Krankenhaus- und Ökosystemebene als sinnvoll erachtet werden. Daher können Nachweise, die eine neutrale oder keine unerwünschten Auswirkungen auf die klinischen Ergebnisse belegen, für die Umsetzung der Praxispolitik ausreichen. Wir fassen die Ergebnisse eines früheren Cochrane-Reviews zusammen, das bis 200953 veröffentlichte Studien umfasste, und konzentrieren uns auf Studien, die seit dem Zeitpunkt dieses Reviews veröffentlicht wurden.