Borderline-Persönlichkeitsstörung und Behandlungsresistenz
Ergebnisse aus der Längsschnittforschung und die Entwicklung empirisch validierter BPD-spezifischer Behandlungen haben dazu beigetragen, den Ruf der Borderline-Persönlichkeitsstörung als unbehandelbare Störung in eine Störung umzuwandeln, die durchaus auf eine Behandlung ansprechen kann. Zwei prospektive Längsschnittstudien haben gezeigt, dass sich die Psychopathologie der BPD schrittweise verbessert, mit beeindruckenden Remissionsraten von 40 % bis 50 % in 2 Jahren und 70 % bis 80 % nach 10 Jahren.3,4
Empirisch validierte Behandlungen haben gezeigt, dass die Therapien für eine erfolgreiche Behandlung der BPD speziell zugeschnitten sein müssen. Die erste dieser Therapien, die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT), wurde erst entwickelt, nachdem man erkannt hatte, dass Patienten mit BPD einem traditionellen verhaltenstherapeutischen Ansatz widerstehen. Bei der DBT wurden Validierungstechniken und das Konzept der Akzeptanz in einen kognitiv-behavioralen Rahmen integriert.5 In ähnlicher Weise wurde die schemaorientierte Therapie für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen entwickelt, die auf eine kognitiv-behaviorale Standardtherapie nicht ansprachen bzw. einen Rückfall erlitten.6 Mehrere dieser Ansätze befassen sich ausdrücklich mit den typischen behandlungsstörenden Verhaltensweisen des Borderline-Patienten, so dass seine Reaktionen nicht personalisiert oder überreaktiv sind.
Ursprünglich wurde das Konzept der Behandlungsresistenz in psychoanalytischer Hinsicht definiert. Freud beschrieb das Phänomen des Widerstands ganz allgemein als „alles, was den Fortschritt der analytischen Arbeit unterbricht“. Der Begriff „Widerstand“ bezog sich oft auf Abwehrmechanismen oder Aspekte der Charakterstruktur, die für den Therapeuten ein Hindernis darstellen. Gegenwärtig bezieht sich der Begriff Behandlungsresistenz häufig auf psychiatrische Symptome, die auf ansonsten wirksame Behandlungen nicht ansprechen. Die bekannteste Anwendung dieser modernen Bedeutung von Resistenz ist die behandlungsresistente Depression, die eine Form der Depression beschreibt, die trotz angemessener und umfassender (in der Regel psychopharmakologischer) Behandlung nicht abklingt. Sowohl die psychologische Behandlungsresistenz als auch die Resistenz von Symptomen, nicht wie erwartet zu reagieren, beziehen sich auf eine Vielzahl von Phänomenen, die allgemein wirksame Behandlungen unwirksam machen können.
BPD ist mit beiden Formen der Resistenz verbunden, und die zugrunde liegenden Ursachen können sich überschneiden. Bestimmte Formen der Abwehr, die Patienten mit BPD zeigen, können eine Therapieresistenz darstellen. Wenn die BPD jedoch gleichzeitig mit Stimmungsstörungen auftritt, sprechen diese Störungen oft nicht so gut auf die Behandlung an wie erwartet.7
Hier stellen wir Fallvignetten vor, um die Behandlung von Therapieresistenz zu veranschaulichen, auf die Kliniker häufig stoßen. Zunächst wird die Behandlungsresistenz im Zusammenhang mit einer Achse-I-Diagnose erörtert, die mit BPD komorbid ist. Anschließend werden zwei weitere Formen von Therapieresistenz erörtert: die Anspruchshaltung und die Dynamik zwischen dem Patienten mit BPD und seiner Familie. Wir geben Empfehlungen für den Umgang mit diesen verschiedenen Formen des Widerstands.
Komorbidität als Ursache für Behandlungsresistenz bei Achse-I-Störungen
Patienten mit BPD weisen häufig eine Vorgeschichte von Diagnose und Behandlung mehrerer Achse-I-Störungen auf, vor allem in den Bereichen Stimmung, Angst, Substanzkonsum und Essverhalten.8 Bei solchen Patienten ist es wichtig, festzustellen, ob eine BPD vorliegt, da sie, wie andere Persönlichkeitsstörungen, ein häufig genannter Faktor für Behandlungsresistenz bei komorbiden Störungen ist.9,10 Wird die Auswirkung einer komorbiden BPD oder Stimmungsstörung nicht erkannt, machen sich sowohl der Patient als auch der Arzt oft unangemessene Hoffnungen auf das erwartete Ansprechen auf Medikamente.
FALLBEISPIEL
Sara, eine 25-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von wiederholtem Schneiden und Depressionen, wurde ins Krankenhaus eingeliefert, als sie nach einer wütenden Trennung von ihrem Freund eine Überdosis eines Antidepressivums einnahm. Ihr stationärer Psychiater diagnostizierte eine Depression und versuchte erfolglos, sie mit Medikamenten zu behandeln. Es wurde eine Elektrokrampftherapie versucht, die jedoch weder ihre Stimmung noch ihr Schnittverhalten verbesserte.
Jedes Mal, wenn Sara drohte, sich zu schneiden, reagierte das Personal mit verstärkter Überwachung. Schließlich wurde sie ständig beobachtet, ihre Kleidung wurde beschlagnahmt, und sie musste ständig einen Kittel tragen. Das Behandlungsteam befürchtete, dass Sara sich ohne diese Einschränkungen selbst umbringen würde. Als Sara schließlich entlassen wurde, hatte der Psychiater die Diagnose in BPD geändert, aber die Patientin hielt dennoch an ihrer Hauptdiagnose einer schweren depressiven Störung (MDD) fest. Da der Schwerpunkt so lange auf MDD gelegen hatte, war ihre Haltung gegenüber der Behandlung – passiv und mit hohen Erwartungen an die Medikamente – vorbestimmt. Ihre ambulante Therapeutin hatte Mühe, Sara dazu zu bringen, mit ihr über die Ereignisse und Gefühle zu sprechen, die ihren Impulsen, sich selbst zu schneiden, vorausgingen. Sara war der Meinung, dass sich die Behandlung darauf konzentrieren sollte, dass es ihr „besser geht“, und dass dies von der richtigen Medikation abhing. Sie verlangte ständig eine Änderung der Medikation und empfand die Fragen des Therapeuten als „uninteressant“ oder „Zeitverschwendung“.
Für Kliniker, denen es an Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit BPD mangelt, sind Szenarien wie dieses häufig. Manche glauben, dass die Behandlung einer komorbiden Achse-II-Pathologie aufgeschoben werden kann, bis der Patient entlassen wird, obwohl ein eindeutiger Zusammenhang zwischen akuten Symptomen und zwischenmenschlichen Konflikten oder anderen sozialen Stressfaktoren besteht. In dieser Vignette kümmerte sich Saras Behandlungsteam gewissenhaft um ihre depressiven Symptome, aber der von ihnen verfolgte Ansatz nährte die unberechtigte Hoffnung, dass somatische Behandlungen ihre Depression auflösen würden. Es förderte auch Saras passive Rolle; sie wurde nicht dafür verantwortlich gemacht, dass es ihr besser ging. Dass sie nicht aufhörte, sich selbst zu schneiden, könnte als Widerstand gegen die Behandlung gedeutet werden, hatte aber mit ziemlicher Sicherheit mit den fehlinformierten Strategien des Behandlungsteams zu tun. Saras Behandlungen bestärkten sie in dem Glauben, dass ihre Probleme außerhalb ihrer selbst lagen und dass sie sich darauf verlassen konnte, dass jemand anderes sie lösen würde.
Kliniker sollten sowohl Stimmungs-/Angstsymptome als auch BPD-Symptome aktiv behandeln, aber eine komorbide BPD verringert die wahrscheinliche Reaktion auf Medikamente. Psychotherapeutische Interventionen, die vom Patienten Aktivität und Verantwortung verlangen, sind am wirksamsten. Bei anhaltenden Borderline-Problemen (z. B. wiederkehrende Selbstverletzungen und extreme Reaktivität auf zwischenmenschliche Probleme) müssen diese Probleme von Anfang an im Mittelpunkt der laufenden Behandlung stehen.11 Indem wir diesen Patienten Werkzeuge an die Hand geben, mit denen sie ihre Ängste, Affekte und Impulse anstelle von Selbstverletzungen bewältigen können, geben wir ihnen die Möglichkeit, ihre eigene Sicherheit zu gewährleisten. Dies hilft ihnen, sich auf sich selbst zu konzentrieren, anstatt auf die Rettung durch andere angewiesen zu sein.
Anspruch als Form des Widerstands
Patienten mit BPD oder narzisstischer Persönlichkeitsstörung (oder beidem) können sich berechtigt fühlen, eine besondere Behandlung zu erhalten, und suchen oft nur anerkennende Formen der Aufmerksamkeit von denen, die sie behandeln. Derartige Bitten um besondere Behandlung können Kliniker zu der Sorge veranlassen, dass die Befriedigung dieser Wünsche unrealistische zwischenmenschliche Erwartungen verstärken kann, dass aber ein Zurückhalten zu einer reaktiven Verschlimmerung der Symptome oder zum Ausstieg aus der Therapie führen kann.
FALLBEISPIEL
Kathy ist eine 52-jährige geschiedene Frau, die nach einem Selbstmordversuch im Zusammenhang mit dem Verlust ihres Arbeitsplatzes zur Behandlung überwiesen wird. Kathy begann die Therapie mit dem Ziel, engere Beziehungen aufzubauen. Ihre Kinder sprechen nicht mit ihr, und ihre Familie berichtet, dass sie wegen ihrer Sprunghaftigkeit wie auf Eierschalen um sie herumgeht. Zu Beginn der Behandlung bat Kathy mehrfach darum, dass ihre Termine an ihren Zeitplan angepasst werden, und sie musste häufig die Möbel im Büro umstellen, damit sie besser passten. Die Therapeutin ging darauf ein, indem sie sagte, dass sie verstehe, warum solche Änderungen gewünscht würden, dass sie aber leider nicht in der Lage sei, Kathys Wünsche zu erfüllen. Die Therapeutin erinnerte Kathy auch daran, dass sie sehr daran interessiert war, ihr zu helfen, ihre Behandlungsziele zu erreichen.
Die größere Schwierigkeit bestand darin, dass Kathy sich in der Therapie damit beschäftigte, dass es ihr besser ging als anderen Menschen, die sie kannte. Sie berichtete nur von ihren Erfolgen in der Hoffnung, gelobt zu werden. Ihrem Therapeuten fiel es schwer, Kathy dazu zu bringen, sich auf die Probleme zu konzentrieren, die sie in die Behandlung gebracht hatten.
Bei der Arbeit mit BPD-Patienten sind Anspruchsdenken und der Versuch, Kritik zu vermeiden, häufige Formen des Widerstands. Kliniker, die auf das Anspruchsdenken eines Patienten mit dem Versuch reagieren, ihm das Geforderte vorzuenthalten oder die Bedürfnisse des Patienten als unrealistisch zu interpretieren, führen wahrscheinlich dazu, dass sich der Patient unverstanden, kritisiert und wütend fühlt. Die Bestätigung der Bedürfnisse des Patienten, ohne sie zu befriedigen, bietet einen Kompromiss, der die Wünsche des Patienten anerkennt, ohne seine Forderungen zu verstärken.
Das Problem, einen Patienten dazu zu bringen, über seine Schwierigkeiten zu sprechen, ist kompliziert. Ein Ansatz besteht darin, die Aufmerksamkeit von ihr abhängig zu machen. Als Arzt kann man sich in seinem Stuhl zurücklehnen und verwirrt schauen, wenn der Patient darauf eingeht, wie gut er etwas kann. Wenn der Patient dazu übergeht, über Schwierigkeiten zu sprechen, können Sie sich nach vorne lehnen und ihm Ihre ungeteilte Aufmerksamkeit schenken. Neben diesen nonverbalen Bestärkungen von Verhaltensweisen kann es hilfreich sein, darauf hinzuweisen, dass Sie bereits wissen, dass der Patient die Dinge, die er beschreibt, sehr gut, wenn nicht sogar außergewöhnlich gut kann. Dann fügen Sie hinzu: „Ich halte unsere begrenzte Zeit für wertvoll und möchte sicherstellen, dass Sie Zeit haben, die Dinge zu besprechen, mit denen Sie Schwierigkeiten haben.“ Dieser Ansatz vermeidet es, den Patienten mit seinen Bemühungen zu konfrontieren, sein Selbstwertgefühl zu stärken, und hilft ihm gleichzeitig, zu relevanterem Material überzugehen.
Familienthemen als Quelle des Widerstands
Eine weitere wichtige Quelle des Widerstands bei der Behandlung von Patienten mit BPD ist ihre Vorstellung, dass eine Veränderung bedeuten könnte, dass sie ihre Familie in besonderer Weise verraten und Gewohnheiten aufgeben müssen, von denen sie glauben, dass sie ihnen helfen, Gefühle zu vermeiden.
FALLBILD
Melody ist das älteste Kind in einer eng verbundenen Familie. Sie war schon immer sportlich, aber sie hat auch eine lange Geschichte von wiederkehrenden Sportverletzungen. Melody ist sehr leistungsorientiert und reagiert empfindlich auf Kritik. Zu Hause wurde über negative Gefühle nicht gesprochen: Ihre Eltern hielten sie für beschämend. Wiederkehrende Verletzungen waren die einzige Möglichkeit, bei ihren Eltern Mitgefühl zu wecken.
Als Melody aufs College ging und mit akademischen Schwierigkeiten zu kämpfen hatte, begann sie, immer wieder Treppen hinunterzufallen und über Dinge zu stolpern. Nach jedem Unfall eilte ihre Familie herbei, um sich um sie zu kümmern. Als sich herausstellte, dass Melodys Unfälle absichtlich geschehen waren, begann sie eine Psychotherapie.
Anfänglich war Melody sehr ängstlich und saß schweigend da, unfähig, ihre Gefühle zu verbalisieren. Mit der Zeit begann sie jedoch, über ihre Unfälle zu sprechen, um nicht daran denken zu müssen, dass sie ihr Zuhause vermisst, und um ihr Versagen in der Schule zu erklären. Wann immer sie über ihre Angst vor der Missbilligung durch die Eltern sprach, verspürte sie den Impuls, sich selbst zu verletzen. Ihre Eltern wurden ängstlich und ermutigten sie jedes Mal, wenn sie über ihre Schwierigkeiten sprach, zur Einweisung in die Psychiatrie. Melody wurde infolgedessen immer ängstlicher und wütender. Sie stellte fest, dass ihre alte Art, sich selbst zu verletzen (Unfälle), effektiver war, um ihre Aufmerksamkeit von unerwünschten Gefühlen abzulenken und die Unterstützung ihrer Eltern zu gewinnen, als über ihre Gefühle zu sprechen.
Als ihre Familie gebeten wurde, sich an der Behandlung zu beteiligen, entschieden sowohl Melody als auch ihre Eltern, dass die Therapie nicht hilfreich war, und beendeten die Behandlung.
Diese Vignette veranschaulicht eine häufige Situation, in der Selbstverletzung dazu dient, die Aufmerksamkeit von emotionalen Schwierigkeiten abzulenken und unkritische Unterstützung durch die Pflegepersonen zu gewinnen. Das „Ausagieren“ des Verhaltens ist selbst eine häufige Form des Widerstands. Sowohl Melody als auch ihre Eltern widersetzten sich dem Prozess, die Selbstverletzung durch Selbstreflexion und Verbalisierung der Gefühle in der Therapie zu ersetzen. Wenn Patienten wie Melody mit den schwierigen Aufgaben der Veränderung und der Konfrontation mit negativen Affekten beginnen, werden sie sich erst schlechter fühlen, bevor sie sich besser fühlen. Es ist hilfreich, Borderline-Patienten und ihren Familien beizubringen, dass dies zu erwarten ist und wie die Therapie funktionieren kann.
Diskussion
Die hier vorgestellten Vignetten veranschaulichen verschiedene Formen des Widerstands, mit denen Kliniker bei der Arbeit mit Patienten mit BPD rechnen müssen. Wir haben nicht versucht, alle Formen des Widerstands umfassend darzustellen, die uns begegnen. Zu den anderen häufigen Widerständen gehören Täuschung, Projektion und „Spaltung“. Kliniker sollten sich darüber im Klaren sein, dass das, was wie vorsätzliche Täuschung aussieht, oft besser als die defensive Fähigkeit des Patienten zu verstehen ist, zu dissoziieren oder zu verleugnen oder seine mentalisierenden Fähigkeiten zu verlieren, wenn er gestresst ist.
Projektion kann ebenfalls zu einem gewaltigen Mittel des Widerstands werden. Der Kliniker muss den manchmal bescheidenen Teil der Beschwerden und Zuschreibungen des Patienten herausfinden, der wahr ist, und damit beginnen, sie zu validieren.
Dieses Prinzip ist auch von zentraler Bedeutung, wenn es darum geht, auf Spaltung zu reagieren. Kliniker, die von ihren Patienten idealisiert werden, sollten die Teilwahrheit davon akzeptieren, während Kliniker, die beschimpft werden, anerkennen sollten, dass sie etwas getan oder gesagt haben, das die wütende oder vermeidende Reaktion des Patienten verständlich macht.
Unser Überblick soll verdeutlichen, dass der Widerstand des Patienten gegen die Behandlung durch die Missverständnisse des Therapeuten über die BPD noch verschlimmert werden kann. Es ist leicht, dem Patienten die Schuld dafür zu geben, dass er schlecht auf Behandlungen anspricht („resistent“ ist), ohne zu erkennen, dass Behandlungen, die nicht das Verständnis der BPD widerspiegeln, diese Widerstände verschlimmern können.
Diese Kommentare sollen die vielfältigen Widerstände, die Patienten mit BPD aufweisen, nicht herunterspielen. Diese Patienten werden nie einfach zu behandeln sein, aber wenn ihre besonderen Formen des Widerstands gegen die Behandlung als erlernte Verhaltensweisen verstanden werden, die eine adaptive Funktion hatten, können wir zu einer empathischeren und mitfühlenderen therapeutischen Haltung übergehen. Der Widerstand kann dann durch wirklich adaptive Reaktionen ersetzt werden.
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