Bowel Intussusception in Adults: Denken Sie an Krebs!

Bowel Intussusception in Adults: Denken Sie an Krebs!

Abstract

Die Darminvagination ist ein seltenes Phänomen bei Erwachsenen und geht in der Regel mit einem Darmverschluss einher. Im Gegensatz zur Intussuszeption bei Kindern ist die Intussuszeption bei Erwachsenen selten idiopathisch und häufig mit sekundären Ursachen wie gutartigen und bösartigen Tumoren verbunden. Während die meisten Fälle chirurgisch behandelt werden, legen neue Daten einen konservativeren Behandlungsansatz für Patienten mit kurzstreckigen Darminvaginationen bei Erwachsenen nahe, die keine Hochrisikomerkmale wie Darmverschluss, eine in der Bildgebung sichtbare Masse, eine Beteiligung des Dickdarms oder konstitutionelle Symptome einer Malignität aufweisen. Wir stellen einen seltenen Fall von Darminvagination bei Erwachsenen vor, der auf ein unvermutetes Adenokarzinom des Jejunums zurückzuführen ist und erfolgreich mit einer chirurgischen Resektion und anschließender adjuvanter Chemotherapie behandelt wurde. Wir bevorzugen bei erwachsenen Patienten mit Darminvagination eher einen chirurgischen als einen konservativen Ansatz, um zu vermeiden, dass unvermutete bösartige Tumoren übersehen werden, die in bildgebenden Untersuchungen nicht ohne weiteres sichtbar sind.

© 2020 The Author(s). Herausgegeben von S. Karger AG, Basel

Einführung

Die Darminvagination stellt eine seltene Form des Darmverschlusses dar und ist definiert als eine Ausstülpung der proximalen Darmschlinge (Intussuszeptum) in die distale Darmschlinge (Intussuscipiens), was zu einer Obliteration des Lumens führt. Während sie bei Kindern häufig vorkommt, ist die Intussuszeption bei Erwachsenen mit einer geschätzten Inzidenz von 2 Fällen pro 1 000 000 Einwohner und Jahr außerordentlich selten. Die Intussuszeption bei Kindern ist in der Regel idiopathisch (primär) und betrifft in der Mehrzahl der Fälle das Ileum, kann aber selten auch den Magen, den Dickdarm und den Rest des Dünndarms betreffen. Sie tritt am häufigsten bei männlichen Kindern im Alter zwischen 4 und 10 Monaten auf. Interessanterweise wird die tetravalente Rotavirus-Impfung mit einem leicht erhöhten Risiko für Darminvagination bei geimpften Kindern in Verbindung gebracht (1,5 Fälle pro 100.000). Andererseits ist AI in 90 % der Fälle mit einer zugrundeliegenden Pathologie (sekundär) verbunden und betrifft Männer und Frauen gleichermaßen. Die AI tritt in 52 % der Fälle im Dünndarm und in 38 % im Dickdarm auf, 10 % betreffen den Magen und das chirurgische Stoma. Die klinischen Symptome der AI sind unterschiedlich und oft unspezifisch. Die Patienten können sich mit diffusen Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, blutigem Stuhlgang, veränderten Stuhlgewohnheiten und/oder einer abdominalen Dehnung vorstellen. Bei der klinischen Untersuchung kann eine abdominelle Dehnung oder eine diffuse abdominelle Empfindlichkeit festgestellt werden, häufig werden jedoch keine Anomalien festgestellt. Die Mehrdeutigkeit dieser klinischen Befunde und ihre Ähnlichkeit mit vielen anderen häufigeren Erkrankungen wie entzündlichen Darmerkrankungen, Darmverschluss durch peritoneale Adhäsionen und infektiöser Gastroenteritis machen die klinische Diagnose der AI recht schwierig. Die Diagnose der AI erfordert einen hohen Verdachtsindex, was häufig den Einsatz bildgebender Verfahren wie der Computertomographie (CT) erforderlich macht. Insbesondere der weit verbreitete Einsatz der CT in der Medizin hat die Rate der präoperativen Diagnose der AI erhöht. Während mehr als 80 % der Fälle bei Kindern mit hydrostatischen Einläufen reduziert werden können, erfordert die Mehrzahl der AI-Fälle einen chirurgischen Eingriff. Eine unbehandelte Darminvagination kann lebensbedrohlich sein, da sie mit einer fortschreitenden Dehnung des Darms beginnt, die wiederum zu einem Anstieg des intraluminalen Drucks und schließlich zu mikrovaskulärer Ischämie, Gewebsnekrose mit anschließender Darmperforation und Peritonitis führt. Daher sind eine frühzeitige Diagnose und Behandlung der AI entscheidend, um diese Komplikationen zu vermeiden. In diesem Bericht stellen wir einen Fall von AI vor, dem ein bösartiges jejunales Neoplasma zugrunde lag, das wirksam diagnostiziert und behandelt wurde. Wir erörtern auch einige der diagnostischen Verfahren und therapeutischen Maßnahmen, die bei der Behandlung von AI eingesetzt werden.

Falldarstellung

Eine 69-jährige nicht diabetische Frau stellte sich mit verändertem Geisteszustand, Übelkeit, Erbrechen und diffusen abdominalen Beschwerden seit 3 Tagen vor. Sie berichtete über keine Hämatochezie oder Meläna, gab aber schlechten Appetit und einen Gewichtsverlust von 20 Pfund in den letzten 6 Monaten an. Ihre Anamnese war positiv für Vorhofflimmern, rheumatoide Arthritis, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Hyperthyreose. Sie litt seit 2 Jahren an einer Eisenmangelanämie mit einem Nadir-Hämoglobinwert von 7,4. Die 2 Jahre vor der Vorstellung durchgeführte Ösophagogastroduodenoskopie und Koloskopie ergab keine Blutungsquelle. Die Patientin wurde mit einer oralen Eisensupplementierung behandelt, wodurch sich ihr Hämoglobin auf 11,7 verbesserte. Sie hatte keine früheren Unterleibsoperationen. Sie rauchte seit mehr als 20 Jahren täglich 5-9 Zigaretten, bestritt aber, Alkohol zu trinken oder illegale Drogen zu nehmen. Sie gab an, dass in ihrer Familie keine bösartigen Erkrankungen aufgetreten waren. Die Untersuchung ergab einen Blutdruck von 139/70, einen Puls von 91/min, eine Temperatur von 97,6°F, eine Sauerstoffsättigung von 100% bei Raumluft und ein Gewicht von 120 Pfund. Die Untersuchung von Kopf und Hals ergab einen leichten Exophthalmus ohne zervikale oder supraklavikuläre Lymphadenopathie. Die Untersuchung von Lunge und Herz war normal. Der Bauch war mäßig aufgebläht mit diffuser Empfindlichkeit, und ihre Extremitäten wiesen keine Ödeme auf.

Bei der Vorstellung zeigte das vollständige Blutbild (CBC) eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 5.100/µl, ein Hämoglobin von 8,4 g/dl, ein mittleres korpuskulares Volumen von 81,9 fl und eine Thrombozytenzahl von 172.000/µl. Das Blutbild 1 Jahr zuvor ergab ein Hämoglobin von 10 g/dL. Bei der Aufnahme wurde ein Glukosewert von 41 mg/dL festgestellt (wahrscheinlich aufgrund einer verminderten oralen Aufnahme), der erfolgreich mit intravenöser Dextrose behandelt wurde. Nach Verbesserung des mentalen Status und Verabreichung einer adäquaten Flüssigkeitszufuhr wurde eine CT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens durchgeführt, die eine hochgradige Darmobstruktion aufgrund einer Dünndarm-Intussuszeption ergab (Abb. 1). In der Mitte des Beckens wurde ein Übergang festgestellt, aber es war keine Masse zu sehen. Die Laparotomie bestätigte die Darminvagination (Abb. 2), und es wurden 10 cm des mittleren Jejunums reseziert. Die Pathologie ergab ein 5 cm großes, mäßig differenziertes, invasives Adenokarzinom des Jejunums mit fokalen Nekrosebereichen (Abb. 3). Es gab keine Hinweise auf eine lymphatische Invasion. Alle chirurgischen Ränder waren negativ, und nur einer von drei resezierten Lymphknoten war positiv. Eine CT-Untersuchung des Brustkorbs ergab keinen Hinweis auf eine metastatische Erkrankung. Sie wurde als T3N1M0 (Stadium III) eingestuft. Nachdem sie sich von der Operation erholt hatte, erhielt sie 12 Zyklen einer adjuvanten Chemotherapie mit 5-Fluorouracil, Leucovorin und Oxaliplatin, die sie gut vertrug. Eine erneute CT-Untersuchung nach Abschluss der Therapie ergab keinen Hinweis auf ein Rezidiv. Ein erneutes Blutbild war normal mit einem Hämoglobin von 14,1 g/dL. Sie lebt 2 Jahre nach der Erstvorstellung noch immer ohne Krankheitsanzeichen.

Diskussion

AI ist eine seltene klinische Entität mit dem Potenzial für schwere Komplikationen, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Sie wird häufig nach ihrer Lokalisation in entero-enterisch (auf den Dünndarm beschränkt), colo-colisch (auf den Dickdarm beschränkt), ileo-colisch (wenn das terminale Ileum in den aufsteigenden Dickdarm hineinragt) und ileo-zökal (wenn die ileo-zökale Klappe der führende Punkt der Intussuszeption ist) eingeteilt. Sie kann auch nach ihrer Ätiologie in gutartig, bösartig und idiopathisch unterteilt werden. Mehr als 90 % der pädiatrischen Fälle sind idiopathisch. Eine Hypertrophie des lymphatischen Gewebes im terminalen Ileum, bekannt als Peyerscher Fleck, gilt als Hauptursache für eine Darminvagination bei Kindern und kann durch Virusinfektionen ausgelöst werden. Die Ätiologie der AI umfasst dagegen Karzinome, Meckel-Divertikel, Kolondivertikel, Lymphome, Lipome, Strikturen, metastatische Läsionen, Polypen oder entzündliche Läsionen. Das Adenokarzinom macht 30 % aller Dünndarm-Intussuszeptionen bei Erwachsenen und 66 % der Kolon-Intussuszeptionen aus.

Das klassische Bild der kindlichen Intussuszeption mit der Trias aus kolikartigen Bauchschmerzen, Johannisbeer-Gelee-Stuhl und einer tastbaren, wurstförmigen, zarten abdominalen Masse ist bei Erwachsenen selten anzutreffen. Die Mehrzahl der Patienten weist Symptome und Anzeichen eines Darmverschlusses auf. Obwohl die Symptome typischerweise akut auftreten, können sie auch subakut oder chronisch sein, insbesondere bei Kolon-Intussuszeption.

Bei Kindern bietet der abdominale Ultraschall einen schnellen und empfindlichen Screening-Test für Intussuszeption und kann das „Donut-Zeichen“ und das „Pseudo-Nieren-Erscheinungsbild“ aufdecken. Bei Erwachsenen erwies sich die CT-Untersuchung als genauer. In einer Studie wurde die diagnostische Genauigkeit der CT-Untersuchung mit nahezu 100 % angegeben. Das CT-Erscheinungsbild umfasst in der Regel eine „Zielscheibe“, ein „Bullauge“ oder würstchenförmige Doppelringläsionen. Alternativ dazu erwies sich die Ultraschalluntersuchung bei Erwachsenen aufgrund von Darmödemen, Luft-Fluid-Spiegeln und größeren Stuhlmengen als weniger zuverlässig.

Die Behandlungsmodalitäten für Darminvaginationen sind unterschiedlich. Da die ileo-kolische Intussuszeption bei Kindern am häufigsten vorkommt, ist eine Reduktion durch pneumatische oder hydrostatische Ödeme oft erfolgreich. Außerdem bilden sich entero-enterische Invaginationen in der Regel spontan zurück. Alternativ werden AI traditionell chirurgisch behandelt. Randomisierte klinische Studien, in denen operative und nichtoperative Verfahren zur Behandlung von AI verglichen wurden, liegen nicht vor. Eine neuere Studie legt jedoch nahe, dass bis zu 82 % der radiologischen Invaginationen erfolgreich und sicher nichtoperativ behandelt werden können. Dennoch sollte dieser Ansatz mit großer Vorsicht angewandt werden, um zu vermeiden, dass potenziell schwerwiegende Grunderkrankungen wie Malignität übersehen werden. Ein operativer Ansatz ist bei Patienten mit Darmverschluss, bei Patienten mit einer auf der Bildgebung erkennbaren Masse, bei Patienten mit konstitutionellen Symptomen einer bösartigen Erkrankung (wie Gewichtsverlust, Anorexie, Nachtschweiß usw.) und bei Patienten mit kolokolischen und ileokolischen Darminvaginationen (aufgrund der höheren Assoziation mit bösartigen Erkrankungen) erforderlich. Erwachsene mit entero-enterischen Intussuszeptionen, die kürzer als 3,5 cm sind und keine der oben genannten Merkmale aufweisen, sind häufig selbstlimitierend und können für eine nichtoperative Behandlung in Betracht gezogen werden. Unsere Patientin wurde chirurgisch behandelt, da sie eine Dünndarmobstruktion aufwies und einen erheblichen Gewichtsverlust (14 % ihres Körpergewichts) hatte; beides deutete auf eine bösartige Erkrankung hin. Wenn ein chirurgischer Eingriff durchgeführt wird, sollte die Darminvagination bei Kindern chirurgisch reduziert und bei Erwachsenen reseziert werden. Besteht der Verdacht auf eine bösartige Erkrankung, sollte eine onkologische En-bloc-Resektion des betroffenen Darms und des dazugehörigen Mesenteriums angestrebt werden. Bei kolorektalen Darminvaginationen kann eine präoperative Koloskopie hilfreich sein, um die zugrunde liegende Pathologie zu erkennen und eine geeignete Operation zu planen. Eine Kolonbiopsie sollte jedoch aufgrund des erhöhten Perforationsrisikos infolge der Gewebeischämie mit Vorsicht durchgeführt werden. Die Prognose der AI hängt weitgehend von der zugrunde liegenden Pathologie ab. Wird eine bösartige Erkrankung festgestellt, sollte postoperativ eine geeignete antineoplastische Therapie eingeleitet werden, sofern dies klinisch indiziert ist.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine AI eine Manifestation schwerwiegender Erkrankungen wie einer bösartigen Erkrankung sein kann. Während bei Patienten mit geringem Risiko eine konservative Behandlung vorgeschlagen wurde, bevorzugen wir den chirurgischen Ansatz, um zu vermeiden, dass ein potenziell heilbares Malignom wie bei unserem Patienten übersehen wird. Bei diesen Patienten sollte eine onkologische Operation mit anschließender antineoplastischer Therapie durchgeführt werden, um die klinischen Ergebnisse zu optimieren.

Statement of Ethics

Die Patientin gab ihre schriftliche Einwilligung zur Veröffentlichung. Sie erhielt ein Exemplar des Manuskripts.

Disclosure Statement

Alle Autoren legen offen, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit dieser Studie haben.

Funding Sources

Die Autoren haben keine finanziellen Mittel erhalten.

Beiträge der Autoren

Tarik Hadid, MD, MPH, MS, holte die Zustimmung des Patienten ein, betreute den Patienten, sammelte die Patientendaten, sichtete die Literatur, schrieb den ersten Entwurf des Manuskripts und überarbeitete die nachfolgenden Versionen. Dr. med. Haidy Elazzamy überprüfte die Pathologie des resezierten Präparats, erstellte die Pathologieabbildung für das Manuskript und überprüfte und redigierte das Manuskript. Zyad Kafri, MD, MS, überprüfte, redigierte und überwachte den Prozess der Erstellung des Manuskripts bis zur endgültigen Fassung.

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