C2-Fraktursubtypen, Inzidenz und Behandlungszuweisung ändern sich mit dem Alter: A Retrospective Cohort Study of 233 Consecutive Cases
Abstract
Die derzeit verfügbaren Daten über die Verteilung der C2-Fraktursubtypen sind spärlich. Ziel dieser Studie war es, die Anteile der Subtypen von Frakturen des zweiten Halswirbels (C2) zu ermitteln und die alters- und geschlechtsspezifische Häufigkeit der Untergruppen darzustellen. Ein Datensatz aller Patienten, die zwischen 2002 und 2014 wegen C2-Frakturen behandelt wurden, wurde dem regionalen Krankenhausinformationssystem entnommen. C2-Frakturen wurden in Odontoidfrakturen der Typen 1, 2 und 3, Henkersfrakturen der Typen 1, 2 und 3 und atypische C2-Frakturen eingeteilt. 233 Patienten (51 % weiblich, Alter Jahre) wurden wegen einer C2-Fraktur behandelt. Bei 183 Patienten wurden Odontoidfrakturen festgestellt, davon 2 vom Typ 1, 127 vom Typ 2 und 54 vom Typ 3, während 26 der C2-Frakturen Henkersfrakturen und 24 atypische C2-Frakturen waren. In der geriatrischen Untergruppe waren 89 % aller C2-Frakturen odontoid, davon 71 % vom Typ 2 und 29 % vom Typ 3. Die Inzidenz der Odontoidfrakturen vom Typ 2 und 3 nahm von 2002 bis 2014 zu. 40 % der C2-Frakturen wurden chirurgisch behandelt. In dieser Studie werden zuverlässige Anteile von C2-Frakturen in einer prospektiv erhobenen regionalen Kohorte vorgestellt. Die Kenntnis dieser Anteile erleichtert zukünftige epidemiologische Studien zu C2-Frakturen.
1. Einleitung
Frakturen des zweiten Halswirbels (C2) sind die häufigste Verletzung der Halswirbelsäule bei älteren Menschen. Die häufigste C2-Fraktur – die Odontoidfraktur – weist eine biphasische Altersverteilung mit Spitzenwerten sowohl im Alter von 20-30 als auch im Alter von 70-80 Jahren auf. Dieser Befund ist bei Wirbelsäulenfrakturen nicht ungewöhnlich. Jüngere Patienten sind anfälliger für Verletzungen durch hochenergetische Traumata, während ältere Patienten durch die Knochendichte bedingte Verletzungen erleiden. Aufgrund einer steiferen unteren Halswirbelsäule ist die alte obere Halswirbelsäule anfälliger für knöcherne und ligamentäre Verletzungen, was – zusammen mit der geringeren Knochendichte – den überproportionalen Anteil von Verletzungen der oberen Halswirbelsäule bei älteren Menschen erklärt.
C2-Frakturen können in Odontoidfrakturen, Henkersfrakturen und atypische Frakturen unterteilt werden. Da C2-Frakturtypen mit unterschiedlichen Frakturmechanismen verbunden sind, unterscheidet sich die Verteilung der verschiedenen Frakturtypen zwischen jüngeren und älteren Patienten.
Verbesserte Kraftfahrzeugsicherheit und Schutzausrüstung haben die Inzidenz von Wirbelsäulenverletzungen in der jüngeren Bevölkerung verringert. Gleichzeitig hat der demografische Wandel zu einem dramatischen Anstieg der älteren Bevölkerung in Europa geführt. Folglich ist eine Veränderung der Verteilung und Häufigkeit der verschiedenen Frakturtypen hin zu typischen osteoporotischen Frakturen zu erwarten. Die demografischen Veränderungen könnten sich auch auf die Inzidenz von C2-Frakturen ausgewirkt haben.
Es liegen keine bevölkerungsbasierten Daten über die Verteilung der C2-Fraktur-Untergruppen in Bezug auf das Patientenalter vor. Ziel dieser Studie ist es, die Verteilung der C2-Fraktur-Subtypen sowie die alters- und geschlechtsspezifische jährliche Inzidenz verschiedener C2-Fraktur-Untergruppen zu ermitteln und die aktuellen Behandlungsstrategien im Zusammenhang mit diesen Frakturen in einer genau definierten regionalen Kohorte darzustellen.
2. Patienten und Methoden
In Schweden werden alle Patientenkontakte innerhalb des öffentlichen Gesundheitswesens prospektiv in einem nationalen Patientenregister mit eindeutiger persönlicher Identifikationsnummer und Diagnoseschlüsseln unter Verwendung der zehnten Version der Internationalen Klassifikation der Diagnosen (ICD-10) registriert. Alle Patienten, die zwischen Januar 2002 und Dezember 2014 in zwei schwedischen Universitätskliniken (Uppsala und Malmö) mit der Diagnose einer C2-Fraktur (ICD-10: S12.1) behandelt wurden, wurden aus dem regionalen Krankenhausinformationssystem extrahiert. Patienten, die wegen C2-Frakturen in den Universitätskliniken behandelt wurden, aber zum Zeitpunkt der Verletzung eine Wohnadresse außerhalb der Provinz hatten, wurden ausgeschlossen. Da beide Krankenhäuser die einzigen Anbieter von Wirbelsäulenfrakturen in ihrer jeweiligen Region sind, kann davon ausgegangen werden, dass die Abdeckung umfassend ist.
Die Röntgenbilder der Patienten wurden retrospektiv überprüft, und C2-Frakturen wurden unabhängig voneinander von zwei erfahrenen Wirbelsäulenchirurgen klassifiziert. Odontoidfrakturen wurden nach Anderson und D’Alonzo in Typ 1, Typ 2 und Typ 3 eingeteilt, die im Text, in den Tabellen und in den Abbildungen als O1, O2 und O3 bezeichnet werden, wobei das modifizierte Klassifizierungssystem von Grauer et al. verwendet wurde, um den flachen O3 vom O2 zu trennen. Henkersfrakturen wurden nach Effendi et al. in Typ 1, Typ 2 und Typ 3 unterteilt, die als H1, H2 und H3 bezeichnet werden. Patienten, die die Kriterien keines dieser Klassifizierungssysteme erfüllten, wurden als atypische C2-Frakturen eingestuft, die als A bezeichnet wurden.
Die primäre Behandlungsstrategie für jeden Patienten, chirurgisch oder nicht-chirurgisch, wurde aus den Krankenhausunterlagen entnommen.
Die Patienten wurden nach Altersklassen unterteilt, <70 und ≥70 Jahre. Um die Risikopopulation in den verschiedenen Alters- und Geschlechtsgruppen zu ermitteln, wurden Bevölkerungsdaten von Statistics Sweden, einer Verwaltungsbehörde, die Statistiken für Regierung und Forschung bereitstellt, herangezogen.
2.1. Statistik
Für die statistische Analyse wurde SPSS 22.0 (IBM, USA) verwendet.
Die deskriptive und die spezifische jährliche Inzidenz und Behandlungsstrategie wurden für jede Alters- und Geschlechtsuntergruppe berechnet. Die Mittelwerte wurden im folgenden Text mit Mittelwert ± Standardabweichung angegeben. Trends wurden mit linearer Regression analysiert und mit Korrelationskoeffizient dargestellt. Die Auswirkungen der Altersgruppe und des Geschlechts auf die Behandlungszuweisung und die Verteilung der C2-Frakturen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test geprüft. Ein Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.
3. Ethik
Die Studie wurde von der regionalen Ethikkommission von Uppsala genehmigt (Nummer 2010/131/1).
4. Ergebnisse
4.1. Klassifizierung und Verteilung von Frakturen
In den 13 Jahren dieser Studie stieg die Bevölkerung in den Bezirken Uppsala und Malmö von 432.293 im Jahr 2002 auf 519.152 im Jahr 2014, mit einem Durchschnittsalter von 39,6 Jahren im Jahr 2002 und 39,4 Jahren im Jahr 2014. Der Anteil der älteren Menschen ≥70 Jahre sank von 15,7 % im Jahr 2002 auf 14,9 % im Jahr 2014.
Dreihundertdreiunddreißig Patienten (118 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von Jahren (Bereich 17-97) wurden wegen einer C2-Fraktur behandelt. Es handelte sich um 183 Odontoidfrakturen, 26 Henkersfrakturen und 24 atypische C2-Frakturen. Das Durchschnittsalter für Odontoidfrakturen lag bei Jahren, für Henkersfrakturen bei Jahren und für atypische Frakturen bei Jahren.
Die Altersgruppe < 70 bestand aus 70 Patienten (20 Frauen), mit einem Durchschnittsalter von Jahren. Achtunddreißig der C2-Frakturen waren Odontoidfrakturen, 17 waren Henkersfrakturen und 15 waren atypisch. Die Altersgruppe ≥ 70 Jahre umfasste 163 Patienten (98 Frauen), mit einem Durchschnittsalter von Jahren. Einhundertfünfundvierzig der Frakturen waren odontoid, 9 waren Hangman’s und 9 waren atypisch. Die Altersverteilung der verschiedenen Untergruppen von C2-Frakturen ist in Abbildung 1 dargestellt. In der Altersgruppe ≥ 70 Jahre dominierten die O2 und O3 Frakturen, während in der jüngeren Altersgruppe eine gleichmäßigere Verteilung der verschiedenen Frakturtypen zu beobachten war. Zwischen den beiden Altersgruppen gab es einen Unterschied hinsichtlich der Frakturklassifikation und des Geschlechts (). Der Anteil von O2 nahm im Vergleich zu O3 von 2002 bis 2014 in der Altersgruppe ≥ 70 Jahre ab (). Eine genauere Altersverteilung der C2-Frakturen ist in Abbildung 2 dargestellt.
4.2. Inzidenz
Die Inzidenz von C2-Frakturen während des gesamten Studienzeitraums von 2002 bis 2014 betrug 3,8 pro 100.000 Personenjahre in der Bevölkerung des Bezirks Uppsala und der Gemeinde Malmö. In der Altersgruppe ≥ 70 Jahre lag die Inzidenz von O2 und O3 zusammen bei 16 pro 100.000 Personenjahren. Die Einzelheiten für die verschiedenen Alters- und Geschlechtsgruppen sind in Tabelle 1 dargestellt. In der Altersgruppe ≥ 70 verdreifachte sich jedoch die jährliche Inzidenz von O2 und O3 Frakturen zusammen von 7,4 pro 100.000 Personenjahre im Jahr 2002 auf 22,1 pro 100.000 Personenjahre im Jahr 2014 (Abbildung 3). Für die Inzidenz aller Odontoidfrakturen (O2 und O3) bei Patienten ≥ 70 Jahren gab es über die beobachteten Jahre einen positiven Trend (, ) (Abbildung 3). Für andere Subtypen von C2-Frakturen wurde keine Korrelation gefunden.
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4.3. Behandlung
Insgesamt wurden 40% aller C2-Frakturen chirurgisch behandelt. Von den O2-Frakturen wurden 53% chirurgisch behandelt, 63% in der Altersgruppe < 70 Jahre und 50% in der Altersgruppe ≥ 70 Jahre, während nur 19% der O3-Frakturen chirurgisch behandelt wurden. Von den Henkersfrakturen wurden 54 % chirurgisch behandelt. Alle 11 H2 und 2 von 14 H1 (14 %) wurden operiert. In der Untergruppe der atypischen C2-Frakturen wurden 8 % operativ behandelt. Drei Patienten in der nicht-operativen Gruppe wurden mit einer Halo-Weste behandelt, ein O2 und zwei A. Ein Patient wurde wegen nicht auffindbarer Verlegung aus der Behandlungsanalyse ausgeschlossen. Es gab keinen statistischen Unterschied zwischen den jüngeren und älteren Altersgruppen () und zwischen den Geschlechtern hinsichtlich der Zuweisung zur chirurgischen Behandlung (). Im Laufe der beobachteten Jahre wurde eine Änderung der Behandlungsstrategie bei O2-Frakturen beobachtet, wobei der Anteil der chirurgisch behandelten Patienten von 2002 bis 2014 zunahm (, ) (Abbildung 4). Dieser Trend war auch in der Altersgruppe ≥ 70 Jahre zu beobachten (, ). In den anderen Frakturunterklassen war er nicht zu erkennen.
5. Diskussion
Diese Studie präsentiert verlässliche altersspezifische Proportionen und Inzidenzen von C2-Frakturen-Subtypen in einem umfassenden regionalen Datensatz. Außerdem wurde die aktuelle Behandlungsstrategie für C2-Frakturen dokumentiert.
5.1. Verteilung der C2-Frakturen
Vorangegangene Publikationen finden unter den Odontoidfrakturen eine Verteilung von 0-4% Typ 1, 60-80% Typ 2 und 20-39% Typ 3 nach Anderson und D’Alonzo. Die Untergruppenanteile der Henkersfrakturen sind nach Effendi et al. in 29-72% Typ 1, 28-69% Typ 2 und 0-10% Typ 3 klassifiziert.
5.1.1. Odontoidfrakturen
Odontoidfrakturen vom Typ 1 waren selten und konnten nur bei zwei jüngeren Patienten beobachtet werden.
Unsere Studie ergab einen Anteil von Odontoidfrakturen vom Typ 2 unter den Odontoidfrakturen, der mit den zuvor veröffentlichten Daten vergleichbar ist. Der Anteil der Patienten mit Odontoidfrakturen Typ 2 nahm mit dem Alter zu (Abbildung 1). Im Laufe der untersuchten Jahre veränderte sich die Verteilung der Odontoidfrakturen in den Untergruppen. In der älteren Altersgruppe war von 2002 bis 2014 ein Rückgang des Anteils der Odontoidfrakturen vom Typ 2 zugunsten des Typs 3 zu beobachten, obwohl der Anteil der Odontoidfrakturen insgesamt gleich blieb. Der höhere Anteil des Odontoidfrakturtyps 2 bei älteren Menschen lässt sich durch die typisch osteoporotische Natur dieses Frakturtyps erklären. Da die meisten Henkersfrakturen einen energiereichen Verletzungsmechanismus erfordern, sind sie bei älteren Menschen seltener, was indirekt den Anteil der Odontoidfrakturen erhöht.
Der beobachtete jährliche Anstieg der Inzidenz von Odontoidfrakturen kann durch einen Erkennungsfehler verursacht werden. Das in dieser relativ neuen Kohorte angewandte Diagnoseverfahren, die zervikale Computertomographie, ist empfindlicher als einfache Röntgenaufnahmen, die in den meisten zuvor veröffentlichten Studien verwendet wurden. Selbst die relative Zunahme von Frakturen des Typs 3 unter den Odontoidfrakturen in den letzten zehn Jahren könnte durch eine verbesserte Unterscheidung zwischen den Typen 2 und 3 in CT-Scans erklärt werden. Die Anwendung der modifizierten Klassifikation von Grauer et al. mit der Unterscheidung zwischen Odontoidfraktur Typ 2 und flachem Typ 3 könnte zu einer niedrigeren Schätzung des Anteils der Odontoidfrakturen Typ 2 geführt haben.
In der Untergruppe der Odontoidfrakturen waren 30 % Odontoidfrakturen Typ 3. Der Anteil der Odontoidfrakturen vom Typ 3 war bei älteren Menschen höher als bei jüngeren (Abbildung 1). Dies könnte wiederum auf den osteoporotischen Frakturmechanismus der Odontoidfraktur Typ 3 bei älteren Menschen zurückzuführen sein.
5.1.2. Hangman-Frakturen
Bei nur 26 Fällen in unserer Kohorte ist die aufgezeichnete Verteilung der Subtypen der Hangman-Frakturen nicht sehr detailliert (Abbildung 2). In dieser Studie waren die Untergruppen der Hangman-Frakturen mit 54 % Typ 1 und 46 % Typ 2 gleichmäßig verteilt. Genau dieselbe Verteilung wurde kürzlich in einer Kohorte von 41 Patienten mit Hangman-Frakturen veröffentlicht, wobei 54 % Typ 1 und 46 % Typ 2 waren, wie Al-Mahfoudh et al. berichten.
5.1.3. Atypische C2-Frakturen
Typische C2-Frakturen traten in 10% aller C2-Frakturen auf, 21% in der jüngeren Altersgruppe, verglichen mit 6% in der Altersgruppe ≥ 70 Jahre. In einer früheren Studie wurde ein Anteil von 20 % atypischer C2-Frakturen festgestellt, was mit der jüngeren Altersgruppe in dieser Studie vergleichbar ist. Diese Gruppe umfasst mehrere Frakturtypen und Frakturmechanismen. Die Arten und der Anteil dieser spezifischen C2-Fraktur-Untergruppe sind noch nicht gründlich untersucht worden. Möglicherweise erfordern die meisten atypischen C2-Frakturen einen hochenergetischen Verletzungsmechanismus und sind daher eher in der jüngeren Altersgruppe vertreten.
5.2. Jährliche Inzidenz
Von 2002 bis 2014 konnten wir einen Anstieg der Inzidenz der Odontoidfrakturen Typ 2 von 7 auf 16 pro 100.000 Personenjahre beobachten. Derselbe Trend wurde bereits in einigen früheren Studien festgestellt. Während mehrere Autoren die alternde Bevölkerung für diese Entwicklung verantwortlich machen, hat der Anteil der älteren Bevölkerung in Uppsala und Malmö zwischen 2002 und 2014 nicht zugenommen. Der Grund für diese spezifische Bevölkerungsentwicklung ist höchstwahrscheinlich der städtische Charakter der einbezogenen Gemeinden und die Abwanderung der jüngeren Bevölkerung in die schwedischen Städte.
Ältere Patienten haben heutzutage ein höheres Aktivitätsniveau, was mit einem höheren Frakturrisiko einhergeht. In Schweden nimmt der Anteil der in Heimen untergebrachten älteren Menschen ab, während mehr von häuslichen Pflegediensten abhängig sind. Ob es einen Zusammenhang zwischen der Pflege älterer Menschen und dem Risiko von C2-Frakturen gibt, ist noch nicht untersucht worden und bedarf weiterer Forschung.
Darüber hinaus haben verbesserte Diagnoseprotokolle, d. h. die standardisierte Verwendung von CT-Scans in den Algorithmen zur Behandlung von Verletzungen der Halswirbelsäule, die Möglichkeit von übersehenen Frakturen verringert, was die Häufigkeit von Frakturen künstlich erhöht.
5.3. Behandlung
Bezüglich der Behandlung von Odontoidfrakturen Typ 1 empfehlen die meisten Autoren eine nicht-chirurgische Behandlung. Die Behandlungstendenzen bei Odontoidfrakturen Typ 1 können in unserer Studie nicht bewertet werden, da nur zwei Patienten mit Odontoidfrakturen Typ 1 erfasst wurden.
In Ermangelung stichhaltiger Beweise wird das Behandlungskonzept für Odontoidfrakturen Typ II bei älteren Menschen diskutiert. In den USA gibt es einen Trend zur chirurgischen Versorgung dieser Frakturen. Auch in dieser Studie wurde eine Tendenz zur chirurgischen Behandlung festgestellt. Dieser Trend wurde sowohl bei der jüngeren als auch bei der älteren Bevölkerung festgestellt. Diese Ergebnisse können nicht für das übrige Schweden verallgemeinert werden, da die Nichtverfügbarkeit von Fachleuten für die Halswirbelsäule in ländlichen Gebieten in Verbindung mit der Widerstandsfähigkeit von Patienten und Ärzten gegenüber einer Überweisung über weite Entfernungen, die häufig von Anästhesisten verursachte Angst vor Komplikationen bei älteren Patienten und der scheinbar offensichtliche wirtschaftliche Vorteil von Halswirbelsäulenorthesen gegenüber kostspieligen chirurgischen Verfahren die Chirurgen dazu veranlassen, eine nicht-chirurgische Behandlung anzuwenden.
In Bezug auf die Behandlung von Odontoidfrakturen vom Typ 3 besteht ein Konsens über eine nicht-chirurgische Behandlung, wie z. B. eine Halskrause oder eine Halo-Weste. Die Behandlungsrationale von Odontoidfrakturen Typ 3 in unserer Studie folgte diesen Empfehlungen.
Bei der Behandlung der Hangman-Fraktur Typ 1 dominierte die nicht-chirurgische Behandlung mit einer starren Manschette. Hangman-Frakturen des Typs 1 sind eine Domäne der nicht-chirurgischen Behandlung, während für die Frakturtypen 2 und 3 ein Konsens über eine chirurgische Behandlung in Abhängigkeit vom Grad der Verschiebung besteht. In dieser Studie wurden alle 12 Hangman-Frakturen vom Typ 2 operiert.
Es gibt keine Empfehlungen für die Behandlung der atypischen C2-Fraktur, da sie mehrere nicht klassifizierbare Frakturtypen zusammenfasst. In dieser Studie wurden die meisten atypischen C2-Frakturen nicht-chirurgisch mit einer externen Schiene behandelt, und zwei Patienten wurden mit einer Halo-Weste versorgt.
5.4. Einschränkungen dieser Studie
Eine wesentliche Einschränkung retrospektiver epidemiologischer Studien sind verlorene Fälle aufgrund unvollständiger Registrierung oder falscher Kodierung. Theoretisch könnten in unserem Datensatz Patienten fehlen, die gänzlich außerhalb ihres Landes behandelt wurden, und Patienten, die wegen ihrer Nackenverletzung keine medizinische Hilfe in Anspruch genommen haben. Die Verfügbarkeit eines nationalen Patientenregisters mit einer >90%igen Erfassung von Frakturen ermöglicht die korrekte Identifizierung der meisten C2-Frakturen in den untersuchten Regionen.
Während unserer Röntgenanalyse und der Überprüfung der Patientenanamnese mussten keine Fälle als falsch-positiv ausgeschlossen werden, was die Qualität der Diagnosekodierung bestätigt. Während auf normalen Röntgenbildern etwa 23 % der Verletzungen der Halswirbelsäule übersehen werden, haben CT-Protokolle, wie sie in unserer Abteilung verwendet werden, eine Sensitivität von nahezu 100 % für Verletzungen der Halswirbelsäule. Wir gehen daher davon aus, dass in unserer Kohorte nur sehr wenige Verletzungen übersehen wurden.
Ungefähr 5 % der Patienten mit Halswirbelsäulenverletzungen suchen primär keine medizinische Hilfe für ihre Nackenverletzung auf. Dieser relativ geringe Anteil dürfte sich nicht auf die Verteilung oder die Inzidenz von C2-Frakturen in unserer Studienpopulation ausgewirkt haben, da die meisten dieser Patienten schließlich zur radiologischen Diagnostik überwiesen werden und dann in einer der wirbelsäulenchirurgischen Abteilungen erscheinen. Kein Patient in unserem Datensatz wurde mit Verspätung überwiesen; daher halten wir die Zahl der verpassten Wirbelsäulenverletzungen für vernachlässigbar.
Da unsere Kohorte in zwei hochspezialisierten Level-One-Traumazentren behandelt wurde, könnte ein Selektionsbias angenommen werden, da ältere Patienten seltener in Level-One-Traumazentren behandelt werden. In Schweden wird bei Halswirbelsäulenverletzungen immer das zuständige Level-1-Traumazentrum kontaktiert und die Halswirbelsäulenverletzung somit in diesem Zentrum registriert. Daher wird dieser Selektionsfehler nicht zu übersehenen Fällen in der älteren Bevölkerung führen.
Außerdem sind die Regionen Uppsala und Malmö stark urbanisiert. Die 14 % der schwedischen Bevölkerung, die auf dem Land leben, waren daher in unserer Kohorte nicht gut repräsentiert. Die Analyse von Behandlungsunterschieden aufgrund der Erreichbarkeit erfordert ein nationales Kohortenstudiendesign.
Mit dieser Studie wurde die zuvor veröffentlichte Verteilung der C2-Fraktur-Untergruppen validiert, und es wurden neue Werte für die Proportionen der Untergruppen für die Regionen in Schweden vorgelegt. Diese Werte ermöglichen weitere bevölkerungsbasierte Untersuchungen, bei denen die Anteile der Untergruppen anhand von ICD-10-Codes geschätzt werden müssen. Der Anteil der chirurgisch behandelten Odontoidfrakturen vom Typ 2 hat in den letzten zehn Jahren in Uppsala und Malmö zugenommen, was der jüngsten Entwicklung der Empfehlungen entspricht. Nationale bevölkerungsbasierte Studien könnten die aktuelle Evidenz verbessern und die Behandlungsrichtlinien stärken.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.
Beiträge der Autoren
Anna-Lena Robinson konzipierte die Studie, sammelte und analysierte Daten und schrieb das Manuskript. Anders Möller sammelte Daten und überarbeitete das Manuskript. Yohan Robinson und Claes Olerud überwachten das Projekt, analysierten die Daten und überarbeiteten das Manuskript.