Chirurgische Behandlung von Blasensteinen: Literaturübersicht
REVIEW
Chirurgische Behandlung von Blasensteinen: Literaturübersicht
Fabio Cesar Miranda TorricelliI; Eduardo MazzucchiII; Alexandre DanilovicI; Rafael Ferreira CoelhoI; Miguel Srougi, Tcbc-SpIII
IUrologe, Abteilung für Urologie, HC/FM/USP
IIUrologe, Leiter der Gruppe Lithiasis und Endourologie, Abteilung für Urologie, HC/FM/USP
IIIProfessor, Urologie, HC/FM/USP
Korrespondenz
ABSTRACT
Blasensteine sind selten und treten in den meisten Fällen bei erwachsenen Männern mit Blasenauslassobstruktion auf. Derzeit gibt es nur wenige Daten über die beste Behandlung dieser Erkrankung. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, einige Aspekte der Pathogenese und der Behandlungsansätze für die Blasenlithiasis zu erörtern. Es wurde eine umfassende Suche in der Datenbank der „National Library of Medicine“ / pubmed mit den folgenden Schlüsselwörtern und Deskriptoren durchgeführt: „bladder“ oder „vesical“ in Verbindung mit „calculus“, „stone“ oder „lithiasis“ und „cystolithotripsy“. Es wurden einhunderteinundsiebzig Artikel ermittelt. Die Artikel wurden unabhängig voneinander von zwei Gutachtern mit Fachkenntnissen auf dem Gebiet der Urolithiasis bewertet. Sie wurden in die Studie aufgenommen, wenn die Ergebnisse, die Komplikationen und die Nachsorge klar dargelegt wurden. Letztendlich erfüllten 32 Studien die Einschlusskriterien. Für die Behandlung der Blasenlithiasis stehen mehrere Optionen zur Verfügung, es gibt jedoch keine randomisierten Studien, in denen sie miteinander verglichen werden. In den einzelnen Studien werden unterschiedliche Raten von steinfreien Patienten beschrieben: extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (75-100 %), transurethrale Zystolithotripsie (63-100 %), perkutane Zystolithotripsie (89-100 %) und offene Operation (100 %). Der perkutane Ansatz weist eine geringere Morbidität auf, mit ähnlichen Ergebnissen wie die transurethrale Behandlung, während die extrakorporale Lithotripsie die niedrigste Rate der Beseitigung von Steinen aufweist und Patienten mit hohem chirurgischem Risiko vorbehalten ist.
Schlüsselwörter: Lithiasis. Urinary bladder calculi. Urolithiasis. Therapeutika. Lithotripsie.
EINFÜHRUNG
Die Lithiasis der Harnwege betrifft etwa 5 % der westlichen Bevölkerung 1. Die Steine bestehen in 70 % der Fälle aus Kalzium, in 20 % aus Harnsäure, in 10 % aus Magnesium-Ammonium-Phosphat (Struvit) und in weniger als 1 % aus Zystin 2. Urin ist eine stabile Lösung, und jede Veränderung des Sättigungsgrades, des pH-Wertes im Urin und der Konzentration der Kristallisationsinhibitoren kann das bestehende Gleichgewicht verändern und zu einer Urolithiasis führen 3.
Blasensteine sind in den Industrieländern selten, und bei Erwachsenen sind sie am häufigsten mit einer Blasenauslassobstruktion, einer chronischen Infektion oder dem Vorhandensein eines intravesikalen Fremdkörpers verbunden 4. Sie können bereits im Kindesalter auftreten und stehen im Zusammenhang mit Unterernährung, insbesondere bei eiweißarmer Ernährung 5. Was die klinische Präsentation betrifft, so können Blasensteine asymptomatisch sein. Symptome wie suprapubische Schmerzen, Dysurie, Hämaturie, schwacher und abgehackter Urinstrahl, Zögern, Häufigkeit, Dringlichkeit und Schmerzen in der Eichel können jedoch bei über 50 % der Patienten auftreten 6,7.
Zurzeit gibt es nur wenige Daten über die beste Vorgehensweise bei Blasensteinen. Ziel dieser Studie war es, über einige Aspekte der Pathogenese zu berichten und vor allem die Behandlung der Blasenlithiasis zu erörtern.
METHODEN
Wir haben eine umfangreiche Recherche in der Datenbank der „National Library of Medicine“ / Pubmed durchgeführt. Es wurde nach folgenden Stichworten gesucht: „vesical“ oder „bladder“ in Verbindung mit „calculus“, „stone“ oder „lithiasis“, und „cystolithotripsy“. Weitere Arbeiten wurden anhand der Referenzen der gefundenen Artikel identifiziert. Das Datum der Veröffentlichung war kein Ausschlusskriterium. Es wurden einhunderteinundsiebzig Artikel ermittelt. Es wurden nur englischsprachige und humane Studien überprüft. Zwei Gutachter mit Fachkenntnissen auf dem Gebiet der Urolithiasis bewerteten unabhängig voneinander insgesamt 67 Artikel. Diese wurden aufgenommen, wenn die Ergebnisse, Komplikationen und die Nachsorge klar beschrieben waren. Letztendlich erfüllten 32 Studien die Einschlusskriterien (Abbildung 1). Da keine randomisierten Studien zur Verfügung stehen, basierten die meisten Kommentare in dieser Übersicht auf Fallserien oder vergleichenden Kohortenstudien. Unser Ziel war es, eine kritische Analyse der derzeit verfügbaren Daten zur Behandlung der Blasenlithiasis durchzuführen.
Pathogenese von Blasensteinen
A. Erwachsene
In über 75 % der Fälle von Blasenlithiasis 8 ist eine Obstruktion des Ausflusses der wichtigste ätiologische Faktor, der für Stase und Infektion, Veränderung des pH-Wertes im Urin, Übersättigung des Urins und heterogene Keimbildung mit Steinbildung sorgt. Diese Erkrankung betrifft in der Regel Männer über 50 Jahre, wobei die benigne Prostatahyperplasie (BPH) die häufigste Ursache ist, gefolgt von einer Harnröhrenstriktur und einem Adenokarzinom der Prostata. Diese Steine bestehen aus Harnsäure, Kalziumoxalat oder Magnesium-Ammonium-Phosphat (Struvit). Letzteres ist mit einer Infektion durch harnstoffspaltende Bakterien verbunden. Im Allgemeinen handelt es sich um einmalige Steine, aber in 25-30 % der Fälle können sie mehrfach auftreten 9.
In 22-34 % der Fälle kann eine Harnwegsinfektion mit der Entstehung einer Blasenlithiasis in Verbindung gebracht werden, und Proteus sp. ist der am häufigsten aus Urinkulturen isolierte Mikroorganismus 8. Proteus und einige Stämme von Pseudomonas und E. coli produzieren Urease, die Harnstoff hydrolysiert, was zu Ammoniak und Kohlendioxid führt, den pH-Wert anhebt und die Übersättigung des Urins sowie die Ausfällung von Magnesium-Ammonium-Phosphat-Kristallen fördert 9.
B. Kinder
Ein Mangel an Vitamin A, Magnesium, Phosphat und Vitamin B6 in Verbindung mit einer niedrigen Proteinzufuhr und einer kohlenhydratreichen Ernährung wird mit der Entstehung einer Blasenlithiasis bei Kindern in Verbindung gebracht 6. Darüber hinaus können Dehydratation, Durchfall, Fieber und Infektionen die Urinausscheidung verringern und die Kristallbildung verstärken 6. Diese Bedingungen säuern den Urin an und tragen zur Bildung von Blasensteinen bei 5. Die endemische vesikale Lithiasis bei Kindern wird häufig mit Harnsäuresteinen in Verbindung gebracht, die isoliert oder in Verbindung mit Kalziumoxalat auftreten. Es kann jedoch auch Kalziumphosphat vorhanden sein 10.
Behandlung
A. Erwachsene
Bei der Behandlung der Blasenlithiasis müssen die Größe und die Zusammensetzung des Konkrementes, die Begleiterkrankungen des Patienten, das Vorhandensein früherer Operationen und anatomischer Anomalien der unteren Harnwege, die Kosten sowie die verfügbare Ausrüstung berücksichtigt werden. Die Beseitigung des ursächlichen Faktors ist für den therapeutischen Erfolg unabdingbar 7.
Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) ist ein nichtinvasives Verfahren 11. Es behandelt jedoch nur die Ursache und kann nicht die Beseitigung aller Steinfragmente fördern. Die Wirksamkeit hängt von der Größe der Steine ab, und die besten Ergebnisse werden erzielt, wenn sie kleiner als 2 cm sind 11. Daher ist die ESWL die Standardbehandlung für die meisten Erwachsenen mit Urolithiasis und gilt als gute Option für Patienten mit kleinen Steinen und hohem chirurgischem Risiko.
Wir fahren fort mit den gemeldeten ESWL-Studien zur Behandlung der Harnlithiasis. Da es keine prospektiven Studien gibt, basiert die beste Evidenz bis heute auf retrospektiven Studien. Bhatia et al. 11 erreichten in einer Serie von 18 Patienten mit Harnlithiasis eine vollständige Fragmentierung in 77,7 % und 99,9 % der Fälle nach einer bzw. zwei ESWL-Behandlungen. Husain et al. 12 beschrieben den Einsatz der ESWL bei der Behandlung von Blasensteinen, die größer als 2,0 cm waren (Durchschnittsgröße 3,5 cm), in 24 Fällen. Bei allen wurden die Fragmente unmittelbar nach der ESWL endoskopisch entfernt, so dass 83 % der Patienten frei von Steinen waren. Delaskas et al.13 behandelten 52 Patienten mit ESWL und erreichten eine vollständige Fragmentierung in 88,4 % der Fälle nach einer Sitzung und eine Zunahme von 5,7 % nach einer zweiten Sitzung. Bei 17 % der Patienten war eine Zystoskopie erforderlich, um die Konkremente zu entfernen. Kostakopoulos et al. 14 berichteten in einer Serie von 36 Fällen, dass 72 % der Patienten nach der ESWL frei von Konkrementen waren. Garcia Cardoso et al. 15 führten eine ESWL bei 45 Patienten durch, und nach einer bis fünf Sitzungen waren 99,4 % der Patienten frei von Lithiasis, wobei 13 % der Patienten eine Zystoskopieunterstützung benötigten. Kojima et al. 16 berichteten über weniger als zufriedenstellende Ergebnisse bei der Behandlung von Harnsteinen bei 17 Männern mit ESWL. In neun Fällen (52 %) wurde mit einer einzigen Sitzung eine vollständige Fragmentierung erreicht, in vier weiteren Fällen (23 %) mit zwei Sitzungen. Trapeznikova et al.17 beschrieben eine Serie von 52 Patienten mit BPH und Blasensteinen, die sich vor einer transurethralen Resektion der Prostata (TURP) einer ESWL unterzogen. Nach einer bis drei ESWL-Sitzungen wurde in allen Fällen eine vollständige oder teilweise Fragmentierung der Steine erreicht, was das anschließende endoskopische Verfahren verkürzte und erleichterte (Tabelle 1).
Die Entwicklung dünnerer und einfacher zu handhabender endourologischer Instrumente hat die transurethralen und perkutanen Verfahren für Urologen und Patienten äußerst attraktiv gemacht. Der klassische endourologische Ansatz bei der Behandlung von Harnsteinleiden basiert auf der Fragmentierung und Entfernung der Steine durch die Harnröhre. Die Zertrümmerung erfolgt mit mechanischen/ballistischen, Ultraschall-, elektrohydraulischen oder Laser-Energiequellen. Mehrere Studien haben die Überlegenheit des Holmium:YAG-Lasers im Vergleich zu anderen Lithotripsie-Methoden nachgewiesen 14-19. Un-in et al. 18 verglichen 23 Patienten, die sich einer Lithotripsie mit Holmium:YAG-Laser unterzogen, mit zehn Patienten, die mit ballistischer Lithotripsie behandelt wurden. Alle Patienten waren frei von Konkrementen, aber die Behandlung mit dem Holmium-Laser war bei großen Konkrementen schneller und effektiver. Teichman et al.19 berichteten über ihre Erfahrungen bei der Behandlung von Steinen größer als 4,0 cm mit dem Holmium-Laser bei 14 Patienten. Die durchschnittliche Dauer der Anästhesie betrug 57 Minuten, alle Patienten waren frei von Steinen und konnten am ersten postoperativen Tag entlassen werden. Shah et al.20 beschrieben ihre Erfahrungen mit gleichzeitiger TURP und endoskopischer Zystolithotripsie mit Holmium-Laser. Zweiunddreißig Männer mit Blasensteinen von durchschnittlich 3,5 cm Größe und einer durchschnittlich 52 Gramm schweren Prostata unterzogen sich dem kombinierten Verfahren. Alle waren frei von Konkrementen, der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt betrug 35,8 Stunden, und die Autoren kommen zu dem Schluss, dass dies die Behandlung der Wahl für Patienten mit BPH und Blasensteinen sein könnte. Kara et al.21 berichteten über den Einsatz des transurethralen Holmium-Lasers bei der Zystolithotripsie unter lokaler Anästhesie bei 13 Patienten mit Blasensteinen von mehr als 3,0 cm (Durchschnittsgröße 3,6 cm), wobei 100 % der Patienten frei von Steinen waren, die durchschnittliche Operationszeit 51 Minuten betrug und der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt 2,3 Tage betrug. Bei der Nachuntersuchung nach 17 Monaten traten keine Fälle von Harnverhalt oder Harnröhrenverengung auf. Razvi et al.22 verglichen die Wirksamkeit der mechanischen, der Ultraschall- und der elektrohydraulischen Lithotripsie bei einer Gruppe von 106 Patienten mit Blasensteinen. Den Autoren zufolge waren alle Methoden wirksam, aber Ultraschall war bei größeren und härteren Steinen besser. Die Erfolgsquote lag bei 88 %, 63 % bzw. 90 % für die Ultraschall-, die elektrohydraulische und die mechanische Methode. Allerdings war die Komplikationsrate bei der mechanischen Lithotripsie höher (9 %) als bei der Ultraschall- (keine) oder elektrohydraulischen (6 %) Methode. Auch hier stammt die beste verfügbare Evidenz aus retrospektiven Studien.
Ein weiteres Thema, das bei der transurethralen Chirurgie von Interesse ist, ist der Durchmesser der bei der Operation verwendeten Scheide (Vorrichtung), insbesondere bei Männern wegen des Risikos einer Harnröhrenstriktur. 23 Sathaye beschrieb den transurethralen Einsatz eines Nephroskops (24-Fr-Schaft) bei vier Patienten (drei Männer und eine Frau) zur Behandlung von Blasensteinen mit einer Größe von mehr als 10 cm. Alle Patienten waren frei von Steinen, und in dieser kleinen Serie traten keine Komplikationen auf, so dass die Autoren zu dem Schluss kamen, dass dies eine wirksame Methode mit geringer Morbidität ist. Ener et al.24 verglichen den Einsatz des transurethralen Zystoskops (16 Fr) mit dem Nephroskop (24 Fr) in einer Gruppe von 43 Patienten. Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: 22 Patienten (Gruppe 1) unterzogen sich der Zystolithotripsie mit dem Nephroskop und 21 Patienten (Gruppe 2) wurden mit dem Zystoskop operiert. In Gruppe 1 war die Operationszeit kürzer (48 x 68 Min., P <0,01) und während der dreimonatigen Nachbeobachtung trat keine Harnröhrenstriktur auf. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass das Nephroskop bei großen Blasensteinen wirksam ist und den Eingriff beschleunigt, und stellten fest, dass eine längere Nachbeobachtung erforderlich ist, um die Sicherheit des Verfahrens zu bestätigen.
Die Einführung perkutaner Techniken hat das therapeutische Arsenal bei Blasensteinen erweitert. Das Verfahren besteht darin, den Stein durch eine suprapubische Punktion zu entfernen, wodurch ein Harnröhrentrauma vermieden wird. Vor kurzem wurde über kleine Serien mit guten Ergebnissen berichtet. Wie bei Studien mit ESWL und transurethraler Zystolithotripsie gibt es keine prospektiven Studien, die die Ergebnisse des perkutanen Zugangs beschreiben. Ikari et al. 25 berichteten über eine Erfolgsquote von 89 % bei 36 Patienten, die mit perkutaner Ultraschall-Zystolithotripsie behandelt wurden. Wollin et al. 26 berichteten über eine Erfolgsquote von 100 % und keine Komplikationen bei 15 perkutan behandelten Patienten. Demeriel et al. 27 berichteten über die Ergebnisse der perkutanen Zystolithotripsie mit pneumatischer Lithotripsie bei einer Gruppe von 72 Patienten mit neurogener Blasenfunktionsstörung (42 Erwachsene und 30 Kinder). Die Steinchen waren bei den Erwachsenen durchschnittlich 5,5 cm und bei den Kindern 3,2 cm groß. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 20 Minuten, alle Patienten waren frei von Konkrementen, und es traten keine größeren intra- oder postoperativen Komplikationen auf. Tzortzis et al.28 veröffentlichten die Ergebnisse der perkutanen Behandlung von Blasensteinen unter lokaler Anästhesie. Einunddreißig Patienten wurden mit einem Erfolg von 96,7 % operiert, wobei bei einem bzw. fünf Patienten Fieber und Hämaturie beobachtet wurden. Sofer et al. 29 berichteten über die kombinierte Anwendung der perkutanen und transurethralen Methode bei Riesenblasensteinen. Bei diesem Verfahren arbeiteten zwei Urologen gleichzeitig, einer an jedem Zugang. Der Hauptvorteil dieser Technik ist die Verkürzung der Operationszeit. Zwölf Patienten mit Steinen von durchschnittlich 6,0 cm Größe wurden erfolgreich behandelt, die durchschnittliche Operationszeit betrug 56 Minuten und der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt 2,7 Tage. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass der kombinierte Zugang die Operationszeit verkürzen kann und bei der Behandlung von großen Konkrementen sicher ist. Tabelle 2 fasst die Ergebnisse des endourologischen Ansatzes bei der Behandlung von Blasensteinen zusammen.
Vergleichende Studien zwischen verschiedenen therapeutischen Modalitäten sind rar. Bhatia et al. 30 behandelten 128 Patienten mit Blasensteinen, fünf mit offener Operation, 80 endoskopisch und 43 mit ESWL. Die offene Operation war zu 100 % wirksam bei der Entfernung von Blasensteinen, erforderte jedoch einen durchschnittlichen Krankenhausaufenthalt von 5,2 Tagen. Die endoskopische Lithotripsie hatte die höchste Komplikationsrate (25 %), einschließlich Blasenperforation, Blutungen und Harnröhrenverengung, und einen durchschnittlichen Krankenhausaufenthalt von 2,4 Tagen. Bei der ESWL war der Krankenhausaufenthalt mit durchschnittlich 20 Stunden kürzer, obwohl bei vier (9 %) der Patienten mehrere Sitzungen erforderlich waren, um die Steine vollständig zu zertrümmern.
Tugcu et al. 31 verglichen die Zystolithotripsie mit dem transurethralen perkutanen Zugang bei Patienten, die sich einer TURP mit Blasensteinen unterzogen. Zweiunddreißig Patienten wurden durch transurethrale Resektion behandelt, während 25 einen perkutanen Zugang erhielten. Die durchschnittliche Operationszeit war beim transurethralen Zugang signifikant länger, drei (7 %) dieser Patienten hatten Reststeine und benötigten einen zweiten Zugang, und die anderen drei (7 %) entwickelten bei der Nachuntersuchung eine Harnröhrenstriktur. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass der perkutane Zugang sicherer, schneller und effektiver ist. Aron et al.32 führten eine ähnliche Studie durch, in der sie den transurethralen Zugang mit dem perkutanen Zugang bei Blasensteinen größer als 3 cm verglichen. Neunzehn Patienten unterzogen sich der transurethralen Zystolithotripsie, 35 der perkutanen. In beiden Gruppen wurde gleichzeitig eine TURP durchgeführt. Auch hier war die Operationszeit beim transurethralen Zugang länger, und bei drei Patienten verblieben Konkremente, und bei einem Patienten entwickelte sich eine Harnröhrenstriktur. Die Autoren kamen erneut zu dem Schluss, dass der perkutane Zugang sicherer, schneller und effektiver ist.
B. Kinder
Die offene Chirurgie galt lange Zeit als Goldstandard für die Behandlung der Blasenlithiasis bei Kindern, da sie ausgezeichnete Erfolgsraten aufwies.6. Abarchi et al.33 konnten in einer Serie von 70 Kindern mit Blasensteinen 100 % der Patienten von Steinen befreien.
Die Entwicklung kleinerer Geräte in Verbindung mit der zunehmenden Erfahrung der Endourologen mit minimalinvasiven Verfahren hat dazu geführt, dass bei pädiatrischen Patienten mehr endoskopische Verfahren zur Behandlung von Blasensteinen eingesetzt werden. Während es bei Erwachsenen keine guten prospektiven Studien gibt, ist die Situation bei Kindern nicht anders. Ramakrishnan et al.34 beschrieben ihre Erfahrungen mit dem transurethralen Holmium-Laser bei Kleinkindern unter Verwendung eines 8-Fr-Ureteroskops. Dreiundzwanzig Patienten mit Steinen kleiner als 4 cm (Durchschnittsgröße 2,7 cm) wurden mit 100 %igem Erfolg, ohne größere Komplikationen und ohne Rezidiv bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 42 Monaten behandelt. Salah et al. 35 behandelten 155 Kinder unter 14 Jahren mit Steinen zwischen 0,7 und 4,0 cm (Mittelwert 2,3 cm) perkutan. Alle Patienten waren frei von Konkrementen, ohne größere Komplikationen, mit einer durchschnittlichen Operationszeit von 20 Minuten (5-60 Minuten) und einem durchschnittlichen Krankenhausaufenthalt von 2,7 Tagen (2-5 Tage). Gan et al. 36 berichteten über ihre Erfahrungen mit Kindern im Alter von weniger als einem Jahr. Fünfzehn Jungen mit einem Durchschnittsalter von 8,2 Monaten (3,0 bis 11,5 Monate) und durchschnittlichen Konkrementen von 1,4 cm (0,9 bis 2,2 cm) wurden perkutan behandelt. Alle Kinder waren frei von Konkrementen, die durchschnittliche Operationszeit lag bei 25 Minuten und der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt bei 2,8 Tagen. Al-Marhoon et al. 37 verglichen endourologische Verfahren mit der offenen Zystolithotomie bei Kindern mit einem Durchschnittsalter von fünf Jahren (2-15 Jahre) und Blasensteinen mit einer durchschnittlichen Größe von 2,8 cm (0,7 bis 5,0 cm). Dreiundfünfzig Patienten wurden mit einer offenen Zystolithotomie und 54 Patienten mit einem transurethralen oder perkutanen Zugang behandelt. Alle Patienten waren frei von Konkrementen, und die Operationszeit war in beiden Gruppen ähnlich. Der Krankenhausaufenthalt war bei Kindern, die sich dem endourologischen Zugang unterzogen, signifikant geringer (2,6 vs. 4,8 Tage, p <.05). Darüber hinaus traten Früh- und Spätkomplikationen nur bei Kindern auf, die mit einem endourologischen Zugang behandelt wurden, und zwar in vier Fällen von Harnfisteln und einer Harnröhrenstriktur. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass eine offene Operation zwar länger dauert, aber sicherer ist.
Bei der Behandlung der pädiatrischen Blasenlithiasis darf die Prävention nicht vergessen werden. In endemischen Gebieten ist es sehr wichtig, eine Ernährungsumstellung vorzunehmen und den Verbrauch von Phosphor, Eiweiß, Vitaminen und Magnesium zu erhöhen. Eine ausgewogene Ernährung, bei der überschüssige Kohlenhydrate entfernt werden und der Proteingehalt erhöht wird, kann in Verbindung mit einer guten Flüssigkeitszufuhr bei den meisten Kindern zu einer Verringerung der Harnsteinbildung beitragen.6.
Kalkablagerungen in Harnreservoirs
Kalkablagerungen bei Patienten mit Harnableitung stellen für Urologen eine Herausforderung dar, da sie erhebliche anatomische Veränderungen aufweisen. Der Chirurg muss sich unbedingt über die Art der Ableitung und den Kontinenzmechanismus eines jeden Falles im Klaren sein 38. In den meisten Fällen wird der rechte Dickdarm oder das Ileum genutzt, um ein Reservoir mit hohem Volumen und niedrigem Druck anzulegen. Grundsätzlich können die Mechanismen der Harnableitung die Valsalva-Entleerung durch die Harnröhre, den Autokatheterismus oder die mit der Defäkation verbundene Entleerung (Ureterosigmoidostomie) umfassen 38.
Zu den prädisponierenden Faktoren für die Steinbildung in Reservoirs gehören Harnstau, Bakteriurie und chronische Schleimbildung 38. Kaefaer et al. 39 untersuchten 207 Patienten mit Blasenvergrößerung oder Harnableitung und berichteten über das Auftreten von Steinen in 15 % der Reservoirs in einem durchschnittlichen Zeitraum von 3,6 Jahren, die meisten davon Struvit 39. Woodhouse et al. 40 berichteten in einer retrospektiven Studie an 146 Patienten mit Enterozystoplastik über eine Inzidenz von 15,8 % von Konkrementen in den Harnröhren und eine durchschnittliche Zeitspanne von 45 Monaten für ihre Bildung. In dieser Studie wurden 56 % der Steine perkutan und 46 % (Steine größer als 5 cm) durch eine offene Operation entfernt. In allen Fällen bestanden die Steine aus Struvit.
Bei Patienten mit orthotopem Harnreservoir kann die Größe der Steine den transurethralen Zugang erschweren, so dass die offene Operation die klassischste Behandlung ist. Bei Patienten mit kontinenten kutanen Ableitungen, bei denen der Kontinenzmechanismus mit überlappenden Ilealsegmenten konstruiert ist, können geringfügige Manipulationen zu Inkontinenz oder Stenosen führen 38, so dass der perkutane Zugang dann bevorzugt wird 41-43.
Lesnic et al. 41 berichteten über eine kleine Serie mit dem perkutanen Zugang bei sieben Patienten mit Blasenvergrößerung. Es wurde ein 10-12 mm langer laparoskopischer Trokar verwendet, um ein starres Nephroskop einzuführen und die Steine zu zertrümmern. Alle Patienten waren frei von Steinen, und es traten keine Komplikationen auf. Paez et al. 42 behandelten 12 Patienten mit Harnableitung perkutan, wobei 100 % der Patienten frei von Steinen und ohne Komplikationen blieben, mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten. Natalin et al. 43 kombinierten die perkutane Dilatation mit einem laparoskopischen Trokar zur Behandlung von Harnsteinen im Reservoir. Fünf Patienten wurden mit diesem kombinierten Zugang erfolgreich behandelt und waren während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 32,4 Monaten frei von Steinen.
Der von den Autoren vorgeschlagene Algorithmus für die Behandlung von Blasensteinen ist in Abbildung 2 dargestellt.
ZUSAMMENFASSUNG
Der perkutane Ansatz hat eine geringere Morbidität, mit ähnlichen Ergebnissen wie die transurethrale Behandlung. Die ESWL hat die niedrigsten Raten bei der Beseitigung von Konkrementen und ist Patienten mit hohem Operationsrisiko und Konkrementen kleiner als 2 cm vorbehalten.
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Fábio César Miranda Torricelli
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