Clusterkopfschmerz, ausgelöst durch Isosorbidmononitrat: Ein Fallbericht

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Clusterkopfschmerz, ausgelöst durch Isosorbidmononitrat: Ein Fallbericht

Abstract
Nitrate sind dafür bekannt, dass sie Kopfschmerzen auslösen können. Die Fallstudie ist die eines 78 Jahre alten Mannes, der unter Isosorbidmononitrat einen Clusterkopfschmerz entwickelte. Er hatte keine Vorgeschichte von Kopfschmerzen und nahm das Medikament seit 11 Jahren ein. Nach dem Absetzen des Medikaments wurden die Kopfschmerzen gelindert, begannen jedoch erneut, als das Medikament wieder eingenommen wurde. Bei den Kopfschmerzen handelte es sich um einen einseitigen, intensiven, starken Schmerz, der etwa 3 Stunden anhielt und mit Tränenfluss einherging. Die MRT zeigte ein Hypophysenmakroadenom und die MRA einen Verschluss der kontralateralen Arteria carotis interna.
Dieser Fall ist insofern ungewöhnlich, als es sich um einen Clusterkopfschmerz bei einem Patienten ohne Kopfschmerzvorgeschichte handelt. Medikamente als auslösender Faktor für Kopfschmerzen sollten bei neu auftretenden Kopfschmerzen, insbesondere bei älteren Menschen, in Betracht gezogen werden.
Deskriptoren:
Cluster-Kopfschmerz, Nitrate
EINLEITUNG
Kopfschmerzen sind eine relativ häufige Nebenwirkung von Medikamenten. Es ist bekannt, dass Nitrate Kopfschmerzen auslösen können.1 Isosorbidmononitrat wird als prophylaktisches Medikament zur Vorbeugung von Angina pectoris eingesetzt. Isosorbidmononitrat stimuliert die cGMP-Produktion, was zu einer Entspannung der glatten Gefäßmuskulatur führt.2 Wenn ein Patient medikamenteninduzierte Kopfschmerzen hat, treten diese in der Regel relativ bald nach Beginn der Einnahme des Medikaments auf. In der Regel handelt es sich um Spannungs- oder Migränekopfschmerzen. Clusterkopfschmerzen oder Kopfschmerzen mit Clustereigenschaften können in seltenen Fällen als Folge einer Medikation auftreten. Dieser Fallbericht ist insofern ungewöhnlich, als es sich um einen Clusterkopfschmerz handelt und die Kopfschmerzen 10 Jahre nach Beginn der Einnahme des Medikaments begannen.
METHODEN
Dieser Bericht wurde vom behandelnden Neurologen durch ein Gespräch mit dem Patienten und eine Akteneinsicht erstellt.
FALLANAMNESE
Der Patient ist ein 78-jähriger weißer Mann ohne Migräne-, Spannungs- oder Clusterkopfschmerzen in der Vorgeschichte. Die Familienanamnese ist positiv, da seine Mutter vor ihrem 50. Lebensjahr an Migräne litt und auch sein Sohn hatte Migräne. Die Sozialanamnese ist positiv für Zigarettenkonsum bis zum Alter von 60 Jahren. In der Anamnese wurde eine koronare Herzkrankheit festgestellt, die durch eine koronare Bypass-Operation im Alter von 68 Jahren behoben wurde. Außerdem hat er eine leichte Niereninsuffizienz aufgrund einer Blasen- und Niereninfektion im Alter von 61 Jahren. Er hat einen erhöhten Cholesterinspiegel, den er seit seinem 67. Der Patient befand sich in seinem üblichen Gesundheitszustand, bis er über einen Zeitraum von einer Woche Kopfschmerzen entwickelte. Die Kopfschmerzen traten nur auf der linken Seite auf und wurden als ein „rotglühendes Eisen, das von oberhalb meines Auges bis in den Rücken sticht“ beschrieben. Die Intensität war stark. Die Schmerzen wurden von Tränenfluss am Auge auf der betroffenen Seite begleitet, aber nicht von Nasenausfluss. Es gab keine Übelkeit oder Photophobie. Die Kopfschmerzen begannen 2 Stunden nach Einnahme der morgendlichen Medikamente. Die Dauer der Kopfschmerzen betrug 2 bis 6 Stunden, im Durchschnitt 3 Stunden, danach ließen die Schmerzen schnell nach. Während der Schmerzen ging der Patient hin und her. Eis und Wärme halfen nicht. Zum Zeitpunkt des Auftretens der Kopfschmerzen wurden folgende Medikamente eingenommen: 1 Isosorbidmononitrat, 30 mg der Formulierung mit verlängerter Wirkstofffreisetzung jeden Morgen 2 Diltiazem HCL, verlängerte Wirkstofffreisetzung, 120 mg jeden Morgen 3 Pentoxifyllin, 400 mg jeden Morgen 4 Simvastatin, 40 mg jede Nacht 5 Doxazosin Mesylat, 1 mg in der Nacht 6 Aspirin, 325 mg und Folsäure, 400 mg, jeweils eines davon am Morgen. Er hatte jedes dieser Medikamente 11 Jahre lang eingenommen. Die neurologische Untersuchung des Patienten war normal, ohne Ptosis, Gesichtsfeld- oder Pupillenveränderungen. Die MRA ergab einen Verschluss der rechten inneren Karotisarterie. Die linke Seite war normal. Der rechte Karotisverschluss war ein alter Befund. Die MRT ergab ein 2,0×2,2×2,8 cm großes hypophysäres Makroadenom, das in den rechten Sinus cavernosus hineinragte. Eine endokrine Untersuchung, einschließlich Prolaktin- und Schilddrüsenuntersuchungen, war normal. Die Sedimentationsrate war normal. Eine Sauerstofftherapie linderte die Kopfschmerzen eine Woche lang, wurde aber bald unwirksam. Oxycodon war nur mäßig wirksam gegen den Clusterkopfschmerz. Zwei Injektionen mit Botulinumtoxin Typ A brachten keine Linderung, und als unerwünschtes Ereignis trat einen Monat lang eine Ptosis auf. Intranasale Lidocain- und Hydrocodon/Acetaminophen-Tabletten brachten keine Linderung. Nach drei Monaten täglicher Kopfschmerzen wurde das Isosorbid abgesetzt, obwohl das Medikament als Antiangina benötigt wurde. Die Kopfschmerzen verschwanden sofort, begannen aber erneut, als die Medikation wieder aufgenommen wurde. Die Dosis wurde auf 15 mg pro Morgen reduziert, was zu keinen Kopfschmerzen mehr führte. Im nächsten Jahr blieb der Patient mit der niedrigeren Isosorbid-Dosis kopfschmerzfrei. Der Hypophysentumor wurde dann ohne Komplikationen reseziert.

Das antianginöse Isosorbidmononitrat ist dafür bekannt, Kopfschmerzen auszulösen.2 Dieser Fall ist insofern ungewöhnlich, als es sich um Clusterkopfschmerzen handelte. Darüber hinaus hatte der Patient das Isosorbid vor dem Auftreten der Kopfschmerzen über 10 Jahre lang eingenommen. Das Absetzen des Isosorbids führte zu einer Linderung der Kopfschmerzen. In diesem Fall ist es möglich, dass der Hypophysentumor (Makroadenom) eine gewisse Rolle bei der Entwicklung der Clusterkopfschmerzen spielte. Er blieb jedoch kopfschmerzfrei, als das Isosorbidmononitrat abgesetzt wurde, und die Clusterkopfschmerzen kehrten zurück, sobald die Medikation wieder aufgenommen wurde. Es wurde bereits berichtet, dass Nitroglycerin etwa 30 bis 40 Minuten nach der Verabreichung von Nitroglycerin einen Clusterkopfschmerz auslöst.1 Während eines Clusterzyklus löst 1 mg sublinguales Nitroglycerin bei fast allen Patienten eine Attacke aus.3 Der Wirkmechanismus besteht möglicherweise in der Aktivierung des trigeminovaskulären Systems und nicht in einer direkten Vasodilatation.4 Die Kopfschmerzen treten auf, nachdem die Vasodilatation nicht mehr vorhanden ist (die maximale vaskuläre Wirkung von Nitroglycerin tritt innerhalb weniger Minuten nach der Verabreichung auf und ist innerhalb von 30 Minuten wieder verschwunden).5 Medikamente sind häufig ein Auslöser für Kopfschmerzen. Dieser Fall legt nahe, dass Medikamente als Auslöser für neu auftretende Kopfschmerzen in Betracht gezogen werden sollten, auch wenn der Patient ein Medikament seit vielen Jahren einnimmt.

1. Dodick, D., und Campbell, J. Cluster Headache. In: Silberstein, 5., Lipton, R., Dalessio, D., editors. Wolff’s Headache, NY: Oxford Univer. Press, 2001: 292.
2. Mosby’s Drug Consult. St. Louis. Mosby, Inc. 2003: 1780-1781
3. Ekbom, K. Nitroglycerine as a provocative agent in cluster headache. Arch. Neurology 1968; 19:487-493.
4. Faniullacci, M., M. Alessandri, R. Sicuteri et al. Responsiveness of the trigeminovascular system to nitroglycerin in cluster headache patients. Brain; 1997:120:283-288.
5. Bogaert, M.G.: Clinical pharmacokinetics of glyceryl trinitrate following the use of systemic and topical preparations. Clin. Pharmacokinet. 1987;12:1-11.

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