Darmfunktionsstörungen nach Hysterektomie bei gutartigen Erkrankungen: Meta-Analyse und systematische Überprüfung
Diskussion
Der Zusammenhang zwischen Hysterektomie und Darmsymptomen wurde erstmals 1988 vorgeschlagen. Es folgten mehrere unterstützende retrospektive Studien, die den Glauben, dass eine Hysterektomie Darmstörungen verursacht, stark beeinflussten. Die erste prospektive Studie wurde 1990 veröffentlicht. Retrospektive Studien haben mehrere Einschränkungen, von denen die wichtigste das Fehlen einer präoperativen Bewertung ist.
Die ersten prospektiven Studien wurden 1992 von Prior et al. abgeschlossen: eine Studie, die IBS und Hysterektomie miteinander in Verbindung brachte, verwendete einen nicht validierten Fragebogen und die andere verwendete anorektale physiologische Techniken. Longstreth et al. , Clarke et al. , Weber et al. und Farquhar et al. verwendeten alle nicht validierte Fragebögen zur Lebensqualität und berichteten über keinen Zusammenhang zwischen Hysterektomie und einer Veränderung der Darmfunktion. Eine prospektive Studie, die von der Überprüfung ausgeschlossen wurde, verwendete einen validierten Fragebogen, bot jedoch keine präoperative Bewertung der Darmfunktion. Zwei retrospektive Studien verwendeten die Anorektalphysiologie und berichteten über signifikante Veränderungen nach der Hysterektomie in einer, aber nicht in der anderen. Von den ausgeschlossenen retrospektiven Studien verwendeten vier validierte Fragebögen. Sie alle zeigten Veränderungen des Darms nach der Hysterektomie. Eine veröffentlichte retrospektive Studie verwendete einen nicht validierten Fragebogen und berichtete, dass das Risiko einer obstruktiven Defäkation bei Frauen, die sich einer vaginalen oder laparoskopischen Hysterektomie unterzogen hatten, um 200 % erhöht war.
Unabhängig von der Validierung der Fragebögen wurde ihre Verwendung aufgrund des subjektiven Charakters einer solchen Methode allgemein kritisiert. Ferner könnte argumentiert werden, dass die Verwendung anorektaler physiologischer Tests Objektivität bietet; solange der Patient jedoch keine Symptome zeigt, sind die Ergebnisse solcher Tests von akademischem Wert, was in der Studie von Prior et al. deutlich wurde. Ein prospektives Design wirft Fragen zur Häufigkeit und Dauer der Nachbeobachtung auf. Eine längere Nachbeobachtungszeit erhöht die Sensitivität der Symptomerkennung auf Kosten der Spezifität, es sei denn, die Symptome können bis kurz nach der Hysterektomie zurückverfolgt werden. Eine lange Nachbeobachtungszeit kann jedoch besser geeignet sein, wenn Kontrollgruppen verwendet werden. Wenn der Patient als seine eigene Kontrollgruppe verwendet wird, ist eine lange Nachbeobachtung nur für die Bestimmung der Prognose derjenigen nützlich, bei denen eine Pathologie festgestellt wurde. Die Dauer der Nachbeobachtung stellt eine logistische Herausforderung dar, da die Teilnehmer unter Umständen nicht erreichbar sind und ihr Interesse an der Studie nachlassen kann. Die Häufigkeit der Verabreichung des Bewertungsinstruments ist wichtig und hängt von den Zielen der Studie ab.
Eine Erhöhung der Häufigkeit im ersten Jahr bietet einen besseren Überblick über die Veränderungen der Darmfunktion während der Rekonvaleszenz und darüber hinaus. Das Design der prospektiven Studie hat Einfluss auf die gewonnenen Erkenntnisse. Dementsprechend können Kohorten-Längsschnittstudien, bei denen die Patientin selbst die Kontrolle ausübt, einen Zusammenhang zwischen der Operation und der Darmfunktionsstörung herstellen, während kontrollierte Beobachtungs-Längsschnittstudien mechanistische Erklärungen liefern.
In dieser Übersichtsarbeit wurde der Mangel an prospektiven Studien hervorgehoben, die validierte, darmfunktionsspezifische QoLQ zur Bewertung der Darmfunktion nach einer Hysterektomie verwenden. Das Gewicht der Evidenz unterstützt, dass die Hysterektomie die Prävalenz von Darmfunktionsstörungen nicht erhöht. Von den sieben geeigneten prospektiven Studien, die validierte Fragebögen verwendeten, fanden Forsgren et al. eine signifikante Zunahme der analen Inkontinenz nach 1 und 3 Jahren, und Roovers et al. wiesen auf ein erhöhtes Verstopfungsrisiko nach subtotaler im Vergleich zu totaler Hysterektomie hin. Lashen et al. verwendeten drei validierte Fragebögen zur Lebensqualität, um eine ganzheitliche Bewertung der Lebensqualität der Patientinnen sowie ihrer Darmbeschwerden zu erhalten. Bei der 6-wöchigen Nachuntersuchung wurde eine vorübergehende Verschlechterung der Darmsymptome festgestellt, die sich jedoch nach 12 Wochen wieder auflöste, und bei den nachfolgenden Nachuntersuchungen wurde keine weitere Verschlechterung festgestellt. Die Studien zur anorektalen Physiologie waren widersprüchlich: Zwei Studien berichteten über signifikante Veränderungen nach der Hysterektomie, eine nur bei Frauen, die mehr als fünf vaginale Entbindungen hatten, und die andere fand nur subtile Auswirkungen auf die anorektalen sensomotorischen Funktionen.
Thakar et al. verglichen in einer randomisierten Doppelblindstudie die Auswirkungen einer totalen abdominalen Hysterektomie (TAH) und einer subtotalen abdominalen Hysterektomie (SAH). Sie berichteten über keine postoperative Veränderung der Darmfunktion, unabhängig von der verwendeten Methode oder anderen operativen Variablen. Der von ihnen verwendete Fragebogen bezog sich auf frühere Arbeiten, die sich auf eine frühere Studie bezogen, was schließlich zu einem Artikel führte, der 1978 veröffentlicht wurde. Obwohl der Fragebogen irgendwann validiert wurde, wurde er entworfen, bevor die Rom-II-Kriterien festgelegt wurden. In anderen Studien wurde derselbe Fragebogen verwendet. Gimbel et al. (2003) teilten Patienten nach dem Zufallsprinzip in TAH und SAH ein und berichteten, dass es unabhängig von der Art der Hysterektomie keine signifikante Zunahme der Verstopfung gab. Bei den SAH-Patientinnen wurde jedoch ein nicht signifikanter Rückgang der gemeldeten Verstopfungen festgestellt (20 % präoperativ zu 14 % postoperativ).
Andere berichten über eine Zunahme der analen Inkontinenz 1 und 3 Jahre nach der TAH. Darüber hinaus wurde eine signifikante Zunahme der analen Inkontinenz bei gleichzeitiger BSO nach 1 Jahr berichtet, aber die Zahlen gingen bis zum dritten Jahr zurück. In der Gruppe mit vaginaler Hysterektomie kam es erst nach 3 Jahren zu einer Zunahme der analen Inkontinenz, aber nicht zu einer vollständigen Inkontinenz. Die Analyse der demografischen Daten der Patientinnen ergab, dass eine frühere geburtshilfliche Schließmuskelverletzung und ein höheres Alter mit dem beobachteten erhöhten Risiko einer analen Inkontinenz nach der Hysterektomie in Zusammenhang standen. Das 1-Jahres-Follow-up derselben Studie wurde separat veröffentlicht und nicht in die Meta-Analyse einbezogen. Sie verwendeten zwei Fragebögen: der erste wurde von der Swedish Society of Colorectal Surgeons entwickelt, der zweite verwendete einen Index, der auf dem Cleveland Clinic Incontinence Score basierte, mit dem der Schweregrad der Stuhlinkontinenz anhand einer Analogskala gemessen wurde.
Roovers et al. verwendeten strenge Definitionskriterien, um die Entwicklung einer de novo Verstopfung nach Hysterektomie zu untersuchen, die während der gesamten Nachbeobachtungszeit der Studie anhielt. An der 3-Jahres-Marke entwickelten nur 2 % der TAH-Patienten eine De-novo-Verstopfung, während diejenigen, die eine SAH hatten, eine höhere Rate an Verstopfung meldeten, die bei der Hälfte der Patienten, die über eine präoperative Verstopfung berichteten, anhielt. Das Defecation Distress Inventory (DDI) wurde nach dem Studium der Literatur und internationaler Definitionen, der Befragung von Patienten mit Verstopfung und Stuhlinkontinenz und der Befragung von drei Fachärzten für Chirurgie, Geburtshilfe und Gynäkologie erstellt.
Die Studien zur anorektalen Physiologie waren ebenfalls von Bedeutung für diese systematische Überprüfung. Einige Studien bewerteten die Symptome der Patienten. Prior et al. ermittelten signifikante Veränderungen bei den anorektalphysiologischen Tests, stellten jedoch keine Veränderungen bei den gastrointestinalen Symptomen fest. Goffeng et al. verwendeten Interviews und fanden einige signifikante Ergebnisse, z. B. einen Rückgang der Unterleibsschmerzen und der Dyspareunie nach der Operation, die jedoch nicht mit den in den physiologischen Tests festgestellten Veränderungen in Verbindung gebracht wurden. Verstopfung wurde nicht anhand einer spezifischen Definition bewertet, sondern hing von der subjektiven Erinnerung der Teilnehmer ab. Es muss unbedingt klargestellt werden, dass es zwar wichtig ist, einen Einblick in die Symptome der Patienten zu erhalten, dass aber in keiner der beiden Studien Hinweise auf die Gültigkeit der zur Gewinnung dieser Daten verwendeten Methoden gegeben wurden.
Kelly et al. stellten keine Veränderungen des mittleren analen Ruhedrucks nach der Hysterektomie fest, aber der anale Druck bei erzwungener freiwilliger Kontraktion war vier Monate nach der Operation signifikant niedriger. Sie führten dies darauf zurück, dass die Frauen mehr als fünf vaginale Geburten hatten. Der mittlere Druck der erzwungenen freiwilligen Kontraktion war bei diesen Frauen signifikant niedriger als bei Frauen, die <5 Geburten hinter sich hatten. Die Anzahl der Entbindungen hatte keinen Einfluss auf den mittleren Ruhedruck oder den maximalen Druck der erzwungenen freiwilligen Kontraktion. Andere physiologische Tests wurden durch die Hysterektomie nicht beeinflusst. Bharucha stellte eine erhöhte rektale Steifheit 12 Monate nach der Hysterektomie fest, deren Signifikanz jedoch ungewiss war, sowie eine verringerte Wahrnehmung rektaler Dringlichkeit nach 12 Monaten, die statistisch nicht signifikant war. Es wurde ein validierter Fragebogen zu Darmsymptomen verwendet, aber es gibt nicht viele veröffentlichte Daten zu den Ergebnissen des Fragebogens. Alle anorektalphysiologischen Studien hatten eine geringe Teilnehmerzahl, die zwischen 19 und 33 lag, was für die Bevölkerung nicht repräsentativ ist. Die geringen Teilnehmerzahlen könnten auf einen Mangel an Repräsentativität hindeuten.
Goffeng et al. verwendeten sowohl Interviews als auch die anorektalphysiologischen Methoden und verglichen die Patienten mit sich selbst und einer Kontrollgruppe. Beim Vergleich der Hysterektomie-Patienten mit der Kontrollgruppe sowie beim Vergleich der prä- und postoperativen Befunde wurden keine signifikanten Unterschiede beim Ruhe- und Analdruck festgestellt. Die Rektalvolumina waren bei den Hysterektomie-Patientinnen vor und nach der Operation im Vergleich zu den Kontrollen signifikant niedriger und wurden nicht durch das Uterusgewicht beeinflusst. Postoperativ wurden bei den Hysterektomie-Patientinnen höhere Schwellenwerte für die Auslösung der Reflexhemmung festgestellt. Es gab keine signifikanten Veränderungen in der gastrointestinalen Transitzeit oder zwischen den Ergebnissen der Gruppen mit totaler und subtotaler Hysterektomie.
Gimbel et al. und Thakar et al. haben die Frauen in ihren Studien nach dem Zufallsprinzip einer totalen oder subtotalen abdominalen Hysterektomie zugeteilt, was den Vergleich der Ergebnisse der beiden Verfahren ermöglichte. Es wurde argumentiert, dass die fehlende Verblindung und Nicht-Randomisierung wahrscheinlich zu einer Überschätzung des Interventionseffekts führte, in diesem Fall der Art der Hysterektomie.
Roovers et al. und Forsgren et al. hatten die längste Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren; Roovers et al. befasste sich jedoch nicht mit dem Status der Eierstöcke; daher ist es schwierig zu überprüfen, ob die Oophorektomie irgendeine Auswirkung auf das Risiko der Inkontinenz hatte, wie von Forsgren et al. berichtet. Beide Studien analysierten die Auswirkungen der Demografie der Patientinnen auf die Studienergebnisse, was in früheren Arbeiten fehlte
Die Ergebnisse der Studie von Forsgren et al. waren insofern einzigartig, als sie die erste Studie war, die einen Zusammenhang zwischen Hysterektomie und analer Inkontinenz feststellte. Es gibt keine offensichtlichen Gründe oder zugrundeliegenden Mechanismen; allerdings könnte die Art des verwendeten Fragebogens ihre Ergebnisse erklären; bis ihre Ergebnisse überprüft sind, sollten sie mit Vorsicht interpretiert werden. Die Gültigkeit des von Thakar et al. verwendeten Fragebogens wird ebenfalls in Frage gestellt, da er nach den Rom-II-Kriterien entwickelt wurde.
Die Ergebnisse der Meta-Analysen verwendeten Forrest-Plots, um festzustellen, ob Verstopfung nach einer Hysterektomie bei subtotaler und totaler abdominaler Hysterektomie wahrscheinlich war. Es zeigte sich, dass sich die Prävalenz der Verstopfung nach der Operation nicht veränderte, was darauf hindeutet, dass die Hysterektomie das Risiko einer Verstopfung nicht erhöht, wie zuvor angenommen. Darüber hinaus umfassten die drei in diese Meta-Analyse einbezogenen Studien mehr als 300 Patienten, was mehr ist als jede einzelne prospektive Studie und somit einen zuverlässigen Nachweis liefert.
Sieben prospektive Studien wurden ausgeschlossen, da in sechs Studien keine validierten Fragebögen verwendet wurden, und die sechste wurde ausgeschlossen, da sie trotz der Verwendung eines validierten Fragebogens (des DDI) keine präoperativen Angaben zur Darmfunktion machte. Die Verwendung eines validierten Fragebogens ist für diese Art von Studien unerlässlich, damit der Vorhersagewert und die Reproduzierbarkeit der Forschungsinstrumente bekannt sind; andernfalls wäre die Methodik fehlerhaft. Die Einzelheiten der ausgeschlossenen Studien sind in Tabelle 3 aufgeführt.
Ausgeschlossen wurden alle Studien zur postradikalen Hysterektomie und solche, in denen die Hysterektomie wegen eines bösartigen Tumors durchgeführt wurde, insgesamt 12 Studien. Von diesen Studien verwendeten sechs ein prospektives Design und eine Studie nutzte anorektale physiologische Techniken zur Bewertung von positiven Befunden nach der Operation. Barnes et al. verwendeten ebenfalls anorektalphysiologische Techniken und stellten bei allen Teilnehmern postoperative Veränderungen fest. Pieterse et al. berichteten, dass die Strahlentherapie keinen Einfluss auf die kolorektale Motilität hatte und dass die radikale Hysterektomie im Vergleich zu den Kontrollen einen negativen Einfluss auf die Durchfallerscheinungen hatte. In der Studie von Guthrie et al. wurden Schlussfolgerungen auf der Grundlage der gesamten Hysterektomiegruppe gezogen. Die Gruppe derjenigen, bei denen die Hysterektomie wegen eines bösartigen Tumors durchgeführt wurde, wurde nicht von der Gruppe derjenigen, bei denen der Eingriff wegen einer gutartigen Indikation durchgeführt wurde, getrennt. Veirhout et al. beschrieben zwei Fallberichte von Patientinnen, die unter schwerer slow-transit Verstopfung litten, die nur auf eine linksseitige Hemikolektomie ansprach. Drei der Studien waren retrospektiv angelegt und ergaben, dass die radikale Hysterektomie zu Darmproblemen wie Verstopfung, Defäkationsproblemen, längerem Anspannen und vermehrtem Gebrauch von Abführmitteln führte.
Die Begründung für den Ausschluss solcher Studien war, dass radikale Operationen wahrscheinlich mit einem höheren Risiko der Schädigung der umliegenden Nerven und des Beckenbodens verbunden sind. Es hat sich gezeigt, dass nervenschonende Techniken, die bei der radikalen Hysterektomie eingesetzt werden, die Morbidität nach der Operation im Vergleich zu denjenigen, bei denen keine Nerven geschont wurden, deutlich verbessern. Darüber hinaus erhalten Patientinnen mit einem bösartigen Tumor möglicherweise auch eine adjuvante Strahlentherapie, die die Darmfunktion und das Gefäßsystem des Beckens beeinträchtigen kann. Darüber hinaus gibt es übereinstimmende Hinweise darauf, dass eine Krebserkrankung zusammen mit ihrer Therapie und der damit verbundenen ungewissen Zukunft mit Depressionen und Ängsten verbunden ist, die zu psychischen Problemen führen können, die auch nach erfolgreicher Behandlung fortbestehen können. Diese Faktoren wiederum wirken sich wahrscheinlich auf die Darmfunktion aus.
Aufgrund der geringen Anzahl von Studien, die für diese Meta-Analyse zur Verfügung standen, war es nicht möglich, ein Trichterdiagramm zur Bewertung der Publikationsverzerrung zu erstellen. Der Publikationsbias ist jedoch im Allgemeinen unvermeidlich, da die Studien, die über positive Ergebnisse berichten, mit größerer Wahrscheinlichkeit in der Presse erscheinen. Außerdem war die Homogenität der eingeschlossenen Studien, die den Gesamteffekt unterstützen, offensichtlich
.