Die Masse in der Brust ist kein Krebs, aber warum wächst sie so schnell?
Eine 30-jährige Frau stellt sich im Krankenhaus in Turin, Italien, mit einer Masse in ihrer linken Brust vor. Sie erklärt, dass der Knoten vor nicht allzu langer Zeit noch klein war, sich aber schnell vergrößert hat. Sie hat keine familiäre Vorgeschichte von Brust- oder Eierstockkrebs.
Sie stellt fest, dass sie seit ihrem zweiten Lebensjahr an einer allgemeinen Lernbehinderung und Epilepsie leidet, die auf eine neonatale Hypoxie zurückzuführen ist. Zur Behandlung ihrer neurologischen Beschwerden nimmt sie Natriumvalproat, Phenobarbital, Clonazepam und Risperidon ein.
Die Patientin ist normalgewichtig und hat einen Body-Mass-Index von 21. Sie gibt an, dass sie erst im Alter von 22 Jahren zu menstruieren begann; zuvor hatte sie eine kombinierte Hormontherapie mit Östrogen-Gestagen erhalten, die jedoch nicht den erhofften Effekt des Einsetzens des Menstruationsflusses gebracht hatte. Sie war nicht schwanger.
Bei der körperlichen Untersuchung wird ein 3 cm großer fester Knoten mit undefiniertem Rand unterhalb des linken Brustwarzenhofkomplexes festgestellt. Die Ärzte führen eine Ultraschalluntersuchung durch, bei der eine solide, nicht homogene Läsion von 20×10 mm Größe im linken Q3-5 festgestellt wird. Die Farbdoppleruntersuchung zeigt eine leichte periphere Vaskularisation, unregelmäßige Ränder und eine duktale Ektasie ohne akustische Verschattung (Abbildung).
Die Ärzte vermuten eine wahrscheinliche Anamnese einer bilateralen reaktiven axillären Lymphadenopathie und stellen Zeichen einer fibrösen Mastopathie und Fibroadenome in beiden Brüsten fest. Der Ultraschallbefund lässt auf eine bösartige Erkrankung schließen, und es wird eine ultraschallgesteuerte Kernnadelbiopsie durchgeführt. Die Histopathologie ergibt einen gutartigen fibroepithelialen Knoten, der mit Gefäßraum angereichert ist, was auf eine pseudoangiomatöse Stromahyperplasie (PASH) hindeutet.
Zum Zeitpunkt der Diagnose ist der Menstruationszyklus der Patientin unregelmäßig, wobei die normale Menstruation etwa alle 40 bis 60 Tage auftritt, so die Patientin.
Aufgrund der Größe der Brustmasse führen die Ärzte eine Lumpektomie durch; die Chirurgen stellen fest, dass sich der Knoten kaum von dem angrenzenden Gewebe abgrenzen lässt. Nach der Resektion wird festgestellt, dass der Tumor 25 mm groß ist. Die Patientin wird am nächsten Tag entlassen. Die Pathologie bestätigt eine hamartomähnliche fibroepitheliale Läsion mit PASH-Merkmalen.
Nachuntersuchung
Bei der Nachuntersuchung nach 32 Monaten gibt es kein Krankheitsrezidiv.
Diskussion
Ärzte, die über diesen Fall von PASH berichten, sollten sich der hormonellen Risikofaktoren bewusst sein, die mit dieser gutartigen Stromaläsion verbunden sind, damit eine vermutete PASH-Läsion dem Pathologen gemeldet werden kann, um sicherzustellen, dass sie von invasivem Krebs unterschieden wird. Dies ist wichtig, um eine konservative Behandlung zu ermöglichen, wenn dies möglich ist, betonen die Autoren.
Die 1986 von Vuitch et al. erstmals beschriebene PASH ist eine seltene gutartige Brustläsion, die sich im Allgemeinen als schnell wachsende, tastbare Läsion oder Gynäkomastie präsentiert. Die Ursachen sind nach wie vor unklar, doch scheint sie mit der Stimulation durch Hormone (vor allem Progesteron) in Zusammenhang zu stehen.
Die Kerne der Stromazellen von PASH weisen eine hohe Dichte an Progesteronrezeptoren auf, während die Expression von Östrogenrezeptoren eher variabel ist. Histologisch ist PASH durch ein komplexes Netz von winkelförmigen und schlitzartigen Räumen gekennzeichnet, die von endothelähnlichen Spindelzellen ausgekleidet und von einem dichten kollagenen Stroma umgeben sind. Die Proliferation von Fibroblasten und Myofibroblasten und die Kollagenübersekretion bilden ein festes Gewebe mit zystischen Bereichen, die ektatischen Gefäßen (pseudovaskulären Räumen) ähneln.
Diagnose
Die Autoren des Fallberichts stellen fest, dass PASH als pathologischer Hauptbefund zwar selten ist, aber in bis zu 23 % der konsekutiven Brustproben zufällig mikroskopisch gefunden wird. Die Diagnose kann schwierig sein – bei der präoperativen Kernbiopsie wird PASH in etwa 35 % der Fälle nicht diagnostiziert. Darüber hinaus ist die Ultraschallbildgebung unspezifisch, da die Läsion in der Regel als hypoechoische, eiförmige Masse mit gleichmäßigen Rändern erscheint.
Da es sich bei PASH um eine gutartige Entität handelt, muss sie histopathologisch von einem niedriggradigen Angiosarkom unterschieden werden, betonen die Autoren. Dies basiert auf der Histologie mit immunhistochemischer Färbung für CD31 und Faktor VIII: Angiosarkome sind CD31- und Faktor VIII-positiv, während PASH negativ für diese Antikörper ist.
Behandlung
Ein multidisziplinärer Ansatz ist der beste Weg, um Brustläsionen, einschließlich PASH, zu behandeln, so die klinischen Autoren. Obwohl die Behandlung von PASH in der Regel eine chirurgische Entfernung beinhaltet, kann eine „watch and wait“-Strategie angewendet werden, wenn die Diagnose durch eine Kernbiopsie gestellt wird und die Masse weniger als 2 cm groß ist. Knoten, die schnell an Größe zunehmen, müssen chirurgisch entfernt werden, um die Patientin auf ein duktales Carcinoma in situ zu untersuchen.
Obwohl PASH bei etwa 25 % der gutartigen und bösartigen Brustläsionen vorkommt, ist es nicht mit einem erhöhten Krebsrisiko verbunden; es scheint sogar schützend zu sein, erklären die Autoren, obwohl über zwei Fälle von synchroner tumoröser PASH in der Brust und im axillären Gewebe berichtet wurde.
Dennoch, so warnen die Autoren, sind Patienten, die wegen PASH behandelt werden, mehr als 5 Jahre nach der PASH-Biopsie anfälliger für eine ipsilaterale Brustkrebsprävalenz; PASH tritt in etwa 9-21 % der Fälle erneut auf – wahrscheinlich aufgrund der Persistenz einer Restmasse nach der Operation.
Bei dieser Patientin könnte die Kombination von Medikamenten, die sie einnahm, zur Entwicklung von PASH geführt haben; Progesteron wird durch Cytochrom P450 metabolisiert, das durch Clonazepam gehemmt wird, während Valproat und Risperidon ebenfalls durch Cytochrom P450 metabolisiert werden. Dies könnte einen „Wettbewerb“ um das Cytochrom zwischen der Multidrug-Therapie und Progesteron ausgelöst haben, was zu einem erhöhten Progesteronspiegel führte, der das PASH-Wachstum stimuliert haben könnte.
Für eine hormonelle Ätiologie spricht auch die höhere Prävalenz von PASH bei prämenopausalen Frauen (von denen viele aktiv orale Kontrazeptiva einnehmen), bei 24-47 % der Männer mit Gynäkomastie und bei einem gemeldeten Fall von PASH bei einem Transgender-Mann während einer Hormontherapie oder während der Schwangerschaft, so die Autoren.
Aufgrund der Tatsache, dass PASH bei Frauen vor der Menopause auftritt – einer Fallserie zufolge am häufigsten bei Frauen im Alter von 41-50 Jahren – oder bei Frauen in der Menopause, die eine Hormonersatztherapie erhalten, schlagen die Autoren vor, dass eine antihormonelle Therapie theoretisch die PASH-Masse reduzieren könnte. Sie zitieren einen Fallbericht, in dem Tamoxifen als alternativer Ansatz für die Behandlung von PASH vorgeschlagen wird, fügen jedoch hinzu, dass es angesichts der geringen Evidenzlage keine Unterstützung für eine antihormonelle Therapie als adjuvante Therapie gibt.