Early Observations on Optic Neuritis and Uhthoff’s Sign

Early Observations on Optic Neuritis and Uhthoff’s Sign

Abstract

Während eines Großteils des 19. Jahrhunderts, selbst nach der Entdeckung des Ophthalmoskops, waren die diagnostischen klinischen Zeichen und die Identität der primären Sehnervenkrankheit verworren und ungenau. Unter den vielen Beiträgen zur Klärung dieser Verwirrung waren die von Wilhelm Uhthoff und Edward Nettleship von herausragender Bedeutung und werden hier dargestellt.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Einleitung

Am 11. November 1851 stellte Helmholtz seinen Augenspiegel erstmals öffentlich in der Gesellschaft für wissenschaftliche Medizin in Königsberg vor. Er wurde schnell veröffentlicht. Vor dieser unschätzbaren diagnostischen Entdeckung1 wurde die Sehnervenentzündung oft mit anderen Augen- und insbesondere Netzhauterkrankungen verwechselt.

Im Jahr 1823 hatte George Frick (1793-1870) im ersten amerikanischen Lehrbuch der Augenheilkunde (1823) beschrieben:

‚Eine Art von Blindheit, die durch eine unmittelbare Affektion des Sehnervs oder seiner Ausdehnung in die Netzhaut hervorgerufen wird.Sie kann plötzlich oder langsam auftreten und vorübergehend, dauerhaft oder intermittierend sein.“

Aber vor der Ophthalmoskopie war Frick nicht in der Lage, die Sehnervenentzündung klar von der Uveitis, der Migräne, der Netzhautablösung und den Orbitalerkrankungen zu unterscheiden. Saunders beschrieb im Jahr 1821 ähnliche Probleme bei der Differentialdiagnose. Sowohl Hughlings Jackson (1835-1911) als auch von Graefe (1828-1870), der „Begründer der Augenheilkunde“, die beide begeisterte Nutzer des Ophthalmoskops waren, lieferten gute Beschreibungen, die jedoch nicht allgemein beachtet wurden. Bereits 1871 beklagte Thomas Clifford Allbutt (1836-1925): „Die Zahl der Ärzte, die in England mit dem Ophthalmoskop arbeiten, kann man, glaube ich, an den Fingern einer Hand abzählen“. Und in diesem bahnbrechenden Text erkannte er die klinischen Merkmale der Optikusneuritis und der „atrophischen Amaurose“ sowie die häufige Verwechslung mit der ischämischen Optikusneuropathie.

Edward Nettleship , Augenarzt am St. Thomas‘ Hospital in London, hob in seinem umfassendsten Bericht von 1884 die Schmerzen bei der Augenbewegung, die Erscheinungen der Augenscheibe, den Verlust des Farbsehens und die zentralen Gesichtsfelddefekte hervor. Er charakterisierte die Merkmale der Sehnervenentzündung genau wie folgt:

„Auf ein Auge beschränkte Sehschwäche, oft begleitet von neuralgischen Schmerzen im Bereich der Schläfe und der Augenhöhle und von Schmerzen bei der Bewegung des Auges; viele erholen sich, aber es kann zu bleibenden Schäden und sogar zur völligen Erblindung kommen; zunächst gibt es nur geringe, manchmal gar keine ophthalmoskopischen Veränderungen, aber die Augenscheibe wird oft innerhalb weniger Wochen mehr oder weniger atrophisch… Die Sehstörung wird anfangs oft als „Gaze“ oder „gelber Nebel“ oder „dunkler Fleck“ oder „Fleck“ beschrieben, der das betrachtete Objekt bedeckt und eine unnatürliche Farbe hat; die Hand sieht zum Beispiel aus, als wäre sie von einem braunen Handschuh bedeckt.‘

Im 19. Jahrhundert wurde Sehnervenentzündung als beschreibender Begriff für Papillenödem verwendet. Als häufigste Ursache wurde ein Hirntumor genannt. Sie wurde auch als eigenständige Erkrankung der Sehnerven anerkannt, obwohl ihre Ätiologie oft unklar war. Nach der bahnbrechenden Beschreibung von Nettleship berichtete Thomas Buzzard in seiner großen Übersichtsarbeit von 1893 über 5 Patienten mit einer Vorgeschichte von disseminierter Sklerose, die Episoden von Sehstörungen mit Erholung aufwiesen, die mit einer Sehnervenentzündung übereinstimmten. Doch wie bei der großen Serie von 350 Fällen aus dem Jahr 1897, über die Gunn berichtete, blieben die Ursachen und der Mechanismus der Sehnervenentzündung umstritten; Syphilis war häufig, wenn auch nicht unbedingt die Ursache, und viele Fälle wurden unklaren Infektionen, Sinusitis, Tabakamblyopie und Hysterie zugeschrieben.

Zwei Ärzte klärten die Verwirrung: Edward Nettleship und Wilhelm Uhthoff. Bis zu ihren Studien waren die Bedeutung der zentralen visuellen Skotomata und das von Uhthoff 1890 beschriebene Phänomen bei der Unterscheidung der optischen Demyelinisierung von anderen intrakraniellen und okulären Erkrankungen unerkannt.

Uhthoffs Zeichen

Uhthoff war 1890 Privatdozent für Augenheilkunde in Berlin. Er beschrieb die bei Multipler Sklerose auftretende vorübergehende Unschärfe des zentralen Sehens bei Belastung, die als Uhthoff-Zeichen bekannt geworden ist. Er beschrieb Patienten, bei denen Anstrengung und Müdigkeit eine Verschlechterung des Sehvermögens bewirkten. Das Sehvermögen seines Patienten XVIII verschlechterte sich nach dem Umhergehen im Zimmer von 6/200 und 1/6 im rechten und linken Auge auf 4/200 bzw. 14/200. Uhthoff berichtete:

‚Endlich muss ich ein Phänomen erwähnen, das ich in vier Fällen beobachtet habe, in denen körperliche Bewegung mit Ermüdung eine deutliche Verschlechterung des Sehvermögens verursachte‘ (Abb. 1).

Uhthoff erläuterte 1904 in einer Diskussion vor der Ophthalmologischen Sektion der British Medical Association sowohl die physischen Zeichen als auch die Ätiologie der Sehnervenentzündung:

„Ich denke auch, dass die Form der klinischen Sehstörungen bei der retrobulbären Neuritis, ihr Beginn und Verlauf, die Fähigkeit zur Besserung, die Schmerzhaftigkeit der Bewegungen des Augapfels in frischen Fällen, das verspätete Auftreten ophthalmoskopischer Phänomene, nachdem das Sehvermögen beeinträchtigt wurde, das Fehlen charakteristischer zentraler Veränderungen der Netzhaut, das Fehlen positiver Defekte im Gesichtsfeld usw., sind Symptome, die für einen primären Sitz der Störung im Sehnerven sprechen. …‘

‚In mehr als der Hälfte der 120 Fälle konnte ich die ätiologische Ursache nicht finden; In den Fällen, in denen es mir gelang, eine solche zu finden, diagnostizierte ich 14-mal Syphilis, 11-mal erbliche Neigung, 6-mal disseminierte Sklerose, 5-mal Menstruationsanomalien, 6-mal Schwangerschaft, 5-mal dezidierte Kälteeinwirkung, 3-mal akuten Blutverlust, 3-mal Störungen der benachbarten Höhlen, 3-mal Periostitis orbitae, 2-mal Trauma, 2-mal Influenza, 1-mal Typhus, 1-mal Malaria, 1-mal Polyneuritis.‘

Nach einer ausführlichen Beschreibung der Papille und des Gesichtsfeldes kam er zu dem Schluss:

‚Mit Ausnahme von zerebralen Tumoren und tuberkulöser Meningitis gibt es keine Erkrankung des Nervensystems (auch nicht die Tabes), die so häufig von ophthalmoskopischen Veränderungen begleitet wird wie die disseminierte Sklerose.

Während das Phänomen vor allem mit einer vorübergehenden Verschlimmerung der Sehnervenentzündung einhergeht, können sich bei einigen Patienten auch Müdigkeit und sensorische Symptome verschlimmern. Das Uhthoff-Zeichen wurde auch bei anderen Optikusneuropathien festgestellt, obwohl es am häufigsten mit einer Optikusneuritis assoziiert ist, wobei die betroffenen Patienten ein erhöhtes Risiko für MRT-Anomalien und die Entwicklung einer Multiplen Sklerose haben.

Bei einem zuvor gesunden jungen Patienten ist das Symptom fast pathognomonisch für eine Optikusneuritis. Die übliche Anamnese ist eine vorübergehende „Unschärfe oder dunkle Flecken“ in einem oder beiden zentralen Gesichtsfeldern bei körperlicher Anstrengung, unter der heißen Dusche oder im Bad, die sich innerhalb weniger Minuten wieder erholen. Die Entwicklung der Symptome und die anschließende Prognose bei offener Multipler Sklerose werden an anderer Stelle beschrieben.

Physiologie des Uhthoff-Zeichens

Das Zeichen deutet auf ein gestörtes, aber funktionierendes Myelin hin, das elektrische Impulse langsamer leitet, wenn die Körpertemperatur erhöht ist; dies führte in den 1950er Jahren zum „Heißbad-Test“. Ein Temperaturanstieg von 1,6 °C verzögert die zentrale Leitungszeit in den visuell evozierten Potenzialen (P2), sowohl bei normalen Personen als auch bei Patienten mit demyelinisierten Sehnerven. Das Uhthoff-Symptom geht jedoch häufig mit einem geringeren oder vernachlässigbaren Temperaturanstieg einher, so dass metabolische Veränderungen des axolemalen Natriumflusses und der Laktatazidose wichtiger sein können als Temperaturänderungen allein. Im motorischen System ist das Uhthoff-Phänomen auf einen variablen Leitungsblock zurückzuführen, der mit einer verlängerten zentralen motorischen Leitungszeit (CMCT) einhergeht. Im Gegensatz zur Überleitungsblockade wird die CMCT nicht wesentlich von der Temperatur beeinflusst. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die spannungsabhängigen Natriumkanäle an der Stelle der Demyelinisierung schneller inaktiviert werden, was dazu führt, dass keine Nervenimpulse erzeugt werden können. Die Weiterleitung in nicht betroffenen Teilen des Axons ist nicht beeinträchtigt. Darüber hinaus kann eine segmentale Demyelinisierung, selbst eine geringfügige Vergrößerung der Knotenlücke, eine Leitungsblockade verursachen. Die teilweise Wiederherstellung der Reizleitung kompensiert die veränderte neuronale Funktion, die mit dem Auftreten von Natriumkanälen entlang des demyelinisierten Axolemmas und der Annahme eines kontinuierlichen (oder mikrosalutatorischen) Reizleitungsmodus zusammenhängt.

Wilhelm Uhthoff (1853-1927) (Abb. 2)

An der Wende zum 20. Jahrhundert läuteten die Leistungen von Wilhelm Uhthoff, einem renommierten deutschen Augenarzt, den Beginn der modernen Neuroophthalmologie ein. Uhthoff wurde in Warin im Großherzogtum Mecklenburg-Schwerin geboren. Er begann sein Studium 1873 an den Universitäten Tübingen, Göttingen und Berlin. In Berlin wurde er 1877 promoviert. Er war Assistent von Heinrich Leopold Schoeler (1844-1918) und wurde in Berlin habilitiert. 1890 ging Uhthoff als ordentlicher Professor nach Marburg, und 1896 wurde er Nachfolger von C.F.R. Förster (1825-1902) in Breslau, bis er 1923 in den Ruhestand ging. Bielschowsky bezeichnete ihn als den wahren Begründer der klinischen Neuroophthalmologie.

Während des Ersten Weltkriegs berichtete Uhthoff Gordon Holmes von seinen Beobachtungen über die Verbindungen der Netzhaut zur Hirnrinde, die er bei der Untersuchung von Soldaten mit Schrapnellverletzungen des Gehirns gemacht hatte. Sie legten eine detaillierte Projektion der Netzhaut auf die Hirnrinde nahe, wobei die Makula in der kalkigen Region mit aufeinanderfolgenden radialen Zonen entlang der Ränder der Fissuren dargestellt wurde. Uhthoff hielt häufig Vorträge und Diskussionen auf den Jahrestagungen der Ophthalmologischen Sektion der British Medical Association. Und er veröffentlichte einen Stereoscopischen Ophthalmologen, mehrere Ausgaben des Handbuchs der Augenheilkunde (Leipzig, Engelmann) und viele Abhandlungen, darunter Studien über zerebrale Thrombophlebitis, Syphilis und Bindehautentzündung, und 1915 veröffentlichte er eine Abhandlung, in der er eine frühe Beschreibung der Erkrankung gab, die als Foster-Kennedy-Syndrom bekannt werden sollte.

Edward Nettleship (1845-1913) (Abb. 3)

Nettleship begann seine Ausbildung an der Kettering Grammar School und ließ sich dann zu einer Ausbildung in Landwirtschaft und Tiermedizin überreden, bevor er sich der Medizin zuwandte, für die er sich 1867 bei der London Society of Apothecaries qualifizierte. 1870 legte er die FRCS-Prüfung ab. Wegen seiner kindlichen Leidenschaft für die Vogelbeobachtung erhielt er den Spitznamen „Bird-bearing Ned“. Er arbeitete im London Hospital unter Jonathan Hutchinson (1828-1913), dessen Interesse an der Augenheilkunde ihn wahrscheinlich zu dieser Disziplin führte. Er studierte am Moorfields Eye Hospital, setzte seine Zusammenarbeit mit Hutchinson fort und war ein enger Freund von Waren Tay (1843-1927). Den größten Teil seiner Karriere verbrachte er als Augenchirurg und Dozent am St. Thomas‘ Hospital, wo er von 1878 bis 1895 blieb, und als Chirurg am Moorfields von 1882 bis 898. Er hatte eine florierende Privatpraxis. Seine Zeitgenossen beschrieben seine außerordentlich akribischen Beobachtungen und seinen Fleiß. Dies galt insbesondere für die Genealogie seiner Patienten mit erblichen Augenkrankheiten, was zu wichtigen Entdeckungen führte, u. a. über die Vererbung der angeborenen Nachtblindheit. Nach seiner Pensionierung wurde er am 2. Mai 1912 auf Vorschlag von Jonathan Hutchinson, Victor Horsley, David Ferrier, Hughlings Jackson und Henry Head zum Fellow der Royal Society gewählt. Er verfasste zahlreiche Arbeiten über erbliche Augenkrankheiten, Katarakte, toxische Amblyopie und Farbenblindheit.

Die Nettleship-Medaille der Ophthalmologischen Gesellschaft würdigte seine Arbeit.

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