ECG Pointers: RBBB bei ACS

ECG Pointers: RBBB bei ACS

Autor: Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Assistant Professor of Emergency Medicine / Department of Emergency Medicine – Harbor-UCLA Medical Center) // Edited by: Jamie Santistevan, MD (@jamie_rae_EMdoc – EM Physician, Presbyterian Hospital, Albuquerque, NM) und Brit Long (@long_brit – EM Attending Physician, San Antonio, TX)

Willkommen zu dieser Ausgabe von ECG Pointers, einer EMDocs-Serie, die Ihnen ertragreiche Tipps zu EKGs geben soll, um Ihre Interpretationsfähigkeiten zu schärfen. Für einen tieferen Einblick in EKGs werden wir Links zu anderen großartigen EKG FOAMed einfügen!

Der Fall:

Während Ihrer arbeitsreichen Nachtschicht übergibt Ihnen ein EKG-Techniker das folgende Screening-EKG eines Patienten, der wegen Brustschmerzen triagiert wird. Er bittet Sie um eine schnelle Unterschrift, damit er wieder an die Front gehen kann.

Sie sind versucht, Ihre Initialen zu notieren und mit Ihrer Arbeit fortzufahren, aber Sie halten inne und bemerken, dass etwas nicht stimmt.

Wenn wir bei einem Patienten mit Brustschmerzen ein RBBB sehen, ist es oft schwierig, nach ischämischen Veränderungen zu suchen, da sekundäre Repolarisationsanomalien normale Befunde in V1-V3 sein können. Was können wir also tun, um bei einem RBBB auf dem EKG nach ischämischen Veränderungen zu suchen?

Was ist ein Rechtsschenkelblock (RBBB)?

Ein RBBB ist ein Block im rechten Schenkelblock, der zu einer verzögerten Depolarisation der rechten Herzkammer führt. Er kann sich aus verschiedenen Gründen entwickeln (strukturell, funktionell, iatrogen), am häufigsten aufgrund von Alter, DM und Vorderwandinfarkten (Hinweis – mehr Perfusion von der LAD durch doppelte Blutversorgung).

Die RBBB-EKG-Diagnosekriterien umfassen Folgendes:

• QRS-Komplex > 0.12 Sekunden
• rSR‘ QRS-Komplex in anterioren präkordialen Ableitungen (V1-V3) – Der klassische ‚M-förmige QRS-Komplex‘
• verbreiterte oder „verschliffene“ S-Welle in den Ableitungen I, aVL und V5/V6

Kann ein RBBB die Diagnose eines ACS verschleiern?

Im Gegensatz zu einem LBBB sollte ein RBBB keine diagnostische Herausforderung bei der Interpretation der ST-Strecken-Hebung darstellen. Wie bereits erwähnt, ist ein positives QRS normalerweise mit ST-Senkungen und T-Wellen-Inversionen (sekundäre Repolarisationsanomalien) verbunden, was bei einem ACS nicht der Fall ist. In diesem Fall können wir möglicherweise ST-Segmenterhöhungen feststellen. T-Wellen-Befunde bei ACS sind in der Regel variabel, da sie immer noch invertiert oder innerhalb des ST-Segments verloren/versteckt sein können.

Auch bei der Suche nach ischämischen Veränderungen sind zwei wichtige Punkte zu beachten:

• Normalerweise besteht eine angemessene Diskordanz zwischen dem QRS-Komplex und ST-T.
• Finden Sie den terminalen Teil des QRS am J-Punkt (isoelektrische Basislinie) und achten Sie auf subtile ST-Segmentanhebungen.

Was bedeutet ein RBBB im Rahmen eines ACS für Ihren Patienten?

Ein RBBB bei einem ACS-Patienten kann ein Marker für ein signifikantes potenzielles kardiovaskuläres Risiko in dieser Untergruppe mit einem recht hohen kurz- und langfristigen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko sein.1 Bei diesen Patienten besteht ein höheres Risiko für akute Herzinsuffizienz, Hypotonie, A-V-Blöcke, die eine Schrittmacherimplantation erfordern, kardiogenen Schock und Herzstillstand.1,2 Ein RBBB erwies sich als wichtigerer unabhängiger Prädiktor für die Sterblichkeit im Krankenhaus als LBBB.3

Was sind die wichtigsten EKG-Anhaltspunkte für RBBB bei ACS?

• Auf eine entsprechende Diskordanz zwischen QRS-Komplex und ST-T achten.
• Auf subtile ST-Segmentbefunde nach dem J-Punkt (isoelektrische Basislinie) achten.
• Ein RBBB im Rahmen eines ACS ist ein unabhängiger Prädiktor für die 30-Tage-Mortalität, also behalten Sie diese Patienten auf jeden Fall im Auge, wenn sie in Ihrer Notaufnahme sind.

Aber warten Sie, hier ist noch mehr EKG-Foamed:

Besonderen Dank an Dr. James T. Niemann für die Durchsicht dieses Beitrags für mich!

1. Horton, Cheryl Lynn, und William J. Brady. „Rechtsschenkelblock beim akuten Koronarsyndrom: diagnostische und therapeutische Implikationen für den Notarzt“. The American journal of emergency medicine9 (2009): 1130-1141.
2. Hazem, A., Sharma, S., Sharma, A., Leitch, C., Sharadanant, R., Uriell, M., … & Sorita, A. (2014). Ist ein Rechtsschenkelblock mit schlechten Ergebnissen bei einem akuten Koronarsyndrom verbunden? A systematic review and meta-analysis.
3. Chan, William K., et al. „Clinical Characteristics, Management, and Outcomes of Acute Coronary Syndrome in Patients With Right Bundle Branch Block on Presentation.“ The American Journal of Cardiology5 (2016): 754-759.