Effektive Behandlung von schwerer Strahlendermatitis nach Kopf- und Halsbestrahlung
Kopf- und Halskrebs gehört zu den häufigsten Krebsarten in Entwicklungsländern.1 Die meisten Patienten in Entwicklungsländern befinden sich in lokal fortgeschrittenen Stadien, und eine radikale Strahlentherapie mit gleichzeitiger Chemotherapie ist die Standardbehandlung.1 Die Strahlentherapie ist mit einer Strahlendermatitis verbunden, die bei den Patienten schwere Symptome verursacht und zu einer Unterbrechung der Behandlung, einer geringeren Krankheitsbekämpfungsrate und einer Beeinträchtigung der Lebensqualität der Patienten führen kann.2 Die Behandlung einer fortgeschrittenen Strahlendermatitis ist schwierig und kann bei den Patienten zu einer späten Morbidität führen.2 Wir berichten hier über den seltenen Fall eines Patienten mit lokal fortgeschrittenem Tonsillenkarzinom, der während der radikalen Chemobestrahlung eine Strahlendermatitis des Grades 3 entwickelte. Die Strahlendermatitis des Patienten wurde mit einem silberhaltigen antimikrobiellen Verband wirksam behandelt, der bemerkenswerte Ergebnisse erzielte, so dass der Patient die Strahlentherapie wieder aufnehmen und abschließen konnte.
Falldarstellung und Zusammenfassung
Bei einem 48-jährigen Mann wurde ein Plattenepithelkarzinom der rechten Tonsille mit beidseitigen Halsknoten diagnostiziert (Stadium T4a N2c M0; The American Joint Committee on Cancer staging manual, 7th edition). In Anbetracht des lokal fortgeschrittenen Stadiums seiner Erkrankung wurde für den Patienten eine radikale Strahlentherapie mit 70 Gy in 35 Fraktionen über 7 Wochen zusammen mit einer wöchentlichen Chemotherapie (Cisplatin 40 mg/m2) vorgesehen. Während der Strahlentherapie wurde der Patient zweimal wöchentlich überwacht und symptomatisch auf strahleninduzierte Toxizitäten behandelt.
Der Patient stellte sich mit einer Strahlendermatitis des Grades 3 vor, nachdem er 58 Gy in 29 Fraktionen über 5 Wochen erhalten hatte (Grad 0, keine Veränderung; Grad 3 und 4, schwere Veränderung). Die Strahlendermatitis betraf den vorderen und beidseitigen Hals mit feuchter Schuppung der Haut (Abbildung 1).
Sie war mit starken Schmerzen, Schluckbeschwerden und oraler Mukositis verbunden. Der Patient wurde daraufhin ins Krankenhaus eingeliefert; die Strahlentherapie wurde abgebrochen und eine Behandlung zur Linderung der Auswirkungen der Strahlendermatitis eingeleitet. Gegen die Schmerzen wurden Analgetika verabreicht, und über eine nasogastrale Sonde wurde eine angemessene Flüssigkeits- und Nährstoffversorgung sichergestellt. Der Wert der Patientin auf dem Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) zur Überwachung des Wundstatus lag bei 44, was dem extremen Schweregrad entspricht.
In Anbetracht des extremen Schweregrads der Strahlendermatitis wurde die Wunde nach der Reinigung mit sterilem Wasser mit einem antimikrobiellen Verband abgedeckt, der Silbersalz enthielt (Mepilex AG; Mölnlycke Health Care, Norcross, GA). Der Verband wurde regelmäßig alle 4 Tage gewechselt. Die Strahlendermatitis verbesserte sich allmählich (Abbildung 2).
Bis zum 10. Tag war die Wunde deutlich abgeheilt, und am 16. Der Bates-Jensen-Wundscore und der Schmerzscore (visuelle Analogskala) sind in Tabelle 1 dargestellt.
Die Strahlentherapie wurde für 5 Tage ausgesetzt und nach Besserung der Strahlendermatitis am 5. Tag wieder aufgenommen (Abbildung 2), woraufhin der Patient seine geplanten Strahlentherapiedosen von 70 Gy in 35 Fraktionen über 7 Wochen mit einem Abstand von 5 Tagen absolvierte.
Diskussion
Kopf-Hals-Krebs ist eine der häufigsten Krebsarten in Entwicklungsländern.1 Die meisten Patienten weisen eine lokal fortgeschrittene Erkrankung auf, so dass die Chemostrahlung die Standardbehandlung in diesen Patenten ist. Die Strahlentherapie ist mit akuten und chronischen Toxizitäten verbunden. Die häufigsten Strahlentherapie-Toxizitäten betreffen die Haut und die Schleimhäute, was zu Strahlendermatitis bzw. Strahlenmukositis führt.2 Diese Toxizitäten werden nach den Kriterien der Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) eingeteilt (Tabelle 2).3
Die akute Strahlendermatitis ist von der Strahlentherapie-Dosis abhängig und manifestiert sich innerhalb weniger Tage bis Wochen nach Beginn der externen Strahlentherapie. Der Schweregrad variiert und äußert sich allmählich in Form von Erythemen, trockener oder feuchter Schuppung und bei schweren Verläufen in Form von Geschwüren. Diese können bei den Patienten schwere Symptome hervorrufen, die zu häufigen Behandlungsunterbrechungen, geringeren Raten der Krankheitskontrolle und einer Beeinträchtigung der Lebensqualität der Patienten führen.2 Neben der RTOG-Einstufung kann die Strahlendermatitis auch mit dem BWAT bewertet werden. Dieses Instrument wurde in vielen Studien validiert, um den anfänglichen Wundstatus zu bewerten und den nachfolgenden Status numerisch zu überwachen.4 Die Strahlendermatitis des Indexfalls wurde sowohl mit RTOG- als auch mit BWAT-Scores bewertet und überwacht.3 Die Behandlung einer fortgeschrittenen Strahlendermatitis ist schwierig und führt zu einer hohen Spätmorbidität der Patienten. Zur Behandlung von Strahlendermatitis wird eine Reihe von topischen Mitteln und Verbänden eingesetzt, doch gibt es nur minimale Belege für ihre Verwendung.5 Die Behandlungsrichtlinien der Multinational Association for Supportive Care in Cancer für die Prävention und Behandlung von Strahlendermatitis kommen ebenfalls zu dem Schluss, dass es in der Literatur keine ausreichenden Belege für die Überlegenheit einer bestimmten Maßnahme gibt.6 Die Behandlung von Strahlendermatitis wird von verschiedenen Ärzten unterschiedlich gehandhabt, da es keine eindeutigen Beweise für die verfügbaren Behandlungsoptionen gibt.
Die Verwendung von antimikrobiellen Verbänden auf Silberbasis wurde in der Literatur zur Vorbeugung und Behandlung von Strahlendermatitis beschrieben, jedoch mit unterschiedlichen Ergebnissen.7 Solche Verbände absorbieren Exsudat, halten ein feuchtes Milieu aufrecht, das die Wundheilung fördert, bekämpfen Infektionen und minimieren das Risiko einer Mazeration, so das Produktinformationsblatt.8 Die Ergebnisse klinischer Studien haben gezeigt, dass Silber bei der Bekämpfung vieler verschiedener Arten von Krankheitserregern wirksam ist, einschließlich Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus und anderer arzneimittelresistenter Bakterien.
Aquino-Parsons und Kollegen untersuchten 196 Patientinnen mit Brustkrebs, die sich einer Ganzbrust-Strahlentherapie unterzogen.9 Sie zeigten, dass silberhaltige Schaumverbände zur Vorbeugung einer akuten Strahlendermatitis des Grades 3 im Vergleich zu Patienten, die eine Standard-Hautpflege (mit Feuchtigkeitscreme, topischen Steroiden, Kochsalzkompresse und Silbersulfadiazin-Creme) erhielten, keinen Vorteil boten. Allerdings war das Auftreten von Juckreiz in der letzten Woche der Bestrahlung und eine Woche nach Abschluss der Behandlung bei den Patienten, die die Verbände verwendeten, geringer.
Diggelmann und Kollegen untersuchten 24 Patientinnen mit Brustkrebs, die sich einer Strahlentherapie unterzogen.10 Jeder der erythematösen Bereiche (n = 34) wurde nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen aufgeteilt; eine Gruppe wurde mit Mepilex Lite-Verband und die andere mit wässriger Standardcreme behandelt. Der Schweregrad der akuten Strahlendermatitis war in den Bereichen, in denen Mepilex Lite-Verbände verwendet wurden, deutlich geringer als in den Bereichen, in denen wässrige Standardcreme verwendet wurde.
Der Patient im vorliegenden Fall hatte eine schwere akute Strahlendermatitis des Grades 3 mit einem BWAT-Score, der auf einen extremen Schweregrad hindeutete. Nach der Reinigung der Wunde mit sterilem Wasser verwendeten wir statt der üblichen wässrigen Creme auf den Wunden Mepilex AG, einen antimikrobiellen Verband, der Silbersalz enthält. Die Ergebnisse waren bemerkenswert (Abbildung 2 und Tabelle 2). Der Patient konnte die Bestrahlungstherapie wieder aufnehmen und seine geplanten Dosen absolvieren.
Dieser Fall unterstreicht die Wirksamkeit eines antimikrobiellen Verbandes auf Silberbasis bei der Behandlung von fortgeschrittener und schwerer Strahlendermatitis. Weitere große und randomisierte Studien sind erforderlich, um die routinemäßige Verwendung des Verbandes bei der Behandlung von Strahlendermatitis zu testen.