Ein fiebriges Kleinkind präsentiert sich mit akuten Beinschmerzen, Schwellung

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Ein fiebriges Kleinkind präsentiert sich mit akuten Beinschmerzen, Schwellung

Issue: September 2013

Von James H. Brien, DO

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Eine zuvor gesunde 3-jährige Frau wurde mit Fieber und einer schmerzhaften Schwellung des rechten Unterschenkels ins Krankenhaus eingeliefert. Die Anamnese dieses Problems begann ziemlich plötzlich am Vortag mit einem leichten Erythem in einer streifenförmigen Verteilung und einer schmerzlosen Schwellung im selben Bereich, nachdem sie während eines Ausflugs auf einer Familienranch in hohem Gras gelaufen war. Sie erinnerte sich nicht an eine Verletzung oder einen Insektenstich. Einige Stunden später erwachte sie aus dem Mittagsschlaf und klagte über Schmerzen und einen hinkenden Gang, und es wurde festgestellt, dass sie Fieber hatte (101,6°F). Das Erythem und die Schwellung hatten sich verschlimmert, so dass sie in die örtliche Notaufnahme gebracht wurde, wo sie mit einer Dosis Ceftriaxon und Clindamycin intravenös behandelt und zur Aufnahme überwiesen wurde.

James H. Brien

Ihre Anamnese war die einer gesunden 3-jährigen Frau, deren Impfungen auf dem neuesten Stand waren. Ihre Familienanamnese ist ebenfalls unauffällig, es gibt keine kranken Kontakte oder andere Personen mit Hautproblemen.

Bei der Untersuchung war sie wach, fiebrig (102°F) und leicht tachykard, mit normalem Blutdruck und Atmung. Ihre Kapillarfüllung war rege. Ihr rechter Unterschenkel wies einen unregelmäßig geformten, gut abgegrenzten, umlaufenden Bereich mit hellem Erythem und stellenweise Schwellungen und Blasenbildung auf (Abbildungen 1 und 2). Zusätzlich gab es einige erythematöse Streifen entlang der medialen Seite ihres rechten Knies und Oberschenkels (Abbildung 3). Die Zahl der weißen Blutkörperchen lag bei 22.700. Die Blase wurde steril für eine Gram-Färbung und Kultur entnommen. Die Gram-Färbung war negativ und die Kultur steht noch aus. Die Röntgenaufnahmen des Beins sind normal.

Am rechten Unterschenkel wurde ein unregelmäßig geformtes, gut abgegrenztes, umlaufendes Gebiet mit hellem Erythem und stellenweise Schwellung und Blasenbildung festgestellt (Abbildungen 1 und 2).

Bilder: Brien JH

Außerdem gab es einige erythematöse Streifen entlang der medialen Seite ihres rechten Knies und Oberschenkels (Abbildung 3).

Wie lautet Ihre Diagnose?

A. Gruppe A Streptokokken

B. Staphylococcus aureus

C. Nekrotisierende Fasziitis

D. Schlangenbiss

In der Wundkultur wurden Streptokokken der Gruppe A (GAS; Streptococcus pyogenes) nachgewiesen. Die Behandlung erfolgte zunächst mit Ceftriaxon und Clindamycin, dann mit Penicillin G, sobald die Ergebnisse vorlagen. Zu den charakteristischen Merkmalen von GAS-Infektionen gehören:

• schneller Beginn und Verlauf;
• mit Sepsis/Lymphangitis/Erysipel assoziiert;
• reagiert nicht auf Sulfa-Medikamente (Septra);
• kann nekrotisierende Fasziitis hervorrufen, insbesondere bei Varizellen; und
• kann sich der Wirkung von Penicillin entziehen: Eagle-Effekt (Inokulum-Effekt) – Hauptgrund für die Verwendung eines Beta-Lactams plus Clindamycin.

Die Merkmale von Staphylococcus aureus-Weichteilinfektionen können sich mit den oben genannten überschneiden, sind aber tendenziell stärker begrenzt, mit Abszessbildung und einem etwas langsameren Verlauf. Beide können zu einem toxischen Schocksyndrom führen und eine nekrotisierende Fasziitis verursachen (Abbildung 4), die bei GAS häufiger vorkommt und oft mit gleichzeitigen Varizellen assoziiert ist.

Eine Infektion durch einen Schlangenbiss führt in der Regel zu sofortigen Schmerzen, Schwellungen und manchmal zu einer Koagulopathie, insbesondere bei Klapperschlangenbissen (Abbildung 5). Ein Kleinkind mit einem unbemerkten Biss kann eine diagnostische Herausforderung darstellen, sofern keine Bisswunden gefunden werden. Aufgrund des plötzlichen Auftretens und der schnellen Schwellung lässt sich eine Primärinfektion normalerweise leicht ausschließen. Allerdings können bei Schlangenbissen Sekundärinfektionen mit ungewöhnlichen Organismen auftreten, da der Mund mit einer Vielzahl gramnegativer Enterokokken und gewöhnlicher grampositiver Kokken stark besiedelt ist. S. aureus führt immer noch die Liste an.

GAS und S. aureus können zu einem toxischen Schocksyndrom führen und eine nekrotisierende Fasziitis verursachen (Abbildung 4). Eine Infektion durch einen Schlangenbiss führt in der Regel zu sofortigen Schmerzen, Schwellungen und manchmal zu einer Koagulopathie, insbesondere bei Klapperschlangenbissen (Abbildung 5).

Kolumnenkommentar

Da wir uns immer noch in den wärmeren Monaten befinden (zumindest in Texas, wo die Temperaturen zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Artikels immer noch in den oberen 90er Jahren liegen), treten Haut- und Weichteilinfektionen immer noch in einer ziemlich hohen Rate auf. Dies hängt in der Regel mit Aktivitäten im Freien und den damit verbundenen kleineren Verletzungen und Bissen zusammen, die die Eintrittspforte für Bakterien öffnen. Doch schon bald, wenn wir in den Herbst und frühen Winter übergehen, verschiebt sich das Gleichgewicht von Haut- und Weichteilinfektionen zu Atemwegsinfektionen; von leichten Rhinovirusinfektionen der oberen Atemwege zu Respiratory Syncytial Virus, Influenza und Infektionen der unteren Atemwege. Denken Sie also daran, die Hochrisikopatienten zur RSV-Prophylaxe und alle Kinder ab 6 Monaten zur Grippeimpfung anzumelden.

Dies scheint ein guter Zeitpunkt zu sein, um unserer geliebten Kollegin Caroline (Caren) Breese Hall, MD, zu gedenken, die im vergangenen Dezember verstorben ist. Sie war nicht nur eine Freundin für jeden, den sie traf, sondern trug auch das meiste zu dem bei, was wir über RSV wissen; sie schuf viel Wissen über Infektionen der Atemwege. Ich schätze mich sehr glücklich, sie gekannt zu haben. Obwohl sie klein war, war sie ein Gigant in unserem Fachgebiet, und wie viele der Giganten der Kinderheilkunde und der Infektionskrankheiten lernte ich Caroline zum ersten Mal von Jim Bass während meines Stipendiums (1982-1984) kennen. Er sprach ausführlich über Carolines Arbeit und zog schließlich Vergleiche mit ihrem Vater, Burtis Breese, den Jim ebenfalls sehr bewunderte, insbesondere für seine bahnbrechenden Arbeiten über Streptokokken der Gruppe A, die Gegenstand dieser Kolumne sind.

Was für ein großartiges Vermächtnis; und obwohl diese herausragenden ärztlichen Wissenschaftler niemals ersetzt werden können, bin ich sehr zuversichtlich, dass unser Fachgebiet und unsere Teilgebiete reich an talentierten jungen ärztlichen Führungskräften und Forschern sind, die alle beginnen, auf ihrem eigenen Vermächtnis aufzubauen.

Bekanntgabe: Brien gibt keine relevanten finanziellen Angaben an.