Gehirnscans zeigen, warum es so schwierig ist, sich von einer Zwangsstörung zu erholen – und zeigen Wege auf
Wir bezeichnen Menschen, die extrem ordentlich oder organisiert sind, oft als „ein bisschen zwanghaft“. Aber die Realität des Lebens mit einer Zwangsstörung ist eine ganz andere und ernste Angelegenheit.
Menschen mit dieser Hirnstörung kämpfen stark mit wiederkehrenden, aufdringlichen Gedanken (Obsessionen) und dem unerwünschten Drang, sicherheitssuchende Verhaltensweisen immer wieder zu wiederholen (Zwänge). Häufige Beispiele sind übertriebene Ängste, sich zu verunreinigen oder zu verletzen, was zu übermäßigem Waschen oder Kontrollieren führt. Es ist leicht nachvollziehbar, dass dies extremen Stress verursacht und das tägliche Leben beeinträchtigt.
In manchen Fällen werden Menschen mit Zwangsstörungen von quälenden Tabu-Gedanken gequält, z. B. von der Angst, ein Kind sexuell zu missbrauchen, obwohl sie keinerlei Verlangen danach haben. Dies geht einher mit dem Zwang, sich zu vergewissern, indem sie beispielsweise Kinder meiden oder Zeitungen lesen, falls sie beschuldigt worden sind. Diese Menschen schämen sich oft zu sehr, um ihre Symptome zu offenbaren, da sie befürchten, bestraft oder für „verrückt“ gehalten zu werden. Wenn man solchen Patienten zuhört, wird klar, dass sie wirklich gequält werden, Tag für Tag irrationale Ängste ertragen und scheinbar sinnlose Verhaltensweisen wiederholen.
Eine Standardbehandlung für Zwangsstörungen ist die Expositions- und Reaktionsprävention (ERP). Dabei wird der Patient mit seinen schlimmsten Ängsten konfrontiert, während er lernt, seine Zwänge nicht auszuführen. Dazu kann beispielsweise gehören, einen Toilettensitz zu berühren und sich nicht die Hände waschen zu dürfen. Diese Behandlung wird häufig mit vergleichsweise hohen Dosen selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) kombiniert, die in der Regel dreimal so hoch sind wie die zur Behandlung von Depressionen benötigten Medikamente. Zusammen kann dies vielen Patienten mit Zwangsstörungen helfen, aber bei weitem nicht allen. Warum also ist die Zwangsstörung so lähmend und warum ist sie so schwer zu behandeln? Unsere neuen Forschungsergebnisse bieten einen Anhaltspunkt – und etwas Hoffnung für diejenigen, die damit zu kämpfen haben.
Naomi Fineberg, die eine Spezialklinik für Patienten mit Zwangsstörungen leitet, sieht viele, für die das tägliche Leben schwierig ist und die trotz Behandlung weiterhin mit ihrer Störung zu kämpfen haben. Ihr zufolge sprechen etwa 40 % der Patienten nicht auf eine individuell zugeschnittene Behandlung an. Darüber hinaus bleiben bei vielen von ihnen lästige Restsymptome wie anhaltende Zwangsgedanken oder Rückfälle zurück.
Solche Patienten können auch nach der Behandlung noch in Depressionen und Selbstmordgedanken verfallen und werden von ihrem zwanghaften Verhalten so überwältigt, dass sie schließlich ihre Familie, Arbeit, Freunde und Gesundheit vernachlässigen. In ihrer schwersten Form stört die Zwangsstörung sogar die grundlegendsten Selbstversorgungsaktivitäten wie Essen oder Trinken – was manchmal dazu führt, dass ein langfristiger Krankenhausaufenthalt oder eine Heimunterbringung erforderlich wird.
Zwangsstörungen im Gehirn
Die neue Studie unseres Teams hier an der Universität Cambridge, die in den Proceedings of the National Academy of Sciences veröffentlicht wurde, beginnt nun zu zeigen, warum dies so ist. Wir haben 43 Patienten mit Zwangsstörungen mit 35 gesunden Kontrollteilnehmern in einem Experiment verglichen, um zu untersuchen, warum Patienten mit Zwangsstörungen nur schwer lernen können, dass es tatsächlich „sicher“ ist, ihr Sicherheitsverhalten nicht auszuführen. Dazu untersuchten wir ihre Fähigkeit, ihre Reaktionen auf Veränderungen der Bedrohung flexibel anzupassen, während sie sich in einem fMRT-Scanner befanden, der die Hirnaktivität durch Verfolgung von Veränderungen des Blutflusses misst (Wolfson Brain Imaging Centre).
Wir zeigten den Teilnehmern zwei wütende Gesichter, von denen eines manchmal mit einem leichten Elektroschock am Handgelenk verbunden war, wodurch es bedrohlich wirkte. Die Aufzeichnung winziger Schweißveränderungen zeigte an, wann die Teilnehmer einen Schock erwarteten. Um die flexible Aktualisierung der Bedrohung zu testen, drehten wir die Reize auch um, so dass das „sichere“ Gesicht zum bedrohlichen wurde und umgekehrt. Das Experiment testet die Fähigkeit des Individuums zu lernen, wann ein Reiz sicher ist und somit keinen Schock zu erwarten. Indem wir die Reize umkehrten, führten wir Mehrdeutigkeit ein, da beide Gesichter bis dahin mit der Möglichkeit eines Schocks assoziiert worden waren.
Patienten mit Zwangsstörungen konnten zunächst lernen, welches Gesicht eine Bedrohung voraussagte. Sobald dies jedoch umgekehrt wurde, waren sie nicht mehr in der Lage, zwischen dem neuen und dem alten bedrohlichen Stimulus zu unterscheiden – sie behandelten beide als bedrohlich. Wir vermuten, dass dies darauf zurückzuführen ist, dass sie nie wirklich gelernt haben, dass eines der Gesichter wirklich sicher war – was sich in ihrer Gehirnaktivität widerspiegelte. Anders als bei den gesunden Teilnehmern gab es bei den Zwangsstörungspatienten kein Signal aus dem ventromedialen präfrontalen Kortex, einem Hirnareal, das normalerweise Sicherheit signalisiert.
Die Ergebnisse legen nahe, dass Zwangsstörungspatienten wahrscheinlich Schwierigkeiten haben zu lernen, wann Situationen im Alltag sicher sind – und dass dies mit Unterschieden im Gehirn zu tun hat. Dies hat große Bedeutung für die derzeitige psychologische Behandlung von Zwangsstörungen, bei der die Patienten lernen sollen, dass das Unterlassen exzessiver und zwanghafter Sicherheitsverhaltensweisen tatsächlich „sicher“ und daher unnötig ist. Bei den derzeitigen Expositionstherapien lernen die Patienten möglicherweise nur, wie sie mit ihren Zwängen umgehen können, anstatt wirklich zu lernen, dass die Situationen, vor denen sie sich so sehr fürchten, in Wirklichkeit nicht gefährlich sind. Das bedeutet, dass Zwangsgedanken fortbestehen können und dass es möglich ist, dass zwanghaftes Verhalten in künftigen Stresssituationen wieder auftritt.
Die Forschungsarbeit folgt einer anderen, kürzlich in der Zeitschrift Biological Psychiatry veröffentlichten Studie, in der ein Mangel an Kommunikation zwischen bestimmten Hirnbereichen bei Patienten mit Zwangsstörungen festgestellt wurde. Insbesondere wurde eine gestörte Konnektivität zwischen neuronalen Bahnen festgestellt, die den vorderen Teil des Gehirns mit den Basalganglien verbinden. Diese sind entscheidend für flexibles Denken und zielgerichtetes Verhalten, von dem wir wissen, dass es bei Patienten mit Zwangsstörungen beeinträchtigt ist, und das wahrscheinlich dazu beiträgt, dass der Drang, unnötige Zwänge auszuführen, nur schwer überwunden werden kann.
Ein Weg zur Verbesserung der künftigen Behandlung von Zwangsstörungen wäre es, zu erforschen, wie Patienten besser lernen können, dass es wirklich sicher ist, zwanghafte Sicherheitsverhaltensweisen nicht auszuführen. Dies könnte dadurch erreicht werden, dass in der Therapie die Belohnungen für das Nichtausführen von Sicherheitsverhalten verstärkt werden, oder möglicherweise mit Hilfe bestimmter Medikamente, die die positive Erfahrung, die Zwänge nicht ausführen zu müssen, verstärken können.