Invasive Candidiasis/Candidämie
Tabelle I.
| Erkrankung | Wirkstoff | Dosis | Alternative |
|---|---|---|---|
| Candidämie | Fluconazol in einem Umfeld, in dem C. glabrata nicht häufig vorkommt und bei Patienten, die keine vorherige Azoltherapie erhalten haben | 12mg/kg (800mg) IV-Ladedosis, gefolgt von 6mg/kg (400mg) IV täglich; orale Dosierung kann verwendet werden, wenn der Patient orale Medikamente einnehmen kann | Echinocandine (Micafungin, Anidulafungin, Caspofungin)ODER lipidhaltige Formulierung von Amphotericin B (AmBisome, Abelcet) |
| Candidämie | Echinocandin in einem Umfeld, in dem C. glabrata häufig vorkommt und bei Patienten, die zuvor eine Azoltherapie erhalten haben. Bevorzugt für schwerkranke Patienten | Micafungin 100mg IV täglich; Anidulafungin 200mg Ladedosis, dann 100mg IV täglich;Caspofungin 70mg Ladedosis, dann 50mg IV täglich | FluconazolORlipidformulierung Amphotericin B (AmBisome, Abelcet) |
| Harnwegsinfektionen | Fluconazol | 200mg oral täglich bei Zystitis; 400mg oral täglich bei Pyelonephritis | Amphotericin B Desoxycholat |
| Abdominalabszess | Fluconazol in einer Umgebung, in der C. glabrata nicht häufig vorkommt und bei Patienten, die keine vorherige Azoltherapie erhalten haben; Echinocandin in einer Umgebung, in der C. glabrata häufig vorkommt und bei Patienten, die bereits eine Azoltherapie erhalten haben. Bevorzugt bei schwerkranken Patienten | 12mg/kg (800mg) IV-Ladedosis, gefolgt von 6mg/kg (400mg) IV täglich; orale Dosierung kann verwendet werden, wenn der Patient orale Medikamente einnehmen kann Micafungin 100mg IV täglich; Anidulafungin 200mg Ladedosis, dann 100mg IV täglich;Caspofungin 70mg Ladedosis, dann 50mg IV täglich | Lipidformulierung von Amphotericin B (AmBisome, Abelcet) |
| Hepatosplenische Candidose | Fluconazol für stabile PatientenLipid-Amphotericin B für schwere Krankheit, dann Fluconazol bei stabiler Erkrankung | 6mg/kg (400mg) oral täglich 3-5mg/kg IV täglich | Echinocandine (Micafungin, Anidulafungin, Caspofungin) |
2. Als Nächstes sind andere wichtige therapeutische Maßnahmen aufzuführen.
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Bei Patienten mit Candidämie, die einen zentralen Dauerkatheter haben, sollte der Katheter entfernt und die Spitze zur Kulturgewinnung eingeschickt werden. Ein weiterer zentraler Katheter sollte erst dann gelegt werden, wenn die Blutkulturen nachweislich keine Candida mehr enthalten.
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Abszesse sollten durch ein interventionelles radiologisches oder chirurgisches Verfahren entleert werden.
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Bei immunsupprimierten Patienten mit invasiver Candidose kann, wenn möglich, eine Verringerung der Immunsuppression hilfreich sein.
Wie erkrankt man an invasiver Candidose/Candidämie und wie häufig ist diese Krankheit?
Epidemiologie
Candida-Arten sind Teil der normalen menschlichen Mikrobiota, und Infektionen sind in der Regel auf Candidastämme zurückzuführen, die den Gastrointestinaltrakt, den Urogenitaltrakt oder die Haut besiedeln. In fast allen Fällen ist die Candidabesiedlung eine Voraussetzung für eine nachfolgende Infektion.
In einer landesweiten Erhebung in US-amerikanischen Krankenhäusern (die inzwischen fast ein Jahrzehnt zurückliegt) waren Candida-Arten die vierthäufigste Ursache für Infektionen der Blutbahn bei Krankenhauspatienten und machten etwa 10 % aller Infektionen der Blutbahn aus. Es ist wahrscheinlich, dass diese Raten heute niedriger sind, da die empirische Behandlung der Candidose immer früher eingesetzt wird. In der Vergangenheit waren die Raten der Candidämie bei immunsupprimierten Patienten und in Krebskliniken hoch. Aufgrund der routinemäßigen Prophylaxe für Patienten mit dem höchsten Risiko, einschließlich Patienten mit hämatologischen Malignomen, insbesondere wenn sie neutropenisch sind, Empfänger von hämatopoetischen Zelltransplantaten sowie Empfänger von Leber-, Pankreas- und Dünndarmtransplantaten, liegt die Candidämierate in diesen Bereichen heute bei etwa 1-2 %.
Welche Erreger sind für diese Krankheit verantwortlich?
Jede Candida-Art kann eine invasive Candidose/Candidämie verursachen, aber mehrere Arten sind am häufigsten. Dazu gehören C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis und C. krusei.
C. albicans ist die häufigste Spezies, die invasive Krankheiten und Infektionen der Blutbahn verursacht. Sie ist die am häufigsten kolonisierende Spezies beim Menschen.
C. glabrata ist eine zunehmende Ursache für invasive Candidose/Candidämie. Aufgrund der verminderten Empfindlichkeit gegenüber Fluconazol wird es bei Patienten beobachtet, die eine Prophylaxe oder eine vorherige Behandlung mit Fluconazol erhalten haben; daher sind Patienten mit hämatologischen Malignomen, Transplantatempfänger und Patienten auf der Intensivstation eher mit C. glabrata kolonisiert und anschließend infiziert.
Ältere Erwachsene machen einen unverhältnismäßig hohen Prozentsatz der Patienten aus, die eine C. glabrata-Infektion haben, während Säuglinge und Neugeborene nur selten mit dieser Spezies infiziert werden. Es gibt widersprüchliche Daten darüber, ob die Sterblichkeitsrate bei dieser Spezies im Vergleich zu C. albicans höher oder niedriger ist. C. glabrata ist empfindlich gegenüber Echinocandin-Antimykotika.
C. parapsilosis ist eine häufige Infektionsart bei Neugeborenen und Säuglingen. Sie wird auch häufig mit Blutstrominfektionen durch zentrale Venenkatheter in Verbindung gebracht. Dies könnte mit seiner erhöhten Fähigkeit zusammenhängen, Biofilme auf Kathetermaterial zu bilden. Ausbrüche mit dieser Spezies wurden im Zusammenhang mit der Ernährung der Eltern und den Händen des Gesundheitspersonals gemeldet. Die Gesamtmortalität der C. parapsilosis-Candidämie ist in den meisten Studien geringer als die durch andere Candida-Arten verursachte. C. parapsilosis ist nach wie vor empfindlich gegenüber Fluconazol und anderen Azol-Wirkstoffen, aber weniger empfindlich gegenüber den Echinocandinen.
C. tropicalis wird seltener isoliert als die vorgenannten Arten und ist häufiger bei Patienten mit Krebs, einschließlich hämatologischen Malignomen. In Tierversuchen ist er virulenter als C. albicans, und das scheint auch beim Menschen der Fall zu sein. C. tropicalis bleibt empfindlich gegenüber Fluconazol und den anderen Azolen sowie den Echinocandinen.
C. krusei ist selten und macht weniger als 5 % aller Candidaisolate in Blutkulturen aus. Er tritt vor allem bei Patienten auf, die hämatologische Malignome haben oder eine hämatopoetische Zelltransplantation (HCT) erhalten haben. Eine frühere Exposition gegenüber Fluconazol, gegen das diese Spezies von Natur aus resistent ist, ist ein Risikofaktor für die Kolonisierung und Infektion mit dieser Spezies. Diese Spezies ist empfindlich gegenüber Echinocandinen.
Wie verursachen diese Erreger eine invasive Candidose/Candidämie?
Candida-Spezies besiedeln normalerweise die Schleimhautoberflächen, einschließlich des Darms, des Menschen. Durch eine Verletzung dieser Oberfläche kann der Organismus in die tieferen Gewebe und in den Blutkreislauf eindringen. Die erste Reaktion auf diese Invasion ist die Phagozytose durch Neutrophile und Monozyten/Makrophagen. Diese Zellen verfügen über Rezeptoren für Pilzzellwandbestandteile, die als pathogen-assoziierte molekulare Muster (PAMPs) bezeichnet werden und zur Aktivierung intrazellulärer Signalwege führen. Diese Aktivierung löst eine Entzündungsreaktion aus, die zu einer verstärkten Ansammlung von Neutrophilen und einer erhöhten Zytokinproduktion der Makrophagen führt. Aufgenommene Hefepilze werden durch oxidative und nichtoxidative Mechanismen abgetötet.
Die Schleimhautkontrolle von Candida wird durch zelluläre Immunität vermittelt. Patienten mit einer niedrigen CD4-Zellzahl und Patienten, die Kortikosteroide einnehmen, die die zelluläre Immunität hemmen, haben daher ein Risiko für lokale Schleimhautinfektionen mit Candida-Spezies, aber kein Risiko für eine invasive Candidose/Candidämie.
Neutropenie ist ein Hauptrisikofaktor für invasive Candidose. Ein weiterer Risikofaktor ist die Einnahme von Kortikosteroiden, die die Chemotaxis und Phagozytose der neutrophilen Granulozyten hemmen.
Welche weiteren Laborbefunde können angefordert werden?
PCR wurde als diagnostischer Test für Candidose untersucht und scheint vielversprechend. Die Tests sind jedoch nicht standardisiert, und es gibt derzeit keine kommerziell erhältlichen Tests.
Der Beta-D-Glucan (BDG)-Test weist einen Bestandteil der Zellwand von Candida-Arten nach. Ein Problem besteht darin, dass viele Pilze BDG in ihren Zellwänden haben, so dass dieser Test nicht spezifisch für Candidose ist. In der richtigen Umgebung, z. B. auf einer Intensivstation, hat sich dieser Test jedoch in einigen Zentren als nützlich erwiesen, um eine Candidämie früher zu diagnostizieren.
In einer kürzlich durchgeführten Studie wurden die Sensitivität und Spezifität von PCR und BDG bei Patienten mit bekannter invasiver Candidose oder Candidämie verglichen, und es wurde festgestellt, dass beide Tests die Sensitivität der Diagnose einer invasiven Candidose erhöhen, wenn sie mit Blutkulturen kombiniert werden. Insbesondere die PCR war für die Diagnose einer invasiven Candidose empfindlicher als Blutkulturen und BDG. Beim Vergleich von Patienten mit bekannter invasiver Candidose mit hospitalisierten Kontrollpatienten hatten BDG und PCR die gleiche Spezifität (etwa 70 %).
WAS SIND DIE BEWEISE für spezifische Management- und Behandlungsempfehlungen?
De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP. „Überarbeitete Definitionen invasiver Pilzerkrankungen von der European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group und der National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group“. Clin Infect Dis. Vol. 46. 2008. pp. 1813-1821. (Dieses Papier ist zum Standard für die Definition invasiver Pilzerkrankungen, einschließlich Candidose, geworden)
Wisplinghoff, H, Bischoff, T, Tallent, SM, Seifert, H, Wenzel, RP, Edmond, MB. „Nosokomiale Blutstrominfektionen in US-Krankenhäusern: Analyse von 24.179 Fällen aus einer prospektiven landesweiten Überwachungsstudie“. Clin Infect Dis. vol. 39. 2004. pp. 309-317. (Diese Arbeit wird seit vielen Jahren in Bezug auf die Candidämie-Raten bei Krankenhauspatienten in den USA zitiert)
Nguyen, MH, Wissel, MC, Shields, RK, Salomoni, MA, Hao, B, Press, EG. „Leistung der Candida-Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktion, des Beta-D-Glucan-Assays und der Blutkulturen bei der Diagnose der invasiven Candidiasis“. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1240-1248. (Ausgezeichnete Studie, die PCR- und Beta-D-Glucan-Assays für die Schnelldiagnose von invasiver Candidiasis vergleicht und feststellt, dass PCR empfindlicher ist, aber nicht standardisiert oder kommerziell verfügbar ist und Beta-D-Glucan nicht so empfindlich ist).
Kollef, M, Micek, S, Hampton, N, Doherty, JA, Kumar, A. „Septic shock attributed to infection: importance of empiric therapy and source control“. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1739-1746. (Eine wichtige Studie, die eine schockierend hohe Sterblichkeitsrate bei Candidämie in Verbindung mit Schock zeigt, wenn eine angemessene antimykotische Therapie nicht umgehend erfolgt und die Quelle der Infektion – meist Bauchabszesse oder intravenöse Katheter – nicht drainiert oder entfernt wird.)
Andes, DR, Safdar, N, Baddley, JW, Playford, G, Reboli, AC, Rex, JH. „Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials“. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1110-1122. (Retrospektive Überprüfung von 7 kontrollierten klinischen Studien zur Behandlung von Candidämie, die bessere Ergebnisse bei Patienten mit Candidämie ergaben, wenn zentrale Katheter entfernt wurden und wenn Echinocandine anstelle von Fluconazol verwendet wurden.)
Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D, Benjamin, DK, Calandra, TF, Edwards, JE. „Klinische Praxisrichtlinien für die Behandlung von Candidiasis: Update 2009 der Infectious Diseases Society of America“. Clin Infect Dis. Vol. 48. 2009. pp. 503-535. (IDSA-Behandlungsrichtlinien, die den Standard für die Behandlung verschiedener Arten von Candida-Infektionen darstellen)