Kontingenzmanagement in der Suchtbehandlung
Die Prämisse des CM besteht darin, diese und andere Verstärkungsverfahren systematisch einzusetzen, um das Verhalten von Drogenabhängigen auf positive und unterstützende Weise zu verändern (Petry, 2000). Bei vielen CM-Behandlungen geben die Patienten beispielsweise mehrmals pro Woche Urinproben ab und erhalten für jede Probe, die negativ auf Drogen getestet wurde, eine ausdrückliche Belohnung. Diese Belohnungen bestehen häufig aus Gutscheinen, die einen Geldwert haben und gegen Einzelhandelswaren und Dienstleistungen wie Restaurantgutscheine, Kleidung, Sportausrüstung, Kinokarten und Elektronikartikel eingetauscht werden können.
Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass CM wirksam dazu beiträgt, Patienten in der Behandlung zu halten und den Drogenkonsum zu verringern. Higgins et al. (1993) teilten kokainabhängige ambulante Patienten nach dem Zufallsprinzip einer 12-Schritte-Behandlung oder einer CM-Behandlung zu, bei der sie eine individuelle Verhaltenstherapie in Verbindung mit Gutscheinen für jede drogenfreie Urinprobe erhielten. Die der CM-Gruppe zugewiesenen Patienten blieben deutlich länger in der Behandlung und reduzierten ihren Kokainkonsum im Vergleich zu den Patienten in der 12-Schritte-Gruppe. In einer nachfolgenden Studie wurde untersucht, ob die Bereitstellung der Gutscheine im Gegensatz zur Verhaltenstherapie zu den besseren Ergebnissen geführt hat (Higgins et al., 1994). In dieser Studie wurde einer anderen Gruppe von kokainabhängigen ambulanten Patienten eine intensive Verhaltenstherapie angeboten, wobei eine Gruppe Gutscheine erhielt, die an die Drogenabstinenz geknüpft waren, während die andere Gruppe keine Gutscheine erhielt. Drei Viertel der Patienten in der Gruppe mit den Gutscheinen schlossen die Behandlung ab, verglichen mit 40 % der Patienten, die dieselbe Verhaltenstherapie ohne die Gutscheine erhielten. Mehr als die Hälfte der Patienten, die Gutscheine erhielten, erreichten eine mindestens 10-wöchige kontinuierliche Kokainabstinenz, gegenüber 15 % in der Gruppe ohne Gutscheine.
Um die Auswirkungen der Gutscheine weiter zu isolieren, verglichen Higgins et al. (2000) eine Gruppe von kokainabhängigen ambulanten Patienten, die Gutscheine in Abhängigkeit von negativen Urinbefunden erhielten, mit einer anderen Gruppe, die unabhängig von ihren Urinbefunden die gleiche Menge an Gutscheinen erhielt. Deutlich mehr Patienten in der Gruppe mit den Gutscheinen waren in der Lage, während der gesamten Studie über einen längeren Zeitraum kokainabstinent zu bleiben, und die positiven Auswirkungen der Gutscheine hielten über einen Nachbeobachtungszeitraum von einem Jahr an.
Diese positiven Auswirkungen von CM-Behandlungen gehen über die Behandlung kokainabhängiger ambulanter Patienten hinaus. Studien haben gezeigt, dass sich die Ergebnisse verbessern, wenn CM-Techniken bei Marihuana- (Budney et al., 2000), Zigaretten- (Roll et al., 1996), Alkohol- (Petry et al., 2000), Opioid- (Bickel et al., 1997), Benzodiazepin- (Stitzer et al., 1992) und Mehrfachdrogenabhängigen (Petry und Martin, im Druck; Piotrowski et al., 1999) angewendet werden.
Mit diesen CM-Techniken kann nicht nur die Abstinenz verstärkt werden, sondern Variationen dieser Verfahren sind auch bei der Änderung anderer Verhaltensmuster von Drogenabhängigen wirksam. Verstärkung kann für die Teilnahme an Therapiesitzungen (Carey und Carey, 1990), für prosoziales Verhalten innerhalb der Klinik (Petry et al., 1998) oder für die Einhaltung von zielgerichteten Aktivitäten (Bickel et al., 1997; Iguchi et al., 1997; Petry et al., 2000) gewährt werden. In Bezug auf die letztgenannte Kategorie können sich die Patienten für drei einzelne Aktivitäten pro Woche entscheiden, die im Zusammenhang mit ihren Behandlungszielen stehen. Dies kann der Besuch eines Arzttermins sein, wenn das Ziel darin besteht, die Gesundheit zu verbessern, der Besuch der Bibliothek mit dem Kind, wenn das Ziel darin besteht, die Erziehung zu verbessern, oder das Ausfüllen einer Bewerbung, wenn das Ziel darin besteht, einen Arbeitsplatz zu finden. Wenn die Klienten diese Aktivitäten erfolgreich abgeschlossen haben und dies durch Quittungen objektiv nachweisen konnten (Petry et al., 2001b), erhielten sie eine Belohnung. In einer Studie in einem HIV-Drop-in-Zentrum fanden wir heraus, dass die Teilnahme an Gruppen durch Verstärkung von durchschnittlich weniger als einem Patienten pro Woche auf mehr als sieben pro Woche anstieg und dass die Verstärkung der Einhaltung von zielbezogenen Aktivitäten die Einhaltungsquote von weniger als 30 % auf über 65 % erhöhte (Petry et al., 2001a). In ähnlicher Weise beschrieben Silverman et al. (2001) ein Berufsausbildungsprogramm, bei dem Drogenabhängige bezahlte Ausbildungsmöglichkeiten erhalten, die von der Drogenabstinenz abhängig sind, und Milby et al. (2000) haben ein Programm, das obdachlosen Kokainabhängigen eine Unterkunft bietet, die von der Abstinenz abhängig ist. Die Konzentration auf Verhaltensweisen, die durch das natürliche Umfeld verstärkt werden können, wie dies bei der Unterbringung und Beschäftigung der Fall ist, kann dazu führen, dass das Verhaltensmuster auch nach Beendigung der Teilnahme an der Forschungsstudie beibehalten wird.
Diese Techniken können auch eingesetzt werden, um die Einhaltung von Medikamenten bei Drogenabhängigen zu fördern. Preston et al. (1999) fanden heraus, dass die Bereitstellung von Gutscheinen die Adhärenz von Naltrexon (ReVia) bei kürzlich entgifteten heroinabhängigen Patienten signifikant verbesserte, und Rigsby et al. (2000) berichteten über ähnliche positive Auswirkungen von CM-Techniken auf die Adhärenz von antiretroviralen Medikamenten bei HIV-positiven Patienten.
Trotz der Wirksamkeit von CM bei der Förderung der Drogenabstinenz und der Verbesserung anderer psychosozialer Probleme haben einige logistische Probleme seine Verbreitung behindert, vor allem die Kosten. Die Höhe der Gutscheine steigt mit der Anzahl der aufeinanderfolgenden negativen Urinproben, so dass für die erste negative Probe 2,50 $, für die zweite 3,75 $, für die dritte 5 $ usw. gezahlt werden. In der Regel haben erfolgreiche Gutscheinprogramme (Higgins et al., 2000; 1994; 1993; Silverman et al., 1996) während eines 12-wöchigen Behandlungszeitraums einen Verdienst von über 1.000 $ ermöglicht, wobei der durchschnittliche Verdienst etwa 600 $ pro Patient beträgt.
Eine Möglichkeit, die Kosten für CM zu senken, besteht darin, nur einen Teil der Verhaltensweisen mit einem greifbaren Verstärker zu versehen. In einem ambulanten Behandlungsprogramm hatten alkoholabhängige Patienten die Möglichkeit, aus einer Schale zu ziehen und Preise in unterschiedlicher Höhe zu gewinnen, wenn sie negative Atemalkoholproben einreichten und Schritte zur Erreichung ihrer Behandlungsziele durchführten (Petry et al., 2000). Die Preise reichten von 1 $ (wahlweise eine Busfahrkarte oder ein Fast-Food-Gutschein) über 20 $ (wahlweise ein Kassettenspieler, eine Uhr oder eine Telefonkarte) bis hin zu 100 $ (wahlweise ein Fernseher oder eine Stereoanlage). Die Gewinnchancen standen in umgekehrtem Verhältnis zu den Kosten des Preises, so dass die Chancen, einen Preis im Wert von 1 $ zu gewinnen, etwa 1 zu 2 waren, während die Chancen, einen Preis im Wert von 100 $ zu gewinnen, 1 zu 250 waren. Dieser intermittierende Verstärkungsplan könnte eine kostengünstige Erweiterung der Gutscheine sein, da die durchschnittlichen Kosten pro Kunde unter 200 $ lagen. Die positiven Auswirkungen dieser Technik wurden bei kokainabhängigen Methadonpatienten wiederholt (Petry und Martin, im Druck).
Der mit der Beschaffung von Preisen verbundene Zeit- und Kostenaufwand übersteigt jedoch möglicherweise immer noch die Ressourcen, die vielen Behandlungseinrichtungen zur Verfügung stehen. Um die Kosten weiter zu senken, könnten die Kliniken erwägen, sowohl monetäre als auch nicht-monetäre Preise zur Verfügung zu stellen (z. B. Mittagessen und Sonderparkplätze für eine Woche oder Dosen zum Mitnehmen oder Schnelldosierungslinien in Methadonkliniken). Die Kliniken können um Spenden für einige Preise bitten oder kleine Zuschüsse (5.000 $) beantragen, die die Kosten für die Preise für ein Jahr decken können. Wenn jedoch die Höhe der Belohnungen zu gering ist oder die zur Verfügung stehenden Preise von den Patienten nicht gewünscht werden, ist es unwahrscheinlich, dass das Verfahren die gewünschte Wirkung erzielt (Petry, 2000).
Contingency-Management-Verfahren, die in irgendeiner Form monetäre Anreize bieten, sind eindeutig kostspieliger als die Standardbehandlung. Die Kosten des CM-Ansatzes, die mit einer drastischen Verringerung des Drogenkonsums einhergehen können, sind jedoch möglicherweise gering im Vergleich zu den Kosten, die mit einem fortgesetzten Drogenkonsum verbunden sind, einschließlich der Besuche in der Notaufnahme, der stationären Aufenthalte oder der medizinischen Versorgung einer Person, die sich mit HIV infiziert (Holder und Blose, 1991). Somit können CM-Maßnahmen letztendlich Geld sparen, da weniger Krankenhausaufenthalte, medizinische Versorgung, Kosten für das Strafrechtssystem und öffentliche Unterstützungsleistungen anfallen und die Produktivität steigt. Diese Behandlungen können sich auch direkt positiv auf die Behandlungsprogramme auswirken, d. h. wenn die Klienten länger in Behandlung bleiben, können sich die Rückerstattungen für die Klinik erhöhen. Die potenziellen kostensparenden Auswirkungen von CM sowohl aus programmatischer als auch aus gesellschaftlicher Sicht müssen noch untersucht werden. Wenn sie sich als kosteneffektiv erweisen, könnten allgemeine Hilfsprogramme und Managed-Care-Firmen die anfänglichen Kosten von CM-Programmen als bescheiden empfinden, wenn man sie mit den langfristigen Kosten verrechnet. Eine kreative Anpassung dieser Techniken durch Anbieter in der Gemeinschaft könnte zur Verbreitung von CM-Techniken zur Verbesserung der Behandlung von Drogenabhängigen beitragen.
Anerkennung
Dr. Petrys Forschung wird von den National Institutes of Health unterstützt (R01-DA13444, R01-MH60417, R01-MH60417-suppl, R29-DA12056, P50-DA09241, P50-AA03510 und M01-RR06192).
Bickel WK, Amass L, Higgins ST et al. (1997), The effects of adding behavioral treatment to opioid detoxification with buprenorphine. J Consult Clin Psychol 65(5):803-810.
Budney AJ, Higgins ST, Radonovich KJ, Novy PL (2000), Adding voucher-based incentives to coping skills and motivational enhancement improves outcomes during treatment for marijuana dependence. J Consult Clin Psychol 68(6):1051-1061.
Carey KB, Carey MP (1990), Enhancing the treatment attendance of mentally ill chemical abusers. J Behav Ther Exp Psychiatry 21(3):205-209.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1993), Achieving cocaine abstinence with a behavioral approach. Am J Psychiatry 150(5):763-769.
Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK et al. (1994), Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 51(7):568-576.
Higgins ST, Wong CJ, Badger GJ et al. (2000), Contingent reinforcement increases cocaine abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. J Consult Clin Psychol 68(1):64-72.
Holder HD, Blose JO (1991), Typical patterns and cost of alcoholism treatment across a variety of populations and providers. Alcohol Clin Exp Res 15(2):190-195.
Iguchi MY, Belding MA, Morral AR et al. (1997), Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. J Consult Clin Psychol 65(3):421-428.
Milby JB, Schumacher JE, McNamara C et al. (2000), Initiating abstinence in cocaine abusing dually diagnosed homeless persons. Drug Alcohol Depend 60(1):55-67.
Petry NM (2000), A comprehensive guide to the application of contingency management procedures in clinical settings. Drug Alcohol Depend 58(1-2):9-25.
Petry NM, Bickel WK, Tzanis E et al. (1998), A behavioral intervention for improving verbal behaviors of heroin addicts in a treatment clinic. J Appl Behav Anal 31(2):291-297.
Petry NM, Martin B (in press), Lower cost contingency management for treatment cocaine and opioid abusing methadone patients. J Consult Clin Psychol.
Petry NM, Martin B, Cooney JL, Kranzler HR (2000), Give them prizes and they will come: contingency management for treatment of alcohol dependence. J Consult Clin Psychol 68(2):250-257.
Petry NM, Martin B, Finocche C (2001a), Contingency management in group treatment: a demonstration project in an HIV drop-in center. J Subst Abuse Treat 21(2):89-96.
Petry NM, Tedford J, Martin B (2001b), Reinforcing compliance with non-drug related activities. J Subst Abuse Treat 20(1):33-44.
Piotrowski NA, Tusel DJ, Sees KL et al. (1999), Contingency contracting with monetary reinforcers for abstinence from multiple drugs in a methadone program. Exp Clin Psychopharmacol 7(4):399-411.
Preston KL, Silverman K, Umbricht A et al. (1999), Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. Drug Alcohol Depend 54(2):127-135.
Rigsby MO, Rosen MI, Beauvais JE et al. (2000), Cue-dose training with monetary reinforcement: pilot study of an antiretroviral adherence intervention. J Gen Intern Med 15(12):841-847.
Roll JM, Higgins ST, Badger GJ (1996), An experimental comparison of three different schedules of reinforcement of drug abstinence using cigarette smoking as an exemplar. J Appl Behav Anal 29(4):495-504; quiz 504-505.
Silverman K, Higgins ST, Brooner RK et al. (1996), Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Arch Gen Psychiatry 53(5):409-415.