Kostenübernahme durch die Krankenkasse verstehen: Wie viel kostet ein chirurgischer Eingriff mit Versicherung?
Wer einen chirurgischen Eingriff benötigt, kann sich oft beruhigt zurücklehnen, weil er weiß, dass er eine Krankenversicherung hat, die die Kosten übernimmt. Doch kein Versicherungstarif ist wie der andere, und leider können die Kosten je nach Krankenkasse sehr unterschiedlich ausfallen.
Wie viel kostet eine Operation mit Versicherungsschutz?
Auch wenn jeder Tarif anders ist, gibt es doch einige Dinge, die Sie tun können, um sich zu informieren… Also lassen Sie uns gemeinsam diese „Hausaufgaben“ vor der Operation erledigen! Wir werden die wichtigsten Begriffe der Branche durchgehen, herausfinden, wie man die Kosten berechnet und welche Möglichkeiten es gibt, für Leistungen zu zahlen, die nicht von der Versicherung abgedeckt werden.
Schritt 1: Überprüfen Sie die Leistungen des Tarifs
Der Versicherungsschutz ist eine Vereinbarung zwischen Ihnen und der Versicherungsgesellschaft, in der die Leistungen und Services festgelegt sind, die von Ihrem Versicherer abgedeckt werden. Einige Gesellschaften werden stärker in Anspruch genommen als andere, und die Beteiligung kann von Bundesland zu Bundesland oder von Region zu Region stark variieren.
Die Leistungen, die von der Versicherung übernommen werden, gelten als „gedeckte Leistungen“ und sind in der Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes (die Sie bei der Einschreibung erhalten haben sollten) aufgeführt.
Begriffe und wichtige Punkte
Die Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes (SBC) ist vollgestopft mit Schlüsselbegriffen, und einige der wichtigsten (wenn man die Auswirkungen auf Ihren Geldbeutel bedenkt) sind im Folgenden aufgeführt:
- Zuzahlung (Copay)
Ein fester Betrag, der für medizinische Leistungen gezahlt wird, normalerweise ein Standardbetrag für Arztbesuche, Therapiesitzungen usw.
- Selbstbeteiligung
Der Geldbetrag, der vom Patienten zu zahlen ist, bevor die Versicherung die Kosten für Gesundheitsleistungen übernimmt. (Zuzahlungen und verschiedene andere Zahlungen zählen oft NICHT zu einem Selbstbehalt).
Bei einem Selbstbehalt von beispielsweise $2500 müssen Sie diese $2500 (innerhalb eines Kalenderjahres) aus eigener Tasche bezahlen, bevor die Versicherung die Kosten für medizinische Leistungen übernimmt.
- Mitversicherung
Der Prozentsatz der Kosten, den Sie (in jedem Leistungszeitraum) für versicherte Leistungen bezahlen müssen, auch wenn Ihr Selbstbehalt erfüllt ist.
Wenn Sie beispielsweise einen 80/20-Tarif haben, zahlen Sie 20 % der Kosten für Dienstleistungen (nachdem Ihr Selbstbehalt erfüllt ist), bis der Höchstbetrag erreicht ist.
- Out-of-Pocket Maximum (OOPM)
Der Höchstbetrag, den ein Versicherter pro Leistungszeitraum zahlen muss (aus Selbstbehalt, Zuzahlungen und Dienstleistungen). Sobald dieser Betrag erreicht ist, werden die medizinischen Kosten zu 100 % von der Versicherung übernommen.
In-Network vs. Out-of-Network
Nachdem Sie nun eine Vorstellung von den wichtigsten Begriffen der Krankenversicherung haben, müssen Sie sich auch über das Netz der Leistungserbringer Ihres Tarifs informieren.
Was ist ein Netz von Leistungserbringern?
Es handelt sich dabei um eine Gruppe von Leistungserbringern, die mit Ihrer Versicherung vertraglich verbunden sind.
Warum verweist Ihre Versicherung Sie auf Leistungserbringer, die zu ihrem Netz gehören, und nicht auf Leistungserbringer, die nicht zu ihrem Netz gehören?
Ärzte, Praxen, Labore usw., die in das Netz eingebunden sind, bieten den Versicherten eine Behandlung zu einem ermäßigten Tarif an (ein Tarif, der von Ihrer Versicherung ausgehandelt wurde und als „Vollzahlung“ gilt).
Warum ist es wichtig, dass Sie in das Netz eingebunden sind und nicht, dass Sie nicht in das Netz eingebunden sind?
Kurze Antwort: Sie zahlen weniger Zuzahlungen, Mitversicherungen und Ihren Höchstbetrag, wenn Sie im Netz bleiben.
Einige Versicherungen übernehmen zwar immer noch einen kleineren Prozentsatz der Kosten für Anbieter außerhalb des Netzes, aber die meisten HMOs zahlen keinen Cent für die Behandlung, die Sie von einem Anbieter außerhalb des Netzes erhalten.
Schritt 2: Vergewissern Sie sich, dass Ihre Operation „medizinisch notwendig“ ist
Nur weil Sie seit Monaten mit Schmerzen zu kämpfen haben oder mehrere Termine bei Ihrem Hausarzt und/oder Fachärzten wahrgenommen haben, bedeutet das NICHT, dass Ihre Versicherung Ihre Operation als „medizinisch notwendig“ ansieht
Und wenn Ihr Eingriff nicht als medizinisch notwendig angesehen wird, zahlt Ihre Versicherung NICHT!
Es gibt viele Fälle, in denen der Arzt eines Patienten entscheidet, dass ein Eingriff notwendig ist, die Versicherung dies aber nicht so sieht.
Die Moral von der Geschicht: Vergewissern Sie sich, dass Sie Ihren Versicherungsschutz verstehen.
Was passiert, wenn die Behandlung nicht übernommen wird?
Wenn Ihr Antrag abgelehnt wird, müssen Sie für die gesamte Rechnung aufkommen.
Bei jeder Versicherung haben Sie das Recht, gegen eine Ablehnung Einspruch einzulegen, aber die Einspruchsverfahren der einzelnen Gesellschaften sind unterschiedlich, daher sollten Sie sich über die Vorgehensweise Ihrer Versicherung informieren. Ihr Arzt kann sich auch für Sie einsetzen, damit der Eingriff genehmigt wird.
Schritt 3: Kosten berechnen
Ihr Chirurg oder Hausarzt kann Ihnen vielleicht einen Einblick in die allgemeinen Kosten Ihrer bevorstehenden Operation geben, aber es gibt zahlreiche Zusatzkosten, die den Preis in die Höhe treiben können.
Hier sind einige zusätzliche Posten, die in der Regel nicht in den normalen Operationskosten enthalten sind:
- Vor der Operation durchgeführte Tests
- Anästhesie
- Zusätzliche Kosten für den Krankenhausaufenthalt
- Chirurgenhonorare
Außerdem sollten Sie sich darüber im Klaren sein, ob Ihr Eingriff stationär (was in der Regel einen Krankenhausaufenthalt von mindestens 24 Stunden erfordert) oder ambulant (nicht-invasive Eingriffe, bei denen die Patienten noch am selben Tag nach Hause gehen können) durchgeführt wird.
Die stationäre Behandlung ist in der Regel aufwändiger und teurer und wird in zwei Teilen abgerechnet (Gebühr für die Einrichtung und Gebühr für den Chirurgen).
Wenn Sie einige Einzelheiten Ihres Eingriffs kennen, wenden Sie sich mit Ihrer SBV an Ihre Versicherung und bitten Sie um einen Kostenvoranschlag für Ihren Eingriff. Möglicherweise steht Ihnen sogar ein Online-Kostenvoranschlag zur Verfügung, den Sie schnell und einfach nutzen können.
Schritt 4: Bezahlen der Operation
Wenn Sie eine Vorstellung davon haben, wie viel Ihre Operation mit Versicherungsschutz kosten könnte, müssen Sie einen Plan für die Bezahlung der Kosten haben, für die Sie persönlich verantwortlich sind. Eine angemessene Planung kann Stress und Ängste vor und nach der Operation erheblich reduzieren!
Wenn die Rechnungen erst einmal in der Post sind, kann es zu Verwirrung kommen, deshalb sollten Sie ALLE Rechnungen sorgfältig prüfen. Die Layouts variieren, aber die meisten enthalten die folgenden Positionen:
- Versicherungszahlung (wenn Ihre Versicherung die Kosten vor dem Versand der Rechnung erhalten hat)
- Versicherungsausgleichsbetrag (der von Ihrer Versicherung ausgehandelte Vertragssatz)
- Abschläge (falls zutreffend)
- Gesamtkosten
- Gesamtbetrag, der vom Patienten zu zahlen ist
Abhängig vom Krankenhaus oder der chirurgischen Klinik Ihrer Wahl, können Sie möglicherweise einen Zahlungsplan (eine formelle Rückzahlungsvereinbarung) für Kosten, die nicht von der Versicherung übernommen werden, vereinbaren. Bei dieser Option werden monatliche Ratenzahlungen festgelegt, und ein Zahlungsplan wirkt sich nicht negativ auf Ihre Kreditwürdigkeit aus.
Andere Optionen, die häufig genutzt werden, um medizinische Eingriffe zu bezahlen, sind die Verwendung von Geld von Giro- oder Sparkonten, die Inanspruchnahme von Eigenheimkrediten, Crowdfunding (z. B. GoFundMe) und die Suche nach Unterstützung durch gemeinnützige Organisationen, die finanzielle Hilfe leisten.
Chirurgie ist nicht gleich Chirurgie
Leider ist keine Operation wie die andere, und das gilt auch für den Preis!
Der Schlüssel zu einer guten chirurgischen Erfahrung hängt stark von Ihrer Beteiligung am Prozess ab – stellen Sie also unbedingt Fragen, informieren Sie sich über das Verfahren, wenden Sie sich an Ihre Versicherung und vergleichen Sie die Preise verschiedener Einrichtungen!
Wissen Sie, was auf Sie zukommt, indem Sie sich über die wichtigsten Aspekte des Prozesses informieren:
- Verstehen Sie die wichtigsten Begriffe und Punkte.
- Stellen Sie sicher, dass Ihr Eingriff von Ihrer Versicherung übernommen wird.
- Rechnen Sie mit allgemeinen Kosten.
- Stellen Sie einen Plan für die Zahlung der Kosten auf, für die Sie verantwortlich sein werden.
Auch wenn die Kosten für eine Operation mit Versicherungsschutz deutlich niedriger sind als für eine Operation ohne Versicherung, sind Sie es sich selbst schuldig, alle Ihre Möglichkeiten zu prüfen. Erkundigen Sie sich bei verschiedenen Einrichtungen, um zu sehen, wie die Preise schwanken.
Vor allem aber sollten Sie die Einrichtungen auf Patientenzufriedenheit und Infektionsraten überprüfen. Denken Sie daran, dass nicht alle Krankenhäuser und chirurgischen Kliniken gleich sind.
Wenn Sie weitere Informationen über die diagnostischen und chirurgischen Verfahren wünschen, die im Edgewood Surgical Hospital und im Lawrence County Surgery Center angeboten werden, nehmen Sie noch heute Kontakt mit uns auf!