Labrum glenoidale

Labrum glenoidale

Beschreibung

Das Labrum glenoidale ist ein faserknorpeliger Rand, der um den Rand der Gelenkpfanne im Schulterblatt befestigt ist. Das Schultergelenk gilt als Kugelgelenk. Aus knöcherner Sicht ist die „Pfanne“ (die Fossa glenoidalis des Schulterblatts) jedoch recht flach und klein und bedeckt höchstens ein Drittel der „Kugel“ (des Oberarmkopfes). Die Gelenkpfanne wird durch das Labrum glenoidale vertieft.

Das Labrum ist im Schnitt dreieckig, die Basis ist fest mit dem Umfang der Pfanne verbunden, während der freie Rand dünn und scharf ist.

Oben ist es mit der Sehne des langen Kopfes des Biceps brachii verbunden, die zwei Faszikel abgibt, die mit dem faserigen Gewebe des Labrums verschmelzen.

Struktur

Das Labrum glenoidale ist dem Meniskus des Knies ähnlich. Es ist eine faserig-kartilaginöse, gummiartige Struktur, die die Glenoidhöhle umgibt und die Gelenkpfanne vertieft und dem Glenohumeralgelenk statische Stabilität verleiht. Das Labrum wird wie ein Zifferblatt beschrieben, wobei 12 Uhr oben (superior), 3 Uhr vorne (anterior), 6 Uhr unten (inferior) und 9 Uhr hinten (posterior) liegt. Bei der linken Schulter kann es vorkommen, dass die 3-Uhr- und die 9-Uhr-Position vertauscht werden, so dass die 3-Uhr-Position auf der Rückseite angegeben wird. Dies kann verwirrend sein, daher hat sich die European Society of Shoulder & Elbow Surgeons (SECEC) darauf geeinigt, 3 Uhr vorne für beide Schultern beizubehalten.

Das Glenoidlabrum ist etwa 4 mm dick und hat einen runden oder dreieckigen Querschnitt.

Die Kapsel des Glenohumeralgelenks schließt an das glenoidale Labrum an. Das glenoidale Labrum ist durchgängig mit:

• superior: Sehne des langen Kopfes des Biceps brachii
• anterior: anteriores Band des inferioren glenohumeralen Ligaments
• middle: Ligamentum glenohumeralis (variabel)

Klinische Relevanz

Die meisten Instabilitäten oder Schmerzsyndrome sind mit Verletzungen oder morphologischen Veränderungen des glenoidalen Labrumkomplexes oder des langen Kopfes des Bicepssehnenursprungs verbunden. Die ersten anatomischen Beschreibungen gehen auf Fick im Jahr 1910 zurück, und seither haben viele Autoren die Anatomie dieser Strukturen beschrieben. Es war Snyder, der den Begriff SLAP-Läsionen einführte und die superioren, anterioren und posterioren Labrumveränderungen in vier Grade einteilte. Es ist immer noch unklar, ob alle beschriebenen und arthroskopisch beobachteten Veränderungen auf eine posttraumatische, erworbene Läsion zurückzuführen sind oder ob auch anatomische Variationen vorliegen können. Um diese Frage zu klären, wurden 36 Schultergelenke von Kadavern makroskopisch untersucht und für die mikroskopische Beurteilung geschnitten. Dabei konnte das Glenoid in einen superioren und einen anterior-superioren Bereich unterteilt werden, der eine große Vielfalt an morphologischen Labrum-Glenoid-Veränderungen aufwies, während die dorsalen und inferioren Sektoren des Glenoids eine relativ einheitliche Anatomie eines festen Labrum-Glenoid-Verbundes zeigten. Es konnten vier Arten von Bizepssehnenansätzen identifiziert werden, ähnlich der Beschreibung von Vangsness. Darüber hinaus konnten verschiedene anterior-superiore Veränderungen festgestellt werden. Das sublabrale Loch, wie es von Esch im klinischen Umfeld beschrieben wurde, erwies sich als eine physiologische Variante. Eine genaue Kenntnis der anatomischen Morphologie des normalen Glenoids in seinen Varianten scheint notwendig zu sein, um Varianten zu verstehen und zwischen physiologischen anatomischen Varianten und pathoanatomischen Veränderungen in der Bildgebung und im klinischen Umfeld unterscheiden zu können.

Anatomische Varianten

Die Hauptvarianten treten in den Sektoren 1 und 2 auf.

Superior Region, oder Sektor 1

Dies ist wahrscheinlich der Bereich mit den meisten anatomischen Varianten. Bei jungen Menschen haftet das Labrum stark am Rand der Gelenkpfanne, aber mit zunehmendem Alter entwickelt sich eine Vertiefung, die jedoch nicht pathologisch ist. Sie ist auf jeden Fall normal, solange noch Gelenkknorpel bis zum äußersten Ansatz der Labralfasern vorhanden ist.

Anterosuperiore Region, oder Sektor 2

Auch hier gibt es viele anatomische Varianten, die mehr oder weniger mit dem Alter zusammenhängen. Normalerweise ist das Labrum abgerundet und beweglich in Bezug auf den Rand der Glenoidhöhle (Sublabrales oder Weitbrechtsches Foramen).

Die häufigsten Varianten sind:

• Freies (13,5%) oder kein Labrum
• Schmales, „schnurartiges“ Mittleres Glenohumeralband in Kontinuität mit der Bizepsfußplatte (Buford-Komplex) (12%) .

Biomechanik

Das Labrum hat mehrere Funktionen, und zwar 3 besondere:

1. Es vergrößert die Kontaktfläche zwischen Oberarmkopf und Schulterblatt um 2 mm nach antero-posterior und 4.5 mm Supero-inferior;
2. Trägt zum „viskoelastischen Kolben“-Effekt bei, indem er einen intraartikulären Unterdruck von -32 mmHg aufrechterhält; dies ist besonders wirksam gegen Zugbelastungen und, in geringerem Maße, gegen Scherbelastungen;
3. Bietet eine Insertion für stabilisierende Strukturen (Kapsel und Glenohumeralbänder), als faserige „Kreuzung“. Labrum und Bänder wirken in einem echten Komplex zusammen, wobei der Beitrag der einzelnen Strukturen je nach Position der Gliedmaße variiert: Bei Abduktion und Außenrotation (ABER) nimmt das Inferiore Glenohumeralband (IGHL) 51 % der Belastung auf, das Superiore Glenohumeralband (SGHL) 22 % und das Mittlere Glenohumeralband (MGHL) 9 %.

Beurteilung

Die Fähigkeit, das Vorhandensein eines glenoidalen Labralrisses durch eine körperliche Untersuchung vorherzusagen, wurde mit der Magnetresonanztomographie (konventionell und arthrogrammatisch) verglichen und durch eine Arthroskopie bestätigt. Die Studiengruppe bestand aus 37 Männern und 17 Frauen (Durchschnittsalter 34 Jahre). Von dieser Gruppe waren 64 % Wurfsportler und 61 % erinnerten sich an spezifische traumatische Ereignisse. Die klinische Untersuchung umfasste eine Anamnese mit besonderem Augenmerk auf Schmerzen bei Überkopfaktivitäten, Knacken und Instabilitätserscheinungen der Schulter. Die körperliche Untersuchung umfasste die Tests Apprehension, Relocation, Load and Shift, Inferior Sulcus Sign und Crank. Die Schulterarthroskopie bestätigte Labralrisse bei 41 Patienten (76 %). Die Magnetresonanztomographie ergab eine Sensitivität von 59 % und eine Spezifität von 85 %. Die körperliche Untersuchung ergab eine Sensitivität von 90 % und eine Spezifität von 85 %. Die körperliche Untersuchung ist bei der Vorhersage von glenoidalen Labralrissen genauer als die Magnetresonanztomographie. Im Zeitalter der Kostendämpfung ermöglicht die Durchführung der diagnostischen Untersuchung in der Klinik ohne teure Zusatzuntersuchungen eine möglichst zeitnahe und wirtschaftliche Versorgung des Patienten.

Die verschiedenen Läsionen des glenoidalen Labrums werden beschrieben. Sie können den antero-inferioren, den posterioren oder den superioren (SLAP-Läsionen) Teil des Labrums betreffen. Die CT-Arthrographie ist der Goldstandard in der Bildgebung auf diesem Gebiet der Schulteranomalien.

Epidemiologie

Der Begriff SLAP („superior labrum anterior posterior“) wurde ursprünglich von Snyder und seinen Kollegen geprägt, als sie eine retrospektive Überprüfung einer großen Stichprobe von Schulterarthroskopien durchführten. Während die tatsächliche Gesamthäufigkeit von SLAP-Rissen unbekannt ist, wird die Häufigkeit bei Patienten, die sich einer Arthroskopie unterziehen, mit 6 bis 26 Prozent angegeben.

Klassifizierung

Zunächst wurden vier Arten von SLAP-Verletzungen beschrieben:

1. Typ I zeigte eine degenerative Ausfransung mit intaktem Bizepsansatz
2. Typ II, eine Ablösung des Bizepsansatzes
3. Typ III, ein Eimerhenkelriss mit intaktem Bizepssehnenansatz am Knochen
4. Typ IV, ein intrasubstanzieller Riss der Bizepssehne mit Eimerhenkelriss des oberen Labrums

Risikofaktoren

In einer prospektiven Beobachtungsstudie mit 544 aufeinanderfolgenden Schulterarthroskopien, die 139 SLAP-Risse umfasste, wurden verschiedene Rissarten mit bestimmten Bedingungen oder Aktivitäten in Verbindung gebracht. Risse des Typs I wurden mit höherem Alter, Erkrankungen der Rotatorenmanschette und Arthrose in Verbindung gebracht, Risse des Typs II mit Überkopfsportarten und Risse des Typs III und IV mit stark beanspruchten Berufen. Die Autoren der Studie definierten die Berufe mit hoher Beanspruchung nicht und stellten auch keine Spekulationen darüber an, warum solche Berufe mit Läsionen des Typs III oder IV assoziiert waren, da in der Studie nur wenige solcher Verletzungen identifiziert wurden.

Verletzungsmechanismen

Aufgrund dieser Assoziationen sind die verschiedenen Arten von SLAP-Verletzungen wahrscheinlich mit unterschiedlichen Verletzungsmechanismen verbunden. Eine retrospektive Untersuchung von 84 arthroskopisch diagnostizierten Labralrissen ergab, dass der häufigste Mechanismus eine inferiore Zugverletzung war, die entweder durch einen Sturz oder einen plötzlichen Zug beim Heben eines schweren Gegenstandes verursacht wurde. Andere häufige Mechanismen waren eine traumatische glenohumeralen Dislokation oder wiederholte Abduktion und Außenrotation der Schulter (z. B. bei Werfern und anderen Überkopfsportlern). Auch ein direkter Schlag auf die Schulter oder ein Sturz auf eine ausgestreckte Hand kann einen SLAP-Riss verursachen. Eine Prädisposition für bestimmte Arten von SLAP-Verletzungen kann sich aus zugrundeliegenden Schulterkomorbiditäten ergeben, wie z. B. multidirektionale Instabilität oder chronische degenerative Veränderungen.

Einigen Forschern zufolge ist der „Peel-Back“-Mechanismus für Labralverletzungen vom Typ II verantwortlich. Bei diesem Mechanismus führt eine übermäßige Belastung des Bizepssehnenansatzes bei Abduktion und maximaler Außenrotation der Schulter zur Trennung und zum Einreißen des oberen hinteren Labrums vom Glenoid. Athleten, die über Kopf werfen (z. B. Baseballspieler, Cricket-Bowler), und Arbeiter, die Werkzeuge über Kopf schwingen, nehmen häufig diese Position ein.

Bei sich wiederholenden Überkopfbewegungen, die eine Abduktion auf 90 Grad und eine maximale Außenrotation beinhalten, kann mit der Zeit eine Zunahme des Außenrotationsbereichs beobachtet werden. Häufig geht diese Zunahme mit einem Verlust der Innenrotation einher, was als glenohumerales Innenrotationsdefizit (GIRD) bezeichnet wird. Es ist zwar noch unklar, wie sich das GIRD entwickelt, aber es kann zu einer Verengung der hinteren Kapsel führen, die wiederum die Translationsmechanik des Oberarmkopfes innerhalb des Glenoids verändert. Diese Veränderungen können zu einem internen Impingement und einer hinteren Labralverletzung führen.

Behandlung

Postoperative Behandlung und Ergebnisse

Nach der chirurgischen Reparatur einer SLAP-Läsion dauert es in der Regel sechs Monate und oft bis zu 12 Monate, bis man wieder werfen kann. Die Heilung darf nicht überstürzt werden. Der Patient sollte die entsprechenden Rehabilitationsphasen schrittweise durchlaufen, und die Ärzte müssen darauf achten, dass der Patient nicht zu früh Fortschritte macht. Angesichts der Komplexität und Bedeutung der postoperativen Rehabilitation ist den Patienten am besten mit der Teilnahme an einem Rehabilitationsprogramm unter der Aufsicht eines erfahrenen Physiotherapeuten, Sporttrainers oder eines vergleichbaren Arztes gedient.

Das postoperative Rehabilitationsprogramm ist in der Regel in drei Phasen unterteilt:

1. Phase 1 Maximale Schutzphase (etwa sechs Wochen Dauer)
2. Phase 2 Mäßige Schutzphase (etwa sechs Wochen Dauer)
3. Phase 3 Minimale Schutzphase (etwa 14 Wochen Dauer)

Phase 1 Maximale Schutzphase

Die maximale Schutzphase beginnt am Tag nach der Operation bis etwa sechs Wochen. In dieser Phase geht es in erster Linie darum, die chirurgische Reparatur vor erneuten Verletzungen zu schützen und Schmerzen und Entzündungen zu minimieren. Der Patient trägt in der Regel während der gesamten sechs Wochen eine Schlinge, wobei jede Bewegung, die die Bizepssehne belastet, vermieden werden muss. Der Patient beginnt in dieser Phase mit passiven und aktiv unterstützten Bewegungsübungen, die jedoch begrenzt sind. Die geschützte Bewegung beginnt mit einer passiven Bewegung unter 90 Grad Schulterbeugung und -abduktion und wird nach den ersten zwei Wochen allmählich gesteigert. Begrenzte aktive Bewegungen werden schrittweise eingeführt. Gegen Ende dieser Phase beginnt der Patient, einige grundlegende isometrische Kraftübungen durchzuführen.

Phase 2 Moderate Schonungsphase

Die moderate Schonungsphase beginnt etwa in der siebten Woche und dauert bis zur zwölften Woche. Während dieser Phase besteht ein Hauptziel darin, den vollen aktiven Bewegungsumfang wiederzuerlangen. Etwa in Woche 10 kann mit der aktiven Belastung der Bizepssehne begonnen werden. Wenn mit dem Basisprogramm nicht der volle Bewegungsumfang erreicht wird, können zusätzliche gezielte Dehnungs- und Mobilisierungsübungen erforderlich sein. Die Übungen für die Schulterblätter und die Rotatorenmanschette werden mit zunehmendem Widerstand durchgeführt. In dieser Phase werden Übungen zur Entwicklung der Rumpfkraft durchgeführt.

Phase 3 Mindestschutzphase

Die Mindestschutzphase beginnt etwa in Woche 13 und dauert bis Woche 26. In dieser Phase kann der Patient allmählich Wurf- oder Überkopftätigkeiten wieder aufnehmen, bis die volle Funktion wiederhergestellt ist. In den meisten Fällen kann etwa 24 bis 28 Wochen nach der Operation mit dem Werfen von einem Hügel aus begonnen werden. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass die volle Beweglichkeit der Schulter erreicht wird. Die Schulterstabilisatoren und die Muskeln der Rotatorenmanschette müssen wieder voll belastbar und beweglich sein, bevor die volle Aktivität wieder aufgenommen werden kann. Um erneuten Verletzungen vorzubeugen, ist es wichtig, dass die Wurfmechanik eines Pitchers beurteilt und etwaige Probleme behoben werden und dass geeignete Richtlinien hinsichtlich der Art und Anzahl der geworfenen Würfe befolgt werden.

Wenn der Patient einen Hausarzt oder Sportmediziner aufsucht und die Phasen nicht innerhalb eines angemessenen Zeitrahmens durchläuft (etwa drei Monate für Phase 1 oder 2 und sechs Monate für Phase 3), sollte der Orthopäde, der die Reparatur durchgeführt hat, konsultiert werden. Auch wenn der Patient während der postoperativen Rehabilitation unerwartete Schmerzen oder Funktionsstörungen entwickelt, sollte er sich zur Beurteilung an seinen Orthopäden wenden. Der Chirurg sollte das letzte Wort darüber haben, ob der Patient bereit ist, seine volle Aktivität wieder aufzunehmen.

Eine systematische Überprüfung von Studien über die Behandlung von SLAP-Rissen des Typs 2 (506 Patienten eingeschlossen) ergab, dass 83 Prozent der Patienten über gute bis hervorragende Ergebnisse nach der operativen Reparatur berichteten. Allerdings kehrten nur 73 Prozent der Patienten zu ihrem vorherigen Funktionsniveau zurück, während nur 63 Prozent der Überkopfwurfsportler ihr vorheriges Spielniveau wieder erreichten. Sollte die primäre Reparatur fehlschlagen, lindert eine Bizeps-Tenodese häufig die Schmerzen. Etwa 40 Prozent der Patienten berichten über ein ausgezeichnetes Ergebnis bei diesem Eingriff, während bei etwa 4 Prozent erhebliche Komplikationen auftreten. Zu den häufigen langfristigen Beeinträchtigungen nach einer fehlgeschlagenen chirurgischen Reparatur gehören Schmerzen und Instabilität bei Überkopfhaltung oder abduzierter und außenrotierter Schulter. Es ist unklar, ob SLAP-Risse das Risiko einer glenohumeralen Osteoarthritis erhöhen.

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