Masernimpfung und Infektion: Fragen und Missverständnisse
Masern erleben in den Vereinigten Staaten ein historisches Wiederaufleben, was vor allem auf die sinkenden Impfraten in bestimmten Regionen des Landes zurückzuführen ist. Masernepidemien sind nichts Neues: Das Masernvirus, auch bekannt als Rubeola, plagt die Menschheit seit Jahrhunderten. Der derzeitige Ausbruch unterscheidet sich jedoch von denen, die in der Zeit vor der Impfung regelmäßig auftraten, da er in einer stark geimpften Bevölkerung auftritt. Dies führt zu potenzieller Verwirrung in der Öffentlichkeit und zu Komplikationen für Ärzte, Epidemiologen und klinisch-mikrobiologische Labors, die daran arbeiten, infizierte Patienten zu identifizieren und den Ausbruch zu verfolgen und zu kontrollieren. In einem kürzlich erschienenen Beitrag haben wir die Labordiagnose von Masern in der Ära nach der Eliminierung erörtert; hier werden wir einige häufige Quellen von Verwirrung und Missverständnissen über den aktuellen Masernausbruch in den USA und ähnliche Epidemien in Bevölkerungsgruppen, in denen die meisten Menschen geimpft wurden, untersuchen.
Kann man Masern bekommen, wenn man geimpft wurde?
Es ist möglich, Masern zu bekommen, nachdem man geimpft wurde, aber es ist extrem selten.
Der Masernimpfstoff (der in den USA immer als Teil des kombinierten Masern-Mumps-Röteln-Impfstoffs (MMR) verabreicht wird) ist hochwirksam, wobei das Standardimpfschema mit zwei Dosen bei etwa 99 % der geimpften Personen eine schützende Immunität bewirkt. Die routinemäßige Impfung von Kindern, die in der Regel im Alter von 12 Monaten und 4 Jahren verabreicht wird, führte schließlich zur erfolgreichen Ausrottung der Masern in den USA im Jahr 2000.
Elimination ist jedoch nicht dasselbe wie Eradikation: Eliminierung bedeutet, dass eine Krankheit in einem bestimmten geografischen Gebiet nicht mehr vorkommt, während Eradikation bedeutet, dass die Krankheit weltweit nicht mehr vorkommt (Masern besitzen Eigenschaften, die sie zu einem Kandidaten für die Eradikation machen: Es gibt einen wirksamen Impfstoff, das klinische Syndrom, das sie verursacht, ist leicht erkennbar und es gibt keine nicht-menschlichen Reservoire). Gegenwärtig sind die Masern mit schätzungsweise 7 Millionen Fällen pro Jahr und über 100 000 Todesfällen weltweit immer noch weit verbreitet. Daher können sich die ~1 % der Menschen, die nach Erhalt von zwei MMR-Impfstoffen keine schützende Immunität entwickeln, mit Masern anstecken, wenn sie in Gebiete reisen, in denen die Krankheit weiterhin endemisch ist, oder mit einer infizierten Person aus einem Masern-Endemiegebiet in Kontakt kommen.
Warum erkranken einige Personen, die den Masern-Impfstoff erhalten haben, während Ausbrüchen an Masern?
Es gibt zwei Arten von Impfversagen, die Menschen nach der Impfung anfällig für eine Infektion machen können, und beide sind extrem seltene Ereignisse:
- Primäres Impfversagen. Etwa 1 von 100 geimpften Personen entwickelt nach 2 Masernimpfungen keine schützende Antikörperreaktion; bei diesen Personen spricht man von primärem Impfversagen. Als die Masernimpfung 1963 eingeführt wurde, wurde sie als Einzeldosis verabreicht, aber eine Eliminierung wurde erst erreicht, nachdem 1989 eine zweite Dosis in den Impfplan aufgenommen wurde, um die Zahl der Personen mit primärem Impfversagen zu verringern.
- Sekundäres Impfversagen. Sekundäres Impfversagen tritt auf, wenn die Antikörperreaktion auf die Impfung im Laufe der Zeit nachlässt. Sekundäres Impfversagen scheint noch seltener zu sein als primäres Impfversagen, und bei den meisten Menschen scheint die Masernimpfung einen lebenslangen Schutz zu bieten.
In einem Eliminierungsszenario ist es äußerst unwahrscheinlich, dass Menschen mit primärem oder sekundärem Impfversagen (sowie andere Personen, die für Masern anfällig sind, z. B. Kinder, die zu jung sind, um geimpft zu werden, und bestimmte immungeschwächte Personen) an Masern erkranken, weil sie der Krankheit einfach nicht ausgesetzt sind. Die Anwesenheit einer größeren Zahl von Maserninfizierten erhöht jedoch das Risiko, dass eine infizierte Person mit einer Person mit primärem oder sekundärem Impfversagen in Kontakt kommt. Jetzt, da die Impfquoten sinken und die USA Gefahr laufen, den Eliminierungsstatus zu verlieren, ist es für Personen, die nicht gegen Masern immun sind, immer wahrscheinlicher, mit Masern infizierten Personen in Kontakt zu kommen und somit selbst infiziert zu werden.
Die Verteilung der Fälle bei den aktuellen Masernausbrüchen in den Vereinigten Staaten (Abbildung 1) ist ein gutes Beispiel dafür, wie sich Masernepidemien auf Menschen mit unterschiedlichem Impfstatus auswirken. Von den 704 Fällen, die zwischen dem 1. Januar und dem 29. April 2019 gemeldet wurden, traten die meisten (71 %) bei ungeimpften Personen auf, während 11 % der infizierten Personen mindestens eine Dosis MMR-Impfstoff erhalten hatten; der Impfstatus von 18 % der Fälle war unbekannt (Abbildung 2). Wenn man bedenkt, dass weniger als 10 % der Kinder in den USA insgesamt nicht gegen Masern geimpft sind, lässt die Tatsache, dass mindestens 71 % der Fälle bei ungeimpften Personen auftraten, erahnen, wie viel anfälliger diese Bevölkerungsgruppe für eine Infektion mit Masern ist, die zu den ansteckendsten bekannten Infektionen gehört – bis zu 90 % der nicht immunen Personen, die mit einer an Masern erkrankten Person in Kontakt kommen, werden infiziert!
Die Zahl der geimpften Personen (oder der vor 1957 geborenen Erwachsenen, die fast alle eine Immunität durch natürliche Infektion in der Zeit vor der Impfung erworben haben) ist so viel größer als die der ungeimpften Personen, dass es zwangsläufig viel mehr von ihnen gibt, die Masern ausgesetzt sind. Selbst wenn nur ein winziger Bruchteil der geimpften Personen infiziert wird, macht dies immer noch eine beträchtliche Anzahl von Fällen aus.
Kann man durch den Masernimpfstoff Masern bekommen?
Die Antwort lautet nein, es sei denn, man ist stark immungeschwächt (in diesem Fall sollte man den Impfstoff generell nicht erhalten).
Der Masernimpfstoff ist ein Impfstoff mit abgeschwächten Lebendviren, das heißt, er enthält lebende, aber stark abgeschwächte („abgeschwächte“) Masernviren. Die Replikation des abgeschwächten Virus in Immunzellen ist für die Entwicklung einer wirksamen Immunreaktion unerlässlich. Das Schöne an der Impfung mit einem Lebendimpfstoff ist diese „Nachahmung“ der natürlichen Infektion, bei der eine sichere, begrenzte Version der Infektion eine vollständige, robuste und dauerhafte Immunreaktion hervorruft, die im Wesentlichen der durch die natürliche Infektion hervorgerufenen Immunreaktion entspricht. Einige Kinder entwickeln 5-12 Tage nach der Masernimpfung Fieber und einen leichten Hautausschlag; diese Symptome, die in der Regel nur 1-2 Tage andauern, sind vermutlich auf die Replikation des abgeschwächten Virus zurückzuführen, während sich die Immunreaktion entwickelt. Obwohl diese Symptome einer sehr milden Version einiger Masernsymptome ähneln, ist es wichtig, sich daran zu erinnern, dass diese Symptome keinen Masernfall darstellen. Im Folgenden werden einige wesentliche Unterschiede zwischen impfassoziierten Symptomen und echten Masern genannt:
| Maserninfektion | Masernimpfstoff-assoziierte Symptome | |
| Symptome | Hohes Fieber, Ausschlag, Husten, Nasenverstopfung und Bindehautentzündung, die eine Woche oder länger andauern können | Mildes und kurzlebiges Fieber und Ausschlag |
| Übertragung | Außerordentlich ansteckend | Kann nicht von Mensch zu Mensch übertragen werden |
| Komplikationen | Einschließlich Lungenentzündung und Ohrinfektionen sowie Enzephalitis und eine tödliche, unbehandelbare Spätfolge (subakute sklerosierende Panenzephalopathie, SSPE) | Nicht mit diesen Arten von Komplikationen verbunden |
| Mortalität | Durchschnittlich 400-500 Tote in den U.S. und 2.In der Zeit vor der Impfung starben in den USA jedes Jahr durchschnittlich 400-500 und weltweit 2,6 Millionen Menschen an Masern, und sie ist nach wie vor eine der Haupttodesursachen in den Entwicklungsländern | Es gibt keine bestätigten Todesfälle durch die Masernimpfung, außer in seltenen Fällen bei schwer immungeschwächten Personen (bei denen die Impfung nicht empfohlen wird) |
Schwer immungeschwächte Personen können durch die Impfung Masern bekommen; Aus diesem Grund wird die Masernimpfung (wie auch die Impfung mit anderen Lebendimpfstoffen) bei immungeschwächten Menschen generell nicht empfohlen. Dies ist ein weiterer Grund, warum es so wichtig ist, alle Menschen zu impfen, die den Impfstoff gefahrlos erhalten können: Menschen, die nicht geimpft werden können, sind auf die Herdenimmunität angewiesen, die durch gleichbleibend hohe Impfraten in der Gemeinschaft gewährleistet wird. Eine weitere Gruppe, die auf die Herdenimmunität angewiesen ist, sind Kinder, die zu jung sind, um geimpft zu werden. In den Vereinigten Staaten, In den USA wird die erste Dosis des MMR-Impfstoffs routinemäßig im Alter von 12 Monaten verabreicht, aber eine zusätzliche Dosis kann bereits im Alter von 6 Monaten verabreicht werden, wenn ein Kinderarzt dies für angemessen hält, typischerweise während eines Ausbruchs oder vor einer Auslandsreise.
Was bedeutet es, wenn bei einem Patienten Impfstämme von Masern nachgewiesen werden?
Die Feststellung, ob Fieber und Ausschlag auf impfstoffassoziierte Symptome oder Wildtyp-Masern zurückzuführen sind, ist aus Sicht der öffentlichen Gesundheit äußerst wichtig. Die Masernfälle werden von Epidemiologen und anderen Beamten des öffentlichen Gesundheitswesens genau verfolgt. Kinder, die an Masern erkrankt sind, müssen von anderen isoliert werden, und Personen, mit denen sie in Kontakt gekommen sind, müssen zusätzlich isoliert werden und eine Postexpositionsprophylaxe erhalten, wenn sie nicht immun gegen Masern sind. Da es sich bei dem Masernimpfstoff um einen Lebendimpfstoff handelt, vermehrt sich der abgeschwächte Impfstamm nach der Impfung in einer Untergruppe von Immunzellen und kann daher in Nasopharyngealproben nachgewiesen werden, genau wie der Wildtyp der Masern. Auch hier ist jedoch zu beachten, dass Masern vom Impfstamm nicht von Mensch zu Mensch übertragen werden und nicht die Komplikationen verursachen, die bei einer Infektion mit Wildtyp-Masern häufig auftreten. Auf Echtzeit-PCR basierende Verfahren, mit denen Impfmasern schnell von Wildtyp-Masern unterschieden werden können, sind äußerst hilfreich, um infizierte Kinder bei einem Ausbruch schnell zu identifizieren, ohne dass nicht infizierte Kinder unnötigerweise unter Quarantäne gestellt werden müssen. Diese Art von Tests ist jedoch nicht routinemäßig in Referenzlaboratorien verfügbar, so dass Ärzte, die Schwierigkeiten haben, zwischen Impfstoff-assoziierten Symptomen und einer Wildtyp-Maserninfektion zu unterscheiden, sich an ihr örtliches Gesundheitsamt wenden sollten, um Informationen über Testmöglichkeiten zu erhalten.
Die Impfung ist ein äußerst wirksames Mittel zur Vorbeugung von Infektionskrankheiten und infektionsbedingten Todesfällen und bringt zahlreiche zusätzliche wirtschaftliche und soziale Vorteile mit sich. Die Fähigkeit von Impfstoffen, hochspezifische, wirksame und lang anhaltende Reaktionen des Immunsystems auszulösen, ohne dass die Gefahr einer Infektion besteht, ist erstaunlich, aber Verwirrung und Missverständnisse in der Öffentlichkeit über die Funktionsweise von Impfstoffen können tiefgreifende Auswirkungen auf die Akzeptanz von Impfungen und die Kontrolle und Beseitigung von Krankheiten haben. Die Immunreaktion auf Lebendimpfstoffe wie MMR ist komplex, aber unterm Strich ist sie einfach: Diese Impfstoffe sind sicher, sie sind wirksam, und sie haben unzählige Leben gerettet – und tun es auch weiterhin.