Menschliches Versagen

Menschliches Versagen

Simo Salminen, Finnish Institute of Occupational Health

Einführung

Menschliches Versagen wird oft als Unfallursache angeführt, wenn alle anderen Faktoren ausgeschlossen wurden. Das bedeutet nicht, dass menschliches Versagen nicht nach wissenschaftlichen Grundsätzen untersucht werden kann. Tatsächlich besteht heute ein großes Interesse an der Erforschung menschlichen Fehlverhaltens. Ziel dieses Artikels ist es, menschliche Fehler und ihre Beziehungen zu Arbeitsunfällen zu beschreiben.

Definition des menschlichen Fehlers

Ziel dieses Kapitels ist es, zu definieren, was als „menschlicher Fehler“ gilt. Ein weiteres Ziel ist es, die traditionellen und modernen Ansichten über menschliches Versagen zu vergleichen.

Es ist sehr schwierig, eine zufriedenstellende Definition des menschlichen Irrtums zu geben, da er oft das Ergebnis einer komplizierten Abfolge von Ereignissen ist und daher ein schwer zu analysierendes Phänomen darstellt. Reason hat jedoch den Begriff „menschlicher Fehler“ wie folgt definiert: „Fehler wird als ein allgemeiner Begriff verstanden, der alle Fälle umfasst, in denen eine geplante Abfolge geistiger oder körperlicher Aktivitäten ihr beabsichtigtes Ergebnis nicht erreicht, und wenn diese Fehler nicht auf das Eingreifen einer zufälligen Agentur zurückgeführt werden können.“ Andererseits wurde gesagt, dass es menschlich ist, sich zu irren (d. h. Fehler zu machen). Menschliches Versagen ist ein Element, das nicht völlig ausgeschaltet werden kann, aber wenn die typischen Fehler erkannt werden, können die meisten von ihnen auch verhindert werden.

Nach der traditionellen Sichtweise ist menschliches Versagen eine Ursache für Versagen und Unfälle. Einem neuen philosophischen Ansatz zufolge ist menschliches Versagen ein Symptom des Versagens, das die tieferen Probleme eines Systems widerspiegelt. Die Untersuchung von menschlichem Versagen liefert Informationen, die hinter der vereinfachenden Bezeichnung „menschliches Versagen“ zurückbleiben. Menschliches Versagen ist eine nachträgliche Zuschreibung, die systematisch mit Menschen, Werkzeugen, Aufgaben und dem Betriebsumfeld in Verbindung gebracht wird.

Obwohl es keine einhellige Definition von menschlichem Versagen gibt, hat sich die allgemeine Denkweise von der Schuldzuweisung an ein Individuum hin zu einem viel umfassenderen kontextbezogenen Ansatz gewandelt.

Eine Klassifizierung menschlichen Fehlverhaltens sieht sie als „Handlungsfehler“ (nicht planmäßiges Handeln), die weiter als „Ausrutscher“ oder „Entgleisungen“ kategorisiert werden können, oder als „Denkfehler“ (planmäßiges Handeln), die als „Fehler“ klassifiziert werden. Der unbeabsichtigte Charakter solcher Fehler unterscheidet sie von vorsätzlichen Handlungen (bekannt als „Verstöße“), bei denen eine Person vorsätzlich und wissentlich eine falsche Handlungsweise wählt.

Erkennung von menschlichem Versagen

In diesem Kapitel soll beschrieben werden, wie menschliches Versagen erkannt werden kann. Zunächst wird das „Swiss Cheese“-Modell vorgestellt. Anschließend werden verschiedene Methoden untersucht, die zur Identifizierung der Ursachen für menschliches Fehlverhalten eingesetzt werden können.

Unfälle sind selten

Im bekannten „Schweizer Käse“-Modell geht Reason davon aus, dass es mehrere intrinsische Verteidigungsmechanismen und atypische Bedingungen gibt, die Unfälle verhindern. In einer idealen Welt wäre jede Verteidigungsschicht intakt. In der Realität sind sie jedoch eher wie Scheiben eines Schweizer Käses, die viele Löcher haben. Diese Löcher öffnen und schließen sich ständig und verlagern ihre Position. Zu einem Unfall kommt es, wenn sich die Löcher in vielen Schichten kurzzeitig aneinanderreihen, um eine Flugbahn zu ermöglichen, die einen Unfall begünstigt. Die Hauptaussage des „Schweizer Käse“-Modells ist, dass die Wahrscheinlichkeit, dass Gefahrenfaktoren alle Löcher in allen Verteidigungsanlagen zu einem bestimmten Zeitpunkt finden, sehr gering ist, weshalb Unfälle eher selten sind.

Menschlicher Faktor

In einer schwedischen Studie wurden zehn professionelle Unfallermittler befragt. Sie zählten acht verschiedene Bedeutungen des menschlichen Faktors auf und kamen zu dem Schluss, dass es so etwas wie eine professionelle Definition des menschlichen Faktors nicht gibt. Die Studie kam zu dem Schluss, dass sich die Bedeutungen des menschlichen Faktors 1) immer im dynamischen Prozess der Produktion und des Verstehens von Sprache entwickeln, 2) kontextabhängig sind und 3) durch das Sprechen, als eine Art von Diskurs, entstehen. Die gleichen Ausführungen beziehen sich auch auf den Begriff des menschlichen Fehlers.

Kognitive Störungen

Der Fragebogen zu kognitiven Störungen (Cognitive Failures Questionnaire, CFQ) zielt darauf ab, selbstberichtete Störungen der Wahrnehmung, des Gedächtnisses und der Motorik zu messen. Die Skala wurde 240 Elektroarbeitern der US-Armee vorgelegt. Der CFQ sagte sowohl Autounfälle als auch Arbeitsunfälle voraus. Als die Vorarbeiter gebeten wurden, die Sicherheitsleistung von 158 Arbeitern am Arbeitsplatz zu bewerten, stimmten die Einschätzungen von Vorarbeitern und Angestellten sehr gut überein (r = .79).

Auf der Grundlage des Fragebogens für kognitives Versagen entwickelten Wallace und Chen die Skala für kognitives Versagen am Arbeitsplatz mit 22 Items wie z. B. „Können Sie sich nicht daran erinnern, ob Sie Arbeitsgeräte ausgeschaltet haben oder nicht?“ Anhand dieser Skala zeigten die Forscher, dass allgemeines kognitives Versagen unsichere Verhaltensweisen und Mikrounfälle amerikanischer Arbeitnehmer vorhersagt. Später, bei einer kleineren Stichprobe, sagte dieselbe Skala die Sicherheitsbewertungen der Vorgesetzten, Verletzungen und Fehltage voraus.

Der Prozess des kognitiven Versagens wurde auch bei britischen Verbrauchern untersucht. Typischerweise vergaßen die Käufer, einen Artikel zu kaufen, und mussten deshalb noch einmal in den Laden zurückkehren. Der zweithäufigste Fehler unter den Verbrauchern war, den Einkaufszettel zu Hause zu vergessen. Ältere Verbraucher meldeten weniger Fehler als ihre jüngeren Kollegen – das Alter verleiht ihnen vielleicht Erfahrung im Umgang mit dem Einkaufen und die Entwicklung praktischer Methoden zur Vermeidung früherer Fehler.

Dieselben Forscher untersuchten auch das Phänomen der Zungenspitzen, indem sie Tagebücher analysierten, die Freiwillige vier Wochen lang führten. Die Freiwilligen schrieben 75 Zungenspitzenerfahrungen auf, was einem Durchschnitt von 2,5 Zungenspitzen pro Tagebuchschreiber entsprach. Es gab keine geschlechtsspezifischen Unterschiede bei den Zungenspitzenerlebnissen. In einem von drei Fällen war das Objekt der Zungenspitze für den Sprecher eine vertraute Person.

Diese Studien ergaben unterschiedliche Methoden zur Messung kognitiver Störungen auch in Alltagssituationen. Sie zeigten auch, dass kognitive Ausfälle und Prozesse mit Verletzungen und menschlichen Fehlern zusammenhängen.

Faktoren, die zu menschlichen Fehlern führen

Ziel dieses Kapitels ist es, Faktoren zu untersuchen, die einen Einfluss auf menschliche Fehler haben. Die Analyse basiert auf dem SRK-Modell (Skill – Rule – Knowledge) von Rasmussen:

1. Skill-basiertes Verhalten stellt eine sensomotorische Leistung dar, die automatisch und ohne bewusste Kontrolle erfolgt. Die Arbeitsleistung basiert auf Teilroutinen, die einer übergeordneten Kontrolle unterliegen.
2. Regelbasiertes Verhalten findet in einer vertrauten Arbeitssituation statt, in der eine bewusst kontrollierte, gespeicherte Regel angewendet wird. Die Leistung ist zielorientiert, aber durch die Vorwärtssteuerung über eine gespeicherte Regel strukturiert.
3. Wissensbasiertes Verhalten findet in ungewohnten Situationen statt, in denen ein Ziel explizit formuliert wird, basierend auf einer Analyse der Umgebung und der allgemeinen Ziele der Person. Die Mittel müssen entsprechend den Erfordernissen der Situation gefunden und ausgewählt werden.

In einer Studie über britische Autofahrer wurden Fehler als das Scheitern geplanter Handlungen beim Erreichen ihrer beabsichtigten Folgen definiert. Fahrerinnen neigten eher zu harmlosen Fehlern, während männliche Fahrer mehr Verstöße meldeten. Die Zahl der Verstöße nahm mit dem Alter ab, nicht aber die Zahl der Fehler.

Im serbischen Elektrizitätswerk wurden menschliche Fehler mit Hilfe der absoluten Wahrscheinlichkeitsbewertung analysiert. Dies basiert auf der Annahme, dass Menschen die Wahrscheinlichkeit menschlicher Fehler direkt einschätzen können. Die menschlichen Fehler mit der höchsten Wahrscheinlichkeit waren die Nichtverwendung der vorgeschriebenen Werkzeuge und das Fehlen einer Arbeitsgenehmigung. Bei der Analyse von 500 gemeldeten Zwischenfällen bei Rohrarbeiten in einem britischen Chemiewerk waren 41 % der unmittelbaren Ursachen von Zwischenfällen menschlichen Ursprungs und 31 % waren Bedienungsfehler.

Krankenhäuser sind ein weiteres Arbeitsumfeld, in dem menschliche Fehler fatale Folgen haben können. In der kardiologischen Abteilung eines japanischen Krankenhauses wurden in einem Zeitraum von sechs Monaten 181 unfallbedingte und zufällige Ereignisse gemeldet. Insgesamt 40 der gemeldeten Vorfälle wurden als handwerkliche Fehler, 52 als regelbasierte Fehler und sieben Vorfälle als wissensbasierte Fehler eingestuft. Insgesamt 12 Fehler waren lebensbedrohlich. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen machten etwa 25 % der menschlichen Fehler in Krankenhäusern aus. Bei den meisten Unfällen handelte es sich um menschliche Fehler, die von Ärzten und Krankenschwestern begangen wurden, nur 3-5 % der Fehler waren auf die Ausrüstung zurückzuführen.

Der Luftverkehr ist einer der sicherheitskritischen Wirtschaftszweige, in dem die Auswirkungen menschlichen Fehlverhaltens gründlich untersucht werden müssen. Die meisten Unfälle in der kommerziellen Luftfahrt in den Vereinigten Staaten sind auf Pilotenfehler zurückzuführen, von denen mehr als die Hälfte auf Geschicklichkeitsfehler, mehr als ein Drittel auf Entscheidungsfehler, weniger als jeder zehnte auf Wahrnehmungsfehler und die letzte Gruppe auf Verstöße gegen Vorschriften zurückzuführen ist.

Flugzeugmechaniker in Australien meldeten 666 menschliche Fehler. Sie verbrachten 65 % ihrer Arbeitszeit mit der Korrektur von fähigkeitsbasierten Fehlern, 32 % waren regelbasierte Fehler, und 3 % waren wissensbasierte Fehler. Anhand der Berichte über Zwischenfälle stellten die Forscher fest, dass die Meldung von Fehlern, die auf Fähigkeiten beruhen, zuverlässiger war als die Meldung von Fehlern, die auf Regeln und Wissen beruhen. Anschließend untersuchten sie einen größeren Datensatz und stellten fest, dass nur Fehler, die auf Fähigkeiten beruhen, mit Arbeitsunfällen in Verbindung stehen. Darüber hinaus berichteten sie, dass Gedächtnislücken, Regelverstöße und wissensbasierte Fehler die am häufigsten identifizierten menschlichen Fehler von Flugzeugmechanikern waren.

Fertigkeitsbezogene Fehler waren die häufigsten unsicheren Handlungen in australischen Bergwerken. Unbeabsichtigte oder versäumte Arbeitsschritte waren die häufigsten Arten von Fehlern, die auf Fähigkeiten beruhen. Diese Fehler waren typischerweise das Ergebnis eines Zusammenbruchs der visuellen Überwachung oder der versehentlichen Aktivierung einer Steuerung.

Rasmussens SRK-Modell kann dazu beitragen, die Gründe für menschliches Versagen detaillierter zu ermitteln als das traditionelle allgemeine Konzept „menschliches Versagen“.

Organisatorische Faktoren für menschliches Versagen

In einer japanischen Eisenbahngesellschaft mussten Lokführer, die Fehler machten, an einer obligatorischen Schulung teilnehmen. Um diese „Strafe“ – einen Gesichtsverlust – zu vermeiden, meldeten die Fahrer keine Fehler. Diese Praxis führte zu über 100 Todesfällen bei Unfällen im Nahverkehr. Diese organisatorische Maßnahme zur Kriminalisierung von Fahrern, die einen menschlichen Fehler begangen hatten (indem sie zur Teilnahme an einer Schulung gezwungen wurden), führte also zu noch mehr Todesfällen.

Ein ähnlicher Effekt ist in Bezug auf die von einigen Arbeitgebern vertretene Vision „Null Unfälle“ zu erwarten. Auch wenn der Wille, Unfälle zu vermeiden, lobenswert ist, kann übermäßiger Druck, bewusst oder unbewusst, die Mitarbeiter und/oder das mittlere Management dazu verleiten, bestimmte Unfälle nicht zu melden, um direkte oder indirekte Sanktionen zu vermeiden. Dies kann dazu führen, dass die Ursachen von Unfällen nicht behandelt werden, was später zu schwerwiegenderen Auswirkungen führen kann.

Die REVIEW-Methode bestand aus 16 Maßnahmen zur organisatorischen Gesundheit, wie z. B. der Einstellung der Mitarbeiter, der Kommunikation in den Abteilungen und der Ausbildung. So können beispielsweise Unachtsamkeit und unzureichende Schulung das Risiko menschlicher Fehler erhöhen. Die Methode half bei der Ermittlung latenter Fehler, die von der obersten Führungsebene und dem Linienmanagement begangen wurden und zu menschlichem Versagen und Unfällen geführt haben. Diese Checkliste wurde an australische Lokführer verschickt. Es wurden drei Problemfaktoren gefunden: die Einstellung des Personals, die Wartung und die Betriebsausrüstung.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es einige organisatorische Faktoren gibt, die das Verhalten der Mitarbeiter so beeinflussen können, dass sie Fehler machen. Die Bestrafung von „menschlichem Versagen“ führt in der Regel dazu, dass Fehler verheimlicht oder geleugnet werden.

Menschliches Versagen und Unfälle

Im Alltag wird allgemein angenommen, dass menschliches Versagen zu Verletzungen führen kann. Dies wird durch empirische Studien bestätigt.

Es wird allgemein angenommen, dass 80-90% der Unfälle auf menschliches Versagen zurückzuführen sind. So werden beispielsweise etwa 70 % der Flugzeugunfälle auf menschliches Versagen zurückgeführt. In einer finnischen Studie waren menschliche Fehler an 84 % der schweren Unfälle und an 94 % der tödlichen Unfälle beteiligt.

Bei den tödlichen Arbeitsunfällen, die sich in Australien ereigneten, waren zwei von drei auf Fehler aufgrund von Fähigkeiten, ein Fünftel auf Fehler aufgrund von Regeln und ein weiteres Fünftel auf Fehler aufgrund von Wissen zurückzuführen. Die Arbeitspraktiken an der Ausrüstung standen relativ eindeutig in Zusammenhang mit regelbasierten Fehlern, die persönliche Schutzausrüstung mit fähigkeitsbasierten Fehlern und die unsicheren Managementverfahren mit wissensbasierten Fehlern. Bei tödlichen Unfällen auf britischen Baustellen verursachten Fehler, die auf Fähigkeiten und Wissen beruhen, jeweils neun Todesfälle, während nur drei Todesfälle auf regelbasierte Fehler zurückzuführen waren.

In einer kürzlich durchgeführten mexikanischen Studie dokumentierten die Sicherheitsexperten 70 menschliche Faktoren, die zu Handverletzungen führten. Diese Faktoren wurden als persönliche Faktoren, menschliches Versagen, unsichere Bedingungen bzw. organisatorische Faktoren eingestuft. Die häufigsten als menschliches Versagen eingestuften Faktoren waren der unsachgemäße Umgang mit schweren Gegenständen, der Versuch, bei der Durchführung der Arbeiten Zeit zu sparen, und die Nichteinhaltung von Sicherheitsvorschriften und -verfahren durch den Bediener. Diese Studie hat nicht wesentlich zum Wissen über menschliches Versagen beigetragen, aber sie hat das gegenwärtige Interesse an „menschlichem Versagen“ hervorgehoben.

Gemeinsam wird angenommen, dass Fehler immer negativ sind und immer vermieden werden müssen. Der gegenteilige Ansatz besteht darin, eine Ausbildung durchzuführen, die Fehler zulässt. Als deutschen Schreibkräften der Umgang mit dem Computer beigebracht wurde, schrieben die Probanden der Gruppe, die Fehler zuließ, weniger Wörter und verbrachten mehr Zeit damit, sie zu korrigieren, als die Probanden des Programms zur Fehlervermeidung. Allerdings bewältigten die Schreibkräfte in der Gruppe, die Fehler zuließ, eine schwierige Aufgabe besser als die Kontrollgruppe.

Diese Studien zeigen, dass menschliches Versagen einen wesentlichen Beitrag zu Arbeitsunfällen leistet. Die Vermeidung von menschlichem Versagen ist also auch eine Möglichkeit, Arbeitsunfälle zu verhindern.

Vorbeugung menschlichen Versagens

Bei der Vorbeugung menschlichen Versagens sind nur wenige praktische, alltägliche Mittel untersucht worden, die dem einzelnen Arbeitnehmer zur Verfügung stehen: 1) Kaffeetrinken hilft, die Wachsamkeit aufrechtzuerhalten, und 2) Stress kann die Wahrscheinlichkeit von Fehlern erhöhen, und somit ist die Verringerung von Stress eine weitere Möglichkeit, Unfälle zu vermeiden.

Konzentriert bleiben

Eine systematische Cochrane-Überprüfung auf der Grundlage von 17 Studien ergab, dass die Einnahme von Koffein menschliche Fehler verhindern kann. Koffein verbessert die Begriffsbildung und das logische Denken, das Gedächtnis, die Orientierung sowie die Aufmerksamkeit und die Wahrnehmung. Das Trinken von Kaffee nach einem Mittagsschlaf führte bei Schichtarbeitern zu einer deutlichen Verringerung menschlicher Fehler. Andererseits wurde die beste Reduktion menschlicher Fehler erreicht, wenn Unfallinformationen in einer Art und Weise gegeben wurden (zum Beispiel Rasmussens SRK-Modell), die der Denkweise der Mitarbeiter entsprach.

Stress vermeiden

Eine Studie mit Angehörigen der britischen Royal Navy zeigte, dass stark gestresste Mitarbeiter eher einen Unfall am Arbeitsplatz erleiden, weil sie zu kognitiven Fehlern neigen. Da Stress eine der Hauptursachen für menschliches Versagen ist, ist der Abbau von Stress eine Möglichkeit, menschliche Fehler zu reduzieren. Eiliges Arbeiten erhöht Stress und Unfälle. Wenn man also die Eile am Arbeitsplatz verlangsamen kann, ist dies ein Weg, um menschliche Fehler zu reduzieren.

Schlussfolgerung

Menschliche Fehler am Arbeitsplatz sind ein häufiges Phänomen, das Störungen und Unfälle bei der Arbeit verursachen kann. Obwohl es keine garantierte Methode gibt, um menschliche Fehler zu vermeiden, sind die Vermeidung von Stress und die Konzentration durch Kaffeetrinken die am häufigsten angewandten, praktischen und alltäglichen Methoden, die jedem zur Verfügung stehen.

Wie eingangs definiert, sind menschliche Fehler typischerweise das Ergebnis langer Ketten von Ereignissen, und die Vermeidung menschlicher Fehler am Arbeitsplatz erfordert verschiedene Arten von Präventivmaßnahmen: Fähigkeiten und Sicherheitsbewusstsein auf individueller Ebene in Bezug auf die Risikofaktoren menschlicher Fehler, Sicherheitsbewusstsein und Führung durch Organisationen (Manager und Vorgesetzte, die die Risikofaktoren für menschliche Fehler erkennen) und geeignete technische Mittel (sicheres Design; Lösungen, die kein aktives menschliches Eingreifen erfordern, wie z. B. Handläufe, Lichtvorhänge usw.) – beides muss auf dem Markt verfügbar sein (produziert werden) und einen angemessenen Preis haben, damit die Unternehmen sich die Investition leisten können.