Nicht-chirurgische akute Cholezystitis: 2 Fälle von Gallenblasenruptur nach interner endoskopischer oder perkutaner Diversion
Einführung
Die Gallenblasenruptur ist eine seltene, aber ernsthafte Komplikation der akuten Cholezystitis (AC). Sie tritt in der Regel als Folge einer lokalen unkontrollierten Entzündung auf und wurde bisher noch nie nach einer Gallenblasendrainage beobachtet. Wir beschreiben zwei Fälle von akuter Cholezystitis mit Kontraindikation für eine Operation, bei denen eine perkutane bzw. endoskopische Drainage der Gallenblase durchgeführt wurde. In beiden Fällen kam es bei der Nachuntersuchung zu einer Ruptur der Gallenblase. Bei der perkutanen Behandlung wurde die Komplikation konservativ behandelt, während die nach der endoskopischen Behandlung aufgetretene Gallenblasenruptur einen externen perkutanen Zugang erforderte.
Fallbericht 1
Eine 84-jährige Frau mit vorangegangener Lithiasis der Hauptgalle, die mit endoskopischer Sphinkterotomie behandelt wurde, wurde wegen akuter Schmerzen in der rechten Flanke in die Notaufnahme eingeliefert. Labor-, klinische und bildgebende Befunde deuteten auf eine akute Cholezystitis hin (Abbildung 1). Aufgrund des nicht-chirurgischen Profils (ASA-Score= 4) wurde eine perkutane interne Drainage der Gallenblase über den Zysten- und den Hauptgallengang in den Zwölffingerdarm gelegt. Die Cholangiographie zeigte eine Eintrübung des Gallenbaums ohne Lithiasis des Zystikusgangs. Daraufhin wurde ein 26 cm langer 8F-Doppel-J-Ureter-Stent vorgeschoben, bis die distale Spitze im zweiten Teil des Duodenums lag (Abbildung 1c). Nach der Verkleinerung auf 6 F wurde die externe Drainage entfernt, mit der unbeaufsichtigten Empfehlung, sich in spätestens 3-4 Monaten einem endoskopischen Ersatz zu unterziehen. Der Patient stellte sich nach 8 Monaten mit Fieber und Schmerzen im Hypogastrium erneut bei uns vor. Im kontrastverstärkten CT-Scan war die Gallenblase nicht zu sehen, sondern nur hyperdichte Steine in der Peritonealhöhle (Abbildung 1d). Durch eine medikamentöse Behandlung konnte der Patient stabilisiert und weitere Komplikationen vermieden werden. Die Patientin wurde wenige Tage später in ein Pflegeheim entlassen, wo sie bis zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Artikels gesund blieb.
Abbildung 1: CT-Bilder einer lithiasischen akuten Cholezystitis (A). Perkutane Cholezystostomie (B) mit leichter Verengung des Infundibulums, aber regulärem Verlauf des Hauptgallenganges. Interne Umleitung (C) mit einem DJ-Ureter-Stent 8 F. Kompletter Gallenblasenriss mit röntgendichten Steinen im Retroperitonealraum (D).
Fallbericht 2
Eine 85-jährige Frau wurde wegen Oberbauchschmerzen, Gelbsucht und Fieber in die Notaufnahme eingeliefert. In der Vorgeschichte hatte sie eine Gallengangslithiasis, die mit endoskopischer Sphinkterotomie und Steinentfernung behandelt wurde. Bei der kontrastmittelverstärkten CT-Untersuchung zeigte sich eine Gallenblasendistention mit verdickten, verstärkten Wänden und hyperdensem Material sowohl im Hauptgallengang als auch im Zystikus (Abbildung 2a). Es wurde eine endoskopische Reinigung des Hauptgallengangs durchgeführt, und in derselben Sitzung wurde eine endoskopische ultraschallgesteuerte interne Gallenblasendrainage (Hot AXIOS™, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) mit der Absicht gelegt, die Gallenblasendistention durch Ableitung der Galle in den Zwölffingerdarm zu reduzieren. 5 Wochen später wurde der Patient wegen einer Schwellung und Schmerzen in der rechten Flanke wieder aufgenommen. Eine kontrastverstärkte CT-Untersuchung zeigte anstelle der Gallenblase eine Ansammlung von Luft und Flüssigkeit, die mit dem Zwölffingerdarm kommunizierte (Abbildung 2c). Wegen des Risikos einer externen Fistelbildung wurde eine perkutane Drainage gelegt. Um die Ableitung zum Verdauungstrakt zu verschließen, wurde ein 12 mm langer Amplatzer Plug II (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA) in den AXIOS eingebracht. Eine externe Drainage wurde in situ belassen, bis die Flüssigkeitsabsonderungen aufhörten. Einen Monat später wurde die externe Drainage entfernt, und eine kontrastverstärkte CT-Untersuchung bestätigte den erfolgreichen Verschluss der Ableitung und das Verschwinden der Ansammlung (Abbildung 2e). Schließlich wurde eine Gastroskopie durchgeführt, um die Duodenalwände um das AXIOS-System und den eingebrachten Amplatzer-Stöpsel zu beurteilen, wobei keine Veränderungen in der Schleimhaut festgestellt werden konnten.
Abbildung 2: Akute Cholezystitis mit Gallenblasenwandverdickung und Überdehnung vor (A) und nach der AXIOS-Platzierung (B). Umwandlung der Gallenblase in eine inhomogene Ansammlung, die noch mit dem Zwölffingerdarm verbunden ist (C). Amplazer Plug II zum Verschluss von AXIOS während des Eingriffs (D) und bei der abschließenden Kegelstrahl-CT-Kontrolle (E). Vollständige Auflösung der Ansammlung nach perkutaner Drainagebeseitigung (G).
Diskussion
Wir beschrieben zwei Fälle von AC, die mit perkutanem oder endoskopischem Ansatz behandelt wurden. Die unterschiedliche Therapiestrategie lag an den verschiedenen Bereitschaftsärzten. In beiden Fällen kam es jedoch in der späten postoperativen Phase zu einer vollständigen Ruptur der Gallenblase.
Die Gallenblasenperforation ist eine bekannte Komplikation der chronischen Cholezystitis und ist in der Regel auf die Obstruktion des Ductus cysticus zurückzuführen, die eine Kaskadenreaktion auslöst. Durch die Retention intraluminaler Sekrete wird die Gallenblase aufgedehnt, bis der Anstieg des intraluminalen Drucks den venösen und lymphatischen Abfluss behindert. Die Gefäßgefährdung führt schließlich zu Ischämie, Nekrose und Perforation. Spontane Gallenblasenperforationen und andere Ursachen für nicht traumatische Gallenblasenperforationen wurden ebenfalls berichtet.
Die endoskopische und perkutane interne Gallenblasendrainage sind bei der Behandlung von AC beschrieben worden und stellen etablierte Ansätze bei nicht-chirurgischen Kandidaten dar. Jatrogene Gallenblasenperforation während der Operation wurde ebenfalls beschrieben, aber Perforation nach nicht-chirurgischer Behandlung von AC wurde bisher selten berichtet.
Hypomotilität ist als ein wichtiger Risikofaktor für Gallenblasenlithiasis und AC erkannt worden. Die verzögerte Entleerung des Lumens begünstigt eine Stase mit Schlammbildung und stellt einen Risikofaktor für die Chronifizierung der Entzündung dar, selbst wenn ein offener Gallengang vorhanden ist. Eine chronische Entzündung ist ein bekannter Risikofaktor für eine Gallenblasenperforation. Wir gehen davon aus, dass Hypomotilität der verantwortliche Mechanismus für die Entwicklung der beschriebenen Fälle ist, auch als mögliche Ursache für eine Stentobstruktion, unabhängig von der Technik. In der Tat hängt der Erfolg der internen biliären Drainage, die entweder mit einem perkutanen (Fall 1) oder endoskopischen (Fall 2) Ansatz durchgeführt wird, von der intrinsischen Fähigkeit der Gallenblase ab, sich in das Duodenum zu entleeren.
In dieser Hinsicht kann eine externe perkutane Drainage die elektive therapeutische Strategie bei nicht-chirurgischen Patienten sein, da sie die Hypomotilität der Gallenblase überwindet und das Spülen und Entleeren des Lumens ermöglicht. Auch wenn diese Eingriffe auch nach dem Legen einer endoskopischen Drainage durchgeführt werden können, sind sie in der Tat praktischer und besser verträglich, wenn sie über eine perkutane Drainage durchgeführt werden, als über einen nasoduodenalen Katheter, der kaum toleriert wird und dessen kleines Kaliber Spül- und Entleerungsmanöver behindern kann. Außerdem vermeidet ein perkutaner externer Zugang invasive Verfahren wie die Sphinkterotomie, deren Komplikationen wie Pankreatitis und lokale Infektionen von kritisch kranken Patienten kaum toleriert werden können.
Eine neuartige Methode zur Unterbrechung der biliären-duodenalen Diversion wurde im Fall Nr. 2 durchgeführt. Soweit wir wissen, wurde die Verwendung eines Amplatzer-Gefäßstopfens in dieser Situation noch nie beschrieben und erwies sich als erfolgreiche therapeutische Wahl. Die meisten interventionellen Radiologen sind damit vertraut, dass der Amplatzer-Gefäßstopfen perfekt in das AXIOS-System passt. Diese Eigenschaft sollte den Operateuren bekannt sein, und seine Verwendung in diesem Bereich muss zu den möglichen Off-Label- und Nicht-Routine-Anwendungen gezählt werden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine Gallenblasenruptur eine mögliche Komplikation einer AC-Behandlung mit einer internen Gallenableitung ist, unabhängig davon, ob diese endoskopisch oder perkutan durchgeführt wird. Da die Hypomotilität ein Risikofaktor für die Chronifizierung des AC ist, ist die externe perkutane Drainage die elektive therapeutische Strategie bei nicht-chirurgischen Patienten mit hydropischem AC. Der Amplatzer-Gefäßstopfen kann zum Verschluss einer biliären-duodenalen Diversion verwendet werden, die mit dem AXIOS-System erreicht wurde.
Authorship contribution statement
Erster Autor: Datenkuration, formale Analyse, Schreiben – ursprünglicher Entwurf, Überprüfung & Editieren.
Zweiter dritter Autor: Methodik, Schreiben – ursprünglicher Entwurf, Beratung bei der Einreichung.
Vierter Autor: Konzeptualisierung, Supervision, Klinisches Setting.
Ethische Genehmigung: Diese Studie wurde nicht der Ethikkommission vorgelegt, sondern es wurde lediglich die schriftliche Einwilligung der beiden Teilnehmer eingeholt.
Konkurrierende Interessen: Es wurden oder werden keine Vorteile in irgendeiner Form von einer kommerziellen Partei erhalten, die direkt oder indirekt mit dem Thema dieses Artikels in Verbindung steht.
Journalrelevanz: Die nicht-chirurgische akute Cholezystitis ist ein offenes Thema für Chirurgen. Dieser kurze Bericht unterstreicht die wachsende Rolle der IR in seinem Management, vor allem in Fällen, in denen die Gallenblasenmotilität beeinträchtigt sein kann und ein perkutaner Ansatz sinnvoller sein könnte als ein endoskopischer
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