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Expertenkommentar
Dr. Ahlzadeh hat einen guten Überblick über den Ansatz bei Nagelverletzungen und einige nützliche Techniken gegeben. Während der Facharztausbildung gibt es zwar selten formale Vorlesungen über Nagelverletzungen, aber wir sehen und behandeln sie regelmäßig in der Notaufnahme, daher ist es wichtig, dass wir sie gut behandeln. Es gehört zum Aufgabenbereich der Notfallmedizin, die meisten Nagelverletzungen primär zu versorgen.
Das subunguale Hämatom ist wahrscheinlich die häufigste Nagelverletzung, die in der Notfallmedizin auftritt. Das traditionelle Dogma besagt, dass bei einem >25-50%igen Hämatom der Nagel zu entfernen ist, um die darunter liegenden Verletzungen zu reparieren. Diese Empfehlung ließ viele von uns den Kopf schütteln. Wir machten uns an die aufwendige Prozedur der Nagelentfernung, indem wir den Nagel vom darunter liegenden Nagelbett abtrennten, eine Nagelbettverletzung, falls erforderlich, sorgfältig reparierten und dann die Eponychialfalte mit einem Stent öffneten, in der Hoffnung, dass trotz des Traumas der Verletzung und des Eingriffs selbst ein normaler Nagel ohne Deformierung nachwachsen würde. Es schien, als ob wir das Nagelbett und die Eponychialfalte für einen theoretischen (nicht evidenzbasierten) Nutzen stark traumatisieren würden. Je mehr wir dies taten, desto mehr fragten sich viele von uns: „Was wäre, wenn wir es einfach lassen würden?“
Heute scheint sich das Blatt gewendet zu haben. Es ist heute gängige Praxis, einen Nagel bei einem subungualen Hämatom an Ort und Stelle zu belassen, solange der Nagel intakt ist und flach auf dem Nagelbett liegt, unabhängig von der prozentualen Größe des Hämatoms. Dies macht intuitiv Sinn. Ein anatomisch intakter Nagel, der flach auf dem Nagelbett liegt, sollte zu einer flachen Heilung einer darunter liegenden Risswunde führen. Um sicherzustellen, dass der Nagel nach der Entlassung flach bleibt, ist es üblich, den Nagel zu trepanieren, damit der Druck des darunter liegenden Hämatoms den Nagel nach der Entlassung nicht vom Nagelbett abhebt.
Die Trepanation des Nagels ist einer der lohnenderen Eingriffe in der Notfallmedizin. Die Patienten stellen sich mit pochendem Druck durch das gespannte subunguale Hämatom vor und erfahren in der Regel eine sofortige Besserung, sobald der Nagel trepaniert ist. Es sind viele Techniken beschrieben worden. Dr. Ahlzadeh spricht sogar von einem „Trephinator“. Ich bin mir nicht ganz sicher, was dieses Gerät überhaupt ist. Auf jeden Fall sollte dieses Verfahren schnell und einfach sein. Eine Anästhesie ist nicht erforderlich. Ich schlage vor, es einfach zu halten. Anstatt eine Nadel oder eine Büroklammer zu erhitzen, sollten Sie ein Kautergerät verwenden. In unserer Notaufnahme haben wir ein kabelloses Einweg-Plastikkautergerät, das so groß ist wie ein Zauberstift. Es hat einen einzigen Knopf, und die Spitze wird orangefarben, wenn der Knopf gedrückt wird, damit Sie wissen, dass sie heiß und einsatzbereit ist. Warnen Sie den Patienten, dass er etwas Hitze spüren und möglicherweise etwas Rauch sehen oder riechen wird, aber es wird nur kurz sein und nicht wehtun (es sei denn, Sie sind zu stark, dann wird es heiß und schmerzhaft sein). Wählen Sie die Stelle in der Mitte des Hämatoms. Berühren Sie mit der heißen Kauterspitze den Nagel über der Mitte des Hämatoms wiederholt sehr leicht, bis Sie den Nagel durchstoßen haben. Sie wissen, dass Sie fertig sind, wenn ein Tropfen Blut aus dem Loch austritt, das Sie trepaniert haben. An diesem Punkt können Sie aufhören und so viel Blut wie möglich vorsichtig ausdrücken. Das ist die ganze Prozedur. Es sollte nur wenige Sekunden dauern. Wenn der Patient die anfängliche Angst vor dem Eingriff überwunden hat, fühlt er sich normalerweise besser.
Nägel, die deformiert sind oder aus dem Nagelbett herausragen, sind keine guten Kandidaten für eine Trepanation. Diese Nägel sollten für eine Nagelbettreparatur entfernt werden, damit das Nagelbett flach heilt. Machen Sie sich gar nicht erst die Mühe, es sei denn, Ihr digitaler Block ist hochwirksam. In unserer Notaufnahme gibt es keine handelsüblichen Fingerabschnürungen, daher mache ich mir gerne selbst eine professionell aussehende Abschnürung. Ich besorge mir einen sterilen Handschuh, der etwa so groß (oder eine halbe Nummer kleiner) ist, wie er dem Patienten passen würde. Ich schneide die Spitze des Fingers des Handschuhs ab, der dem verletzten Finger des Patienten entspricht. Dann ziehe ich den Handschuh dem Patienten an und rolle den abgeschnittenen Finger des Handschuhs nach proximal, und voilà, Sie haben sowohl einen Druckverband als auch ein sauberes Feld. Jetzt können Sie es sich gemütlich machen und das Nagelbett nach den Techniken von Dr. Ahlzadeh reparieren! Zwar braucht man eine stabile Nadel, um einen Nagel zu durchstechen, aber ich stelle immer noch fest, dass der Nagel die Nadel oft verformt. Anstatt den Nagel mit der Nadel zu durchstechen, verwende ich also wieder einmal mein bewährtes Kautergerät, um Löcher in den Nagel zu stechen, durch die meine Nadel leicht und ohne Verformung hindurchgeht.