Optimierung der Herzfrequenz und Kontrolle der Symptome bei Vorhofflimmern
Vorhofflimmern (Vorhofflimmern) ist die häufigste pathologische klinische Arrhythmie mit einer Dauer von mehr als 30 Sekunden, und seine Häufigkeit und Prävalenz nehmen weiter zu. Schätzungen zufolge leiden 5,9 % der Patienten im Alter von >65 Jahren an Vorhofflimmern.1 In der Rotterdam-Studie hatten 17,8 % der Patienten über 85 Jahren Vorhofflimmern.2 Das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung von Vorhofflimmern liegt sowohl bei Männern als auch bei Frauen im Alter von über 40 Jahren bei einem von vier.3 Diese Herzrhythmusstörung und die damit einhergehenden Komorbiditäten stellen eine erhebliche physische, psychische und finanzielle Belastung für die Bevölkerung dar und sind ein wichtiges Problem für die öffentliche Gesundheit. Eine angemessene Bewertung und Behandlung von Vorhofflimmern auf der Ebene der Primärversorgung (durch Minimierung der Risikofaktoren) sowie die sofortige Erkennung und Behandlung der Herzrhythmusstörungen werden eine wichtige Rolle bei der Eindämmung dieser Epidemie spielen. Dieser Übersichtsartikel befasst sich mit der Erkennung von Vorhofflimmern und der Bedeutung der Unterscheidung von anderen Herzrhythmusstörungen mit unregelmäßigem Puls. Er erörtert die verfügbaren Optionen zur Schlaganfallreduzierung und untersucht die Korrelation zwischen Symptomen und Rhythmen. Anschließend werden bestehende und potenziell neue Ansätze zur Frequenz- und Rhythmuskontrolle und ihre Rolle bei der Kontrolle der Symptome bei Patienten mit Vorhofflimmern besprochen.
Typen von Vorhofflimmern
Die Art des Vorhofflimmerns bestimmt die Behandlung, und wir werden die Definitionen aus den jüngsten Leitlinien der American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society (AHA/ACC/HRS) zu Vorhofflimmern aus dem Jahr 2014 verwenden.4 Paroxysmales Vorhofflimmern (PAF) endet spontan oder mit Intervention innerhalb von 7 Tagen nach Beginn. Persistierendes Vorhofflimmern hält >7 Tage an und erfordert häufig eine pharmakologische oder elektrische Kardioversion. Lang anhaltendes persistierendes Vorhofflimmern hält >12 Monate an. Dies ist eine wichtige Änderung der Definition, da die Erfolgsraten der Kardioversion und der Ablation bei Patienten mit lang anhaltendem persistierendem Vorhofflimmern erheblich abnehmen. Dauerhaftes Vorhofflimmern beschreibt die Situation, in der der Patient und der Arzt beschlossen haben, keine Strategie zur Rhythmuskontrolle mehr zu verfolgen.
Bestätigung der Arrhythmie
Der häufigste Anhaltspunkt für den Verdacht, dass ein Patient Vorhofflimmern haben könnte, ist die Unregelmäßigkeit des Pulses. Als Medizinstudenten wird uns allen beigebracht, einen „unregelmäßigen“ Puls mit Vorhofflimmern in Verbindung zu bringen. Es gibt jedoch mehrere Herzrhythmusstörungen, die einen unregelmäßigen Puls verursachen können, und einige, die einen regelmäßig unregelmäßigen Puls erzeugen, der sich ebenfalls unregelmäßig anfühlen kann, wenn er nicht über einen angemessenen Zeitraum hinweg untersucht wurde. Unregelmäßig unregelmäßige Pulse liegen vor bei Vorhofflattern, Vorhofflattern mit variabler atrioventrikulärer (AV-)Leitung, wanderndem Vorhofschrittmacher, multifokaler Vorhoftachykardie und häufigen vorzeitigen atrialen und ventrikulären Komplexen. Regelmäßig unregelmäßige Pulse können bei Patienten mit sinoatrialem Ausgangsblock sowie AV-Block zweiten Grades festgestellt werden. Wenn der Puls nicht über ein angemessenes Intervall überwacht wird, wird das Muster der Unregelmäßigkeit möglicherweise nicht wahrgenommen und es kann eine falsche Schlussfolgerung gezogen werden.
Ein elektrischer Rhythmusstreifen ist nach wie vor die einzige zuverlässige Methode zur Identifizierung dieser Arrhythmien. Die Patienten haben heute Zugang zu Blutdruckmessgeräten, Pulsoximetern und Einleitungsrhythmusmonitoren für zu Hause, die das Vorhandensein von Unregelmäßigkeiten anzeigen.5,6 Dies ist kein Beweis für Vorhofflimmern. Selbst bei der computergestützten EKG-Diagnose werden die oben genannten Arrhythmien häufig verwechselt, und das bloße Lesen des verbalen Berichts eines EKGs, ohne sich die Rhythmusstreifen selbst anzusehen, führt zu einer falschen Diagnose (siehe Abbildung 1). Auch die Diagnostik mit implantierten Schrittmachern und Defibrillatoren kann supraventrikuläre Tachykardien mit Vorhofflattern oder Vorhofflattern verwechseln, und das Vorhandensein von Episoden mit hoher Vorhoffrequenz (AHR) bei einer Schrittmacherkontrolle einfach als Beweis für Vorhofflattern zu verwenden, ist nicht angemessen. Die gespeicherten Elektrogramme müssen ausgewertet werden, um die Arrhythmie zu bestätigen, bevor eine Behandlung vorgeschlagen werden kann.
Nach heutigem Kenntnisstand stellen nur Vorhofflattern und Vorhofflattern ein signifikantes Schlaganfallrisiko dar und erfordern eine risikofaktorbasierte Antikoagulation. Auch die Behandlung des typischen Vorhofflatterns (gegen den Uhrzeigersinn gerichtetes isthmusabhängiges Flattern) unterscheidet sich deutlich von der Behandlung des Vorhofflatterns, da das typische Vorhofflattern relativ einfach mit ausgezeichneten Erfolgsraten (90 %) abladiert werden kann. Der Kliniker ist verpflichtet, den Patienten die geeigneten Behandlungsmöglichkeiten auf der Grundlage von Risiko und Wirksamkeit anzubieten, und die Identifizierung der richtigen Arrhythmie ist der erste Schritt.
Bewertung und Behandlung des Schlaganfallrisikos
Wenn das Vorhofflimmern bestätigt wurde, ist die Abschätzung des Schlaganfallrisikos eines Patienten mit Vorhofflimmern von entscheidender Bedeutung, da ein embolischer Schlaganfall aufgrund von unzureichend behandeltem Vorhofflimmern der sicherste Weg ist, die Lebensqualität (QoL) dieser Patienten negativ zu beeinflussen. In den letzten 25 Jahren wurden mehrere Algorithmen entwickelt, und das CHA2DS2-VaSc-Scoring-System wurde zuletzt validiert.7-9 Bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc-Score von 0 (d. h. Alter <65 Jahre mit alleinigem Vorhofflimmern) sind sich sowohl die US-amerikanischen als auch die europäischen Leitlinien einig, dass es sinnvoll ist, auf eine antithrombotische Therapie zu verzichten. Die beiden Leitlinien unterscheiden sich jedoch in ihren Empfehlungen für Patienten mit einem CHA2DS2-VaSc-Score von 1. Die US-Leitlinien erlauben eine Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie, eine Antikoagulation oder keine von beiden, je nach Einschätzung des Risikos für Blutungskomplikationen und den Präferenzen des Patienten; die europäischen Leitlinien empfehlen dagegen eine Antikoagulation als einzige Option. Beide Leitlinien stimmen darin überein, dass bei einem CHA2DS2-VaSc-Score von ≥2 eine Antikoagulation eingeleitet werden sollte.4,10 Für diese Anwendung sind Warfarin, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban zugelassen. Patienten, die Antikoagulanzien nicht vertragen oder bei denen eine Kontraindikation besteht, kommen für einen Verschluss des linken Vorhofohrs in Frage, dessen Wirksamkeit kürzlich validiert wurde.11
Symptome bei Vorhofflimmern
Patienten können eine Vielzahl von Symptomen im Zusammenhang mit Vorhofflimmern aufweisen. Zu den häufigsten Symptomen gehören Herzklopfen, Dyspnoe und Müdigkeit. Darüber hinaus können Brustschmerzen, Benommenheit, Präsynkopen und Synkopen auftreten. Bei mehr als der Hälfte der Patienten mit Vorhofflimmern sinkt die Belastungstoleranz, die durch eine niedrigere Funktionsklasse der New York Heart Association definiert ist. Neben dem einfachen Bewusstsein, einen unregelmäßigen Rhythmus zu haben, gibt es mehrere potenzielle Mechanismen für diese Symptome, darunter der Verlust der Vorhofkontraktion, der Verlust der AV-Synchronität, Bradykardie, Tachykardie oder sogar eine Tachykardie-vermittelte Kardiomyopathie. Das Verständnis der Art des Symptoms und des ihm zugrunde liegenden Mechanismus sind wichtige Schritte bei der Festlegung der optimalen Behandlungsstrategie für Patienten mit Vorhofflimmern.
In einem neuen Tab öffnen
Ppt öffnen
In einem neuen Tab öffnen
Ppt öffnen
Symptome mit dem Rhythmus korrelieren
Während Patienten mit Vorhofflimmern eine Vielzahl von Symptomen aufweisen können, Diese können auch bei einer ganzen Reihe anderer Erkrankungen auftreten, z. B. bei Lungenerkrankungen, schlecht eingestelltem Bluthochdruck (oder aufgrund der Blutdruckmedikamente selbst), obstruktiver Schlafapnoe, Fettleibigkeit oder Dekonditionierung.12-14 Daher ist es wichtig, vor Beginn der Behandlung zu bestätigen, dass die Symptome des Patienten tatsächlich auf Vorhofflimmern zurückzuführen sind. Dies wird in der Regel durch eine verlängerte Rhythmusüberwachung erreicht, die je nach Häufigkeit der Symptome zwischen 1 und 30 Tagen dauern kann. Auf diese Weise können symptomatische Bradykardie, verlängerte Pausen, Tachykardie oder einfach das Bewusstsein einer Konversion in oder aus dem Vorhofflimmern festgestellt werden. Es ist jedoch wichtig, die Symptome des Patienten zeitlich mit einer Episode von Vorhofflimmern zu korrelieren, wie in Abbildung 2 dargestellt. Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern an einem bestimmten Tag sollten nicht zu Symptomen an einem anderen Tag führen, und die Schlussfolgerung, dass Vorhofflimmern diese Symptome verursacht hat, führt zu unnötigen Tests und Therapien. Darüber hinaus kann ein Belastungselektrogramm verwendet werden, um eine schlechte Frequenzkontrolle oder chronotrope Inkompetenz als mögliche Ursachen für Dyspnoe bei Belastung oder Belastungsintoleranz zu identifizieren. Sobald das Vorhofflimmern und die Symptome korreliert sind, kann eine geeignete Therapie eingeleitet werden.15 Angst in Verbindung mit Herzklopfen ist weit verbreitet; die Beseitigung der Ängste des Patienten vor der Arrhythmie und ein systematischer Ansatz zur Behandlung der Risikofaktoren und zur Kontrolle des Vorhofflimmerns werden einen großen Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität dieser Patienten leisten.16
In einem neuen Tab öffnen
Ppt öffnen
In einem neuen Tab öffnen
Ppt öffnen
Lebensstilmodifikation
Neben den pharmakologischen oder verfahrenstechnischen Behandlungsoptionen für das Vorhofflimmern ist es wichtig, modifizierbare Risikofaktoren anzugehen. Fettleibigkeit, obstruktive Schlafapnoe, Bluthochdruck, Typ-2-Diabetes und Alkoholkonsum wurden als unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung von Vorhofflimmern identifiziert. Die richtige Bewertung und Behandlung dieser Risikofaktoren kann dazu beitragen, die Zahl der Vorhofflimmern-Episoden zu minimieren und auch die Symptome zu bekämpfen.17-21 Auch von der Einnahme von Koffein wird Patienten mit Vorhofflimmern häufig abgeraten. Mehrere Studien haben jedoch keinen Zusammenhang zwischen der Koffeinexposition und dem Risiko für Vorhofflimmern gezeigt, und es gibt sogar Hinweise darauf, dass ein mäßiger Koffeinkonsum das Auftreten von Vorhofflimmern verringern kann.22 Schließlich kann Bewegung die Symptome im gesamten Spektrum des Vorhofflimmerns verbessern. Tatsächlich haben mehrere Studien gezeigt, dass körperliches Training bei Erwachsenen mit permanentem Vorhofflimmern die Frequenzkontrolle (in Ruhe und bei Belastung), die funktionelle Kapazität, die Muskelkraft, die Aktivitäten des täglichen Lebens und die Lebensqualität deutlich verbessert.23
Ansätze zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern
Die Kontrolle der Herzfrequenz (ventrikuläre Reaktion) ist ein gut etablierter Ansatz zur Behandlung von Patienten mit minimal symptomatischem Vorhofflimmern. Betablocker, Kalziumkanalblocker und Digitalis (siehe Abbildung 3) werden üblicherweise eingesetzt, um dieses Ziel zu erreichen.24,25 In der AFFIRM-Studie (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) wurden 80 Schläge/min als angemessene Ruheherzfrequenz bei Vorhofflimmern festgelegt. In jüngerer Zeit wurde in der RACE-II-Studie (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II) eine strenge mit einer nachsichtigen Frequenzkontrolle verglichen und nachgewiesen, dass eine nachsichtige Frequenzkontrollstrategie die Morbidität nicht erhöht. An dieser Studie wird kritisiert, dass die meisten Patienten in den Kontroll- und Behandlungsgruppen Herzfrequenzen von unter 90 Schlägen/Min. aufwiesen und die Ergebnisse tatsächlich auf einer Intention-to-Treat-Analyse beruhten.26,27
Bei aktiven Personen ist Digitalis für die Frequenzkontrolle nicht so hilfreich, da der Sympathikusantrieb während der Aktivität die vagotonische Wirkung von Digitalis überwältigen kann. Es kann jedoch in Verbindung mit einem Betablocker oder Kalziumkanalblocker nützlich sein, da es die Herzfrequenz kontrollieren kann, ohne den Blutdruck zu senken. Antiarrhythmika (AAD) können die Herzfrequenz kontrollieren, ohne den Blutdruck zu senken, auch wenn sie den Sinusrhythmus nicht aufrechterhalten können. Amiodaron hat eine stark blockierende Wirkung auf den AV-Knoten und kann bei dieser Anwendung wirksam sein. Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass die durch Hyperpolarisation aktivierten zyklischen Nukleotidkanäle (HCN-Kanäle), die für die Modulation des lustigen Stroms (If) verantwortlich sind, auch im AV-Knoten vorhanden sind und gezielt zur Frequenzkontrolle eingesetzt werden könnten. Das prototypische Medikament zur Modulation von If im Sinusknoten ist Ivabradin.28 Jüngste Fallberichte unterstreichen die frequenzkontrollierende Wirkung von Ivabradin bei Vorhofflimmern durch seine zusätzliche Wirkung auf den AV-Knoten, und es könnte sich als ein sehr nützliches Medikament für diesen Zweck erweisen, obwohl dies derzeit eine Off-Label-Anwendung dieses Medikaments wäre.29-31
Der extreme Ansatz im Kontinuum der Frequenzkontrolle ist die AV-Knotenablation mit Schrittmacherimplantation. Diese Technik ist in den letzten 20 Jahren aufgrund der raschen Integration der Vorhofflimmerablation in die klinische Praxis in Verruf geraten. Dennoch ist die AV-Knoten-Ablation mit Schrittmacherimplantation nach wie vor ein sehr wirksames Verfahren zur Kontrolle der Symptome und zur Verbesserung der Lebensqualität, insbesondere bei älteren Menschen, die häufig keine frequenzkontrollierenden Medikamente vertragen.32-33
Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern
Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die trotz guter Kontrolle der Herzfrequenz symptomatisch sind, sollte eine Strategie zur Rhythmuskontrolle eingesetzt werden. Der Erfolg bei der langfristigen Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus ist am größten, wenn die zugrunde liegenden Risikofaktoren (Bluthochdruck, Schlafapnoe und Übergewicht) gut kontrolliert werden. Die Kardioversion als Mittel zur Feststellung, dass Vorhofflimmern für die Symptome verantwortlich ist, ist ein sehr sinnvoller erster Schritt, auch wenn der langfristige Erfolg dieses Ansatzes nur 30-35 % beträgt. Sobald die Korrelation zwischen Symptomen und Rhythmus festgestellt wurde und die Risikofaktoren kontrolliert wurden, kann ein Versuch mit AADs unternommen werden. Die ACC/AHA/HRS-Leitlinien für Vorhofflimmern aus dem Jahr 2014 bieten einen systematischen Ansatz für das Ausprobieren von AADs (siehe Abbildung 4), basierend auf den Komorbiditäten des Patienten.4 Ranolazin in Verbindung mit Dronedaron oder Ivabradin kann ebenfalls eine wichtige Rolle bei der effektiven Frequenzkontrolle von Vorhofflimmern spielen.30,34 Bei Unverträglichkeit von AADs oder Durchbruch von Vorhofflimmern während der Behandlung mit AADs sollte ein invasiver Ansatz in Betracht gezogen werden. Die spezifische Technik (Radiofrequenzablation, Kryoablation, fokale Impuls- und Rotormodulation, Laserablation oder ein chirurgisches Labyrinthverfahren bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen) ist nicht so wichtig wie die Entscheidung, den Eingriff zu versuchen, und die Risiken und Vorteile dieses Ansatzes müssen mit den Patienten ausführlich besprochen werden. Die Erfolgsquote für alle ablativen Methoden bei paroxysmalem Vorhofflimmern liegt nach 1 Jahr zwischen 66 und 89 %. Bei lang anhaltendem persistierendem Vorhofflimmern können oft mehrere Ablationsverfahren erforderlich sein.35,36
Schlussfolgerung
Vorhofflimmern sollte als chronische Erkrankung betrachtet werden und wie andere chronische Erkrankungen, z. B. Bluthochdruck und Diabetes, mit einer Kontrolle der Risikofaktoren und einem Symptommanagement behandelt werden. Da die mit dieser Erkrankung verbundene Morbidität und die verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten beträchtlich sind, muss frühzeitig und umfassend versucht werden, die Diagnose Vorhofflimmern zu bestätigen. Die Symptom-Rhythmus-Korrelation ist ein wichtiger Teil dieser Bewertung. Fortschritte in der Herzfrequenzkontrolle, im Rhythmusmanagement und in der Schlaganfallprävention werden im nächsten Jahrzehnt dazu beitragen, die Belastung durch Vorhofflimmern zu verringern.