Ortho-Aesthetik: Eine Lösung für externe Resorption

Ortho-Aesthetik: Eine Lösung für externe Resorption

Wenn sich Patienten mit Läsionen vorstellen, die kariöser, immungeschwächter oder traumatischer Ätiologie sein können, müssen viele Variablen bewertet werden, bevor eine definitive Behandlung durchgeführt werden kann. Zu den Optionen für Zähne, deren Langzeitprognose aufgrund interner oder externer Resorption1 fraglich ist, gehören restaurative Zahnmedizin, festsitzende Teilprothesen, herausnehmbare Prothesen, Implantate mit sofortiger Extraktion und Implantation oder Implantate mit einem Stufenprotokoll.

Bei der Fülle der zur Verfügung stehenden Optionen obliegt es jedem Behandler, den Patienten über die Prognose jeder Behandlungsoption sowie die Grenzen der Behandlung aufzuklären und die erforderlichen Patientenziele zu erfüllen.

In dieser Fallstudie wird eine evidenzbasierte Behandlungslösung für einen ästhetisch anspruchsvollen externen resorptiven Defekt vorgestellt.

FALLBERICHT
Eine 56-jährige Frau stellte sich mit einer kieferorthopädischen Klassifizierung der Klasse II, Abteilung 2, vor. Sie hatte Diasteme distal der Eckzähne und ein retrokliniertes vorderes Oberkiefersegment (Abbildung 1). Sie hatte seit mehr als 20 Jahren wöchentlich ein Bleaching durchgeführt. Sie berichtete, dass sie auf den lingualen Flächen ihrer Oberkieferfrontzähne einen Vorsprung spürte, der eines Tages verschwunden war, und dass sie am Zahnfleischrand „etwas Seltsames“ fühlte. Die Ursache ihrer Resorption könnte auf die langfristige Bleichaktivität zurückzuführen sein, da sie keine Vorgeschichte von Traumata, kieferorthopädischen Eingriffen oder anderen Vorfällen mit ihren Frontzähnen hatte.

Abbildung 1. Ein präoperatives Ganzgesichtsfoto des Patienten (Klasse II, Abteilung 2).	Abbildung 2. Die präoperative retrahierte Ansicht.
Abbildung 3. Ein Foto vor der Operation von Zahn Nr. 9, das die interne Resorption zeigt.	Abbildung 4. Eine Profilansicht des Lächelns, die retrogeneigte Schneidezähne zeigt.

Abbildung 5. Die rechte Profilansicht, die ein großes Diastema distal von Zahn Nr. 6 hervorhebt.

Sie stellte sich mit einer externen resorptiven Läsion auf der Lingualseite von Zahn Nr. 9 vor, die mit einer mittelmäßigen bis schlechten Langzeitprognose bewertet wurde (siehe Inset auf Seite 108). Es wurde ein Work-up durchgeführt, um das Knochenangebot für ein Implantat, ein Abutment und eine Kronenversorgung zu beurteilen. Die retroklinierten Schneidezähne der Patientin – in Verbindung mit einem dünnen gingivalen Biotyp und einem Gummilächeln sowie einer fast durchscheinenden Schmelzfarbe – machten eine kieferorthopädische Behandlung mit (oder ohne) kosmetische Rehabilitation der Frontzähne erforderlich, um ihre Zähne und ihr Lächeln auf ein idealeres ästhetisches Niveau zu bringen und gleichzeitig den stark gefährdeten Zahn Nr. 9 zu schützen. 9 (Abbildungen 2 bis 5).

Diese Patientin hatte eine kieferorthopädische und orthopädische Diskrepanz sowie einen durch externe Resorption geschädigten Frontzahn. Eine kieferorthopädische Korrektur hätte mindestens 1,5 Jahre gedauert, und die auf die Zähne ausgeübten Kräfte hätten zu weiteren resorptiven Veränderungen und dem Verlust eines Frontzahns führen können.2

Abbildungen 6a bis 6d. Schattentabellenfotos für das Labor.

Abbildung 7. Aus dem diagnostischen Wax-up wurde eine klare Pull-Down-Matrize hergestellt, die hier über den Zähnen gezeigt wird.

Vorderzahn extrahieren oder nicht?
Komplikationen durch den akuten Implantat/Abutment-Winkel
Der Ersatz von Zahn Nr. 9 durch ein Implantat mit dem daraus resultierenden Abutment/Implantat-Winkel aufgrund einer kieferorthopädischen Klassifizierung der Klasse II, Abteilung 2, hätte die Implantation und die prothetische Rehabilitation erschwert. Wenn eine Implantatinsertion in Betracht gezogen worden wäre, hätten zudem der dünne gingivale Biotyp, die Qualität und Quantität des Knochens und die hohe Lachlinie diese ästhetische Rehabilitation erschwert. Schließlich machten das häufige Bleaching der Patientin und die Schwierigkeiten bei der Farbanpassung die umfassende ästhetische Rehabilitation zu einer besser vorhersehbaren Lösung für diese unzähligen Probleme. Die Verwendung mehrerer Farbschlüssel konnte keine annähernde Übereinstimmung erzielen, wenn eine Ein-Zahn-Lösung gewählt wurde (Abbildung 6).

Abbildung 8a. Der Stockbiss (Blu-Mousse ).	Abbildung 8b. Die sequentielle Bissregistrierung (Blu-Mousse).
Abbildung 9. Die Stumpfschattierung von Präparaten.	Abbildung 10. Zum Schutz der Präparationsgrenze wird ein Geweberetraktor verwendet.

Eine endodontische Konsultation wurde angestrebt, eine externe Resorption wurde diagnostiziert, und der Patient entschied sich für den Versuch, den Zahn mit einer endodontischen Therapie und einer kosmetischen Rehabilitation zu retten. Nach Abschluss der oben genannten Behandlungen sollte eine nächtliche Schiene angefertigt und eingesetzt werden, um Schäden durch Bruxismus oder Parafunktion zu vermeiden. Die Auswahl der Schmelzfarben als Teil der präoperativen Untersuchung wurde vor der Präparation abgeschlossen, damit der Schmelz nicht dehydriert wird. Es wurden mehrere Farbschlüssel verwendet, um einen natürlichen Farbton, ein natürliches Chroma und einen natürlichen Wert für die aufgehellten Zähne der Patientin zu ermitteln. Nachdem Fotos mit den Standard-Farbschlüsseln gemacht und geprüft worden waren (Abbildung 6), fertigte das Laborteam mehrere individuelle Farbschlüssel an, die auch zur Beurteilung und Festlegung der endgültigen Zahnfarben und Transluzenz verwendet wurden.

Nach der Anfertigung eines Gesichtsbogens und von Alginatabdrücken wurde ein diagnostisches Wax-up (Glidewell Laboratories) hergestellt. Über ein Gipsmodell der Wachsaufstellung wurde eine klare Abziehschablone angefertigt, die zur Beurteilung der Zähne und zur Erstellung einer Präparationsschablone vor der ersten Zahnreduktion diente (Abbildung 7). Diese durchsichtige Schablone wurde mit Bis-Acryl-Provisorium (Integrity Multi-Cure ) gefüllt und sanft auf die Zähne aufgesetzt. Mit einem Klebebiss unter Verwendung von Bissregistriermaterial (Blu-Mousse ) wurde sichergestellt, dass die Inzisalebene parallel zum Boden und parallel zu den Interpupillarlinien verläuft, und die Mittellinien wurden markiert, um mit der Bisskontrolle zu beginnen. Dazu wurde Blu-Mousse auf die Kauflächen gespritzt und ein zusätzlicher Bolus anterior der Frontzähne platziert. Dann wurde ein Watteapplikator in die Blu-Mousse gezwirbelt und ausgerichtet, während der Patient den Arzt direkt anschaute, so dass er parallel zur Interpupillarlinie stand. Außerdem wurde ein sekundärer Meisterbiss angefertigt, der nach jeweils 2 bis 3 Präparationen verändert wurde.

Interne Resorption: Ätiologie, Biologie, Behandlungen und ein Literaturüberblick

Ariel S. Winter

Der Verlust von Zahnhartsubstanz wie Dentin und Zement aufgrund von odontoklastischer Aktivität wird als externe zervikale Resorption (ECR) bezeichnet. Die ECR ist das am wenigsten verstandene resorptive Phänomen. Sie wurde als invasive zervikale Resorption, Odontoklastom, periphere zervikale Resorption und subepitheliale externe Wurzelresorption beschrieben, um nur einige zu nennen.3-6

Es wird angenommen, dass die Ätiologie der ECR durch eine Schädigung der schützenden Zementschicht unterhalb des epithelialen Attachments entsteht. Dann kommt es zu einer Migration von Osteoklasten, die die Wurzeloberfläche abbauen und unter die klinische Krone wandern können. In diesem Fall gab es keine Anamnese eines Traumas, einer kieferorthopädischen Behandlung, eines intrakoronalen Bleachings oder einer Parodontaltherapie, die alle als Ursache für ECR in Frage kommen. Allerdings hat diese Patientin ihre vitalen Zähne ausgiebig gebleicht, was eine Ursache für den resorptiven Prozess gewesen sein könnte.3,7

Intrakoronales Bleaching wurde als prädisponierender Faktor für ECR dokumentiert. Der Mechanismus, durch den dies geschieht, besteht nach Rotstein et al.7 darin, dass die Defekte in der CEJ dazu führen könnten, dass Wasserstoffperoxid aus der Pulpakammer eines endodontisch behandelten Zahns über Dentintubuli an die äußere Zahnoberfläche entweicht, was das Dentin denaturieren und eine immunologische resorptive Reaktion hervorrufen kann. Es kann extrapoliert werden, dass ein langjähriges Bleichen mit Bleichschienen auch freiliegende Wurzeloberflächen reizen könnte, was über den gleichen Mechanismus und die daraus resultierende Immunreaktion zu ECR führen könnte.4,8 Daher kann ein langes Bleichen die gleichen Resorptionsprobleme verursachen wie ein intrakoronales Bleichen (dies muss jedoch weiter untersucht werden).

Die Diagnose von ECR beginnt in der Regel mit einer rosafarbenen Stelle, an der Weichgewebe in den Defekt im Zement eingewachsen ist. Der Patient hatte eine rosafarbene Verfärbung auf der Lingualseite von Zahn Nr. 9, die beim Routine-Recall entdeckt wurde. Der Patient wurde an einen Endodontologen überwiesen, der die Läsion anhand von Röntgenaufnahmen und CBCT lokalisierte. Der Zahn wurde mit einer endodontischen Therapie und mineralisiertem Trioxid-Aggregat (MTA) behandelt, um die Läsion zu stoppen und einen schützenden Bereich für die Verklebung vor der Herstellung von vollflächigen Restaurationen zu schaffen.

Die Diagnose von ECR aus Wurzelkaries kann klinisch gestellt werden, indem man feststellt, dass der Defekt für einen Sondierer nicht klebrig war und keine Karies vorhanden war. Die Basis der Läsion war hart und fest, mit einem deutlichen Geräusch beim Abschaben des Dentins im Vergleich zu weicher Karies.

Die Verwendung von Röntgenbildern mit der Parallaxentechnik kann weiter helfen, zwischen externer und interner Resorption zu unterscheiden. Bei einem internen resorptiven Defekt bleibt die Läsion unabhängig vom Winkel der Röntgenaufnahme im Kanal zentriert. Der ECR-Defekt bewegt sich, wenn der Kopf der Röntgenröhre bewegt wird.2,9,10 Bei der Diagnose von ECR wird empfohlen, Röntgenaufnahmen aus mehreren Winkeln anzufertigen, um die Läsion in mesialer, bukkaler und distaler Position zu bestätigen und eine Überlagerung des Kanals zu vermeiden. Bei externer Resorption kann der Wurzelkanal trotz Überlagerung der Läsion über das Kanalsystem noch verfolgt werden.11 Die Behandlung von ECR hängt von der Lage, dem Schweregrad und dem Ausmaß der Läsion ab.12 Die Verwendung von CBCT zur Diagnose und Verfolgung von ECR nimmt zu und kann bei der Diagnose von ECR auf den labialen und lingualen Wurzeloberflächen von besonderer Bedeutung sein.13,14

Klassifizierung von ECR
ECR kann nach Heithersay3 wie folgt klassifiziert werden: Läsionen der Klasse I sind kleine Läsionen mit minimalem Eindringen in das Dentin. Läsionen der Klasse II sind gut abgegrenzte, invasive resorptive Läsionen, die nahe an der koronalen Pulpakammer liegen, aber nur wenig radikuläre Ausbreitung aufweisen. Läsionen der Klasse III sind tiefer, dringen in das koronale Dentin ein und reichen bis in das koronale Drittel der Wurzelstruktur. Läsionen der Klasse IV sind große Läsionen, die weit über das koronale Drittel oder ein Drittel des Wurzelkanals hinausreichen. Definitionsgemäß sind Klasse-IV-Defekte nicht restaurierbar und haben eine schlechte Prognose (siehe Tabelle 1. Externe Resorption).

Behandlungsmöglichkeiten sind:
1. Keine Behandlung und Überwachung der Läsion
2. Sofortige oder verzögerte Extraktion bei Vorhandensein von Symptomen
3. Erzwungene kieferorthopädische Eruption
4. Wiederherstellung der Läsionen mit endodontischer Therapie, wenn die Läsion in die Pulpakammer oder den Kanal eindringt

Der Patient hier stellte sich mit einer Klasse-II-Fehlstellung, Abteilung 2, und traumatischer Okklusion mit einem stark retroklinierten Gebiss vor. Eine erzwungene Eruption sowie kieferorthopädische Eingriffe wurden ausgeschlossen, da diese Kräfte den resorptiven Prozess verschlimmern könnten. Die Größe dieser Läsion, einer Klasse-II-Läsion nach Heithersay3 , reichte bis nahe an die koronale Pulpa heran und wies eine gut definierte resorptive Läsion auf, die nicht in die radikuläre Wurzelstruktur eindrang (Abbildungen 21 und 22).Heithersay3 berichtete über eine 100 %ige Erfolgsquote bei der Behandlung von ECR-Läsionen der Klassen I und II und eine Erfolgsquote von 77,8 % bei Läsionen der Klasse III.

Die Art, Lage und Größe der Läsion erlaubte es dem Endodontologen, den Zahn zu behandeln und den Defekt vor der prothetischen Rehabilitation mit MTA zu reparieren. Es war genügend Zahnsubstanz vorhanden, um eine Ferrule von mindestens 4,0 mm zu ermöglichen, die die Verwendung von Vollkeramikkronen zum Schutz des ECR-Defekts erleichterte.

Die Präparationen wurden auf der rechten Seite des Patienten abgeschlossen, wobei die Zähne Nr. 8 und 9 unpräpariert blieben, um einen positiven Frontzahnstopp zu gewährleisten. Dann wurde der Meisterbiss getrimmt, Blu-Mousse injiziert und der Biss aufgesetzt, um die neu präparierten Zähne zu erfassen. Das Blu-Mousse-Bissregistrat wurde sorgfältig getrimmt, und der Vorgang wurde auf der linken Seite des Patienten wiederholt. Als Nächstes wurden die Zähne 8 und 9 präpariert und der Biss (erneut) unterfüttert, so dass ein segmentaler Biss sowie ein unberührter Stäbchenbiss vorlag, den das Laborteam zur Überprüfung des Bissregistrats verwenden konnte (Abbildung 8). Die Dentinfarben wurden dann mit Fotos festgehalten, die auch die Farbschlüssel enthalten (Abbildung 9). Beachten Sie den Respekt, der dem Gewebe durch die sorgfältige Retraktion mit Hilfe von Gingiva-Retraktionsinstrumenten entgegengebracht wurde. Es wurden nicht nur die gingivalen Zenite erhalten, sondern auch die interproximale Anatomie der Papillen mit gingivalen Retraktionsschienen (Tanaka Dental) (Abbildung 10).

Die Provisorien wurden durch Einspritzen eines Bis-Acryl-Provisoriums (Integrity Multi-Cure) in eine aus dem zugelassenen diagnostischen Wax-up hergestellte Putty-Matrix (Sil-Tech ) hergestellt (Abbildung 11).

Die Fähigkeit, eine vorhersagbare ästhetische Rehabilitation durchzuführen, setzt voraus, dass den Weichgeweben Zeit zum Heilen und Reifen gegeben wird. Eine „Probefahrt“ mit provisorischen Restaurationen ermöglicht es den Patienten, Ästhetik, Phonetik und Funktion vor dem Einsetzen der definitiven Restaurationen zu beurteilen, und bietet darüber hinaus eine intraoral bestätigte Vorlage für die prototypische Restauration (Abbildung 12). Dieses licht- oder dualhärtende Bis-Acryl-Material ist widerstandsfähig und erhält nach dem Polieren einen hohen Glanz. Abbildung 13 zeigt die Konturierung der Restaurationen vor dem Glasieren und Polieren.

Abbildung 11. Die Sil-Tech Putty Matrix (Ivoclar Vivadent) mit Integrity Multi-Cure Provisorienmaterial (Dentsply Sirona Restorative).	Abbildung 12. Geheiltes Gewebe nach einem Monat in den Provisorien.
Abbildung 13. Die Provisorien vor dem Färben und Glasieren.	Abbildung 14. Von den Präparationen wurde ein Abdruck aus Vinylpolysiloxan (VPS) (Aquasil Ultra Xtra ) genommen.
Abbildung 15. Lithiumdisilikat (IPS e.max ) Kronen am Tag der Zementierung.	Abbildung 16. Ein postoperatives Foto der Lithiumdisilikat (IPS e.max)-Restaurationen nach 3 Jahren.

Abbildung 17. Die okklusale Ansicht der drei Jahre alten Restaurationen.

Sorgfältig hergestellte Provisorien ermöglichten individuelle Frontzahnführungstabellen zur Wiederherstellung der korrekten lingualen Konturen in den genehmigten Provisorien und den endgültigen Restaurationen. Die Verwendung einer Doppelkordeltechnik, eines hochwertigen Vinylpolysiloxan (VPS)-Materials (Aquasil Ultra Xtra ), das sich durch Hydrophilie und hohe Reißfestigkeit auszeichnet, und eine Verarbeitungszeit, die dem Anwender volle 5 Minuten Zeit gibt, um das Material in einer Wash/Tray-Applikation sorgfältig zu injizieren, lieferten einen hervorragenden Meisterabdruck (Abbildung 14). Darüber hinaus lieferten ein Klebebiss, ein Meisterbiss sowie Fotos von Stumpf und Schmelzfarbe dem zahntechnischen Team alles, was es für die Herstellung der idealen Restaurationen brauchte.

Unmittelbar nach der Zementierung wiesen die geschichteten Lithiumdisilikat-Restaurationen (IPS e.max ) eine symmetrische Form und Funktion auf, ohne Blutungen und mit gut abgeheiltem Zahnfleischgewebe (Abbildungen 15 bis 18). Da dieser Fall jedoch nicht als erfolgreiche Lösung des Problems dieses Patienten bezeichnet werden kann, ohne die Langlebigkeit der geleisteten Arbeit zu demonstrieren, werden hier die postoperativen Fotos nach drei Jahren gezeigt, um das morphologische Gleichgewicht, die bilaterale Eckzahnführung (wie bei der provisorischen Versorgung geplant und getestet) und die Frontzahnführung zu dokumentieren, die für den Patienten erreicht wurden (Abbildungen 19 und 20). Die Weichgewebskonturen der Patientin sind stabil geblieben, und die okklusale Ansicht zeigt normalisierte Konturen und die Erhaltung der Höckerintegrität. Die Patientin war mit der Ästhetik ihrer Rehabilitation 3 Jahre postoperativ genauso zufrieden wie bei der ersten Zementierung (Abbildungen 16 bis 20). Das periapikale Röntgenbild und das CBCT, die 3 Jahre postoperativ aufgenommen wurden, zeigen die fehlende Ausbreitung der ECR sowie die gute Abdeckung durch die Vollkeramikkronen (IPS e.max) (Abbildungen 21 bis 22). Die hier gezeigten Fotos 3 Jahre nach der Operation zeigen die gut erhaltene kosmetische Rehabilitation dieses komplexen und ästhetisch beeinträchtigten Falls (Abbildung 23).

Abbildung 18. Die Lächelansicht nach 3 Jahren post-op.	Abbildung 19. Die Eckzahnführung rechts mit 3 Jahren post-op.

Abbildung 20. Die Eckzahnführung links nach 3 Jahren post-op.

Abbildung 21. Die periapikale Röntgenaufnahme 3 Jahre postoperativ, aufgenommen nach Reparatur der Resorption und Restauration.	Abbildung 22. Ein CBCT zeigt das Ausmaß der externen zervikalen Resorption der Klasse II.

Abbildung 23. Prä- und postoperative Fotos der kosmetischen Rehabilitation.

Abschließende Bemerkungen
Einige Patienten haben ästhetische Probleme, die aufgrund einer ungünstigen Zahnstellung nicht ohne weiteres einer Implantattherapie zugänglich sind. Kreative Denkweisen können oft Lösungen bieten, die kieferorthopädische oder orthopädische Fehlstellungen maskieren und gleichzeitig die gewünschten ästhetischen Ergebnisse ermöglichen.

Ob dieser Fall mit einem Einzelzahnimplantat oder mit einer endodontischen Behandlung, einer externen zervikalen Resorption (ECR) und traditionellen Kronen versorgt worden wäre, hängt von der Ausbildung, dem Können, der Philosophie und dem Urteilsvermögen ab. Berücksichtigt man jedoch auch die ästhetischen Wünsche des Patienten, werden die Lösungen patientenorientierter. Für den Fall, dass der mittlere Schneidezahn ausfällt, wurde die Farbe der Zähne bereits dokumentiert und aufgezeichnet, und es wurde eine individuelle Porzellanfarbe angefertigt und aufbewahrt, um die schwierigste Porzellanfarbe nachzuahmen. Der Durchtrittswinkel und das Profil des Zahns Nr. 9 ist ein positiver Durchtrittswinkel und ein positives Profil, so dass die Implantatrehabilitation einfacher wird, ohne dass in Zukunft ein spitzer Winkel zwischen dem Implantat und der Schnapp-Kupplung geschaffen werden muss.

Schließlich, und das ist vielleicht am wichtigsten, wurde eine schützende Eckzahnführung geschaffen, die den Weg für eine erfolgreiche Implantatversorgung ohne traumatische Okklusion oder Parafunktion ebnen wird, wie sie anfangs vorlag. Die Weichen für den Erfolg sind also gestellt, und im Falle eines zukünftigen Misserfolgs sind wir immer noch für den Erfolg gerüstet, sollte eine Implantatrehabilitation erforderlich sein. Denken Sie daran: Wenn man nicht plant, kann ein Fall scheitern. Dieser Artikel zeigt, wie die upgradefähige Zahnheilkunde15 in einen aktuellen Behandlungsplan eingebaut werden kann, um dem Patienten zu helfen, jetzt und in Zukunft vorhersagbare Ergebnisse zu erzielen, falls das ursprüngliche Design fehlschlägt.

Die Auswertung der Literatur über ECR lieferte eine schlüssige Ätiologie der Läsion dieses Patienten sowie eine evidenzbasierte Analyse der prothetischen Behandlungsoptionen. Die Patientin wurde angewiesen, ihre Zähne nicht mehr zu bleichen und einen Mundschutz zu tragen, um eine Parafunktion zu verhindern, die den Erfolg ihrer ästhetischen und funktionellen Rehabilitation beeinträchtigen könnte.

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Dr. Winter, der 1988 seinen Abschluss an der University of Minnesota School of Dentistry gemacht hat, unterhält eine Privatpraxis in Milwaukee. Er ist ein Master der AGD, ein Diplom des American Board of Oral Implantology/Implant Dentistry und des International Congress of Oral Implantologists sowie ein Fellow der American Academy of Implant Dentistry. Er hält Vorträge zu den Themen aufrüstbare Zahnmedizin, fortschrittliche Behandlungsplanung und allgemeine Zahnmedizin als Spezialgebiet. Sie erreichen ihn unter hamptondentalassociates.com oder per E-Mail an Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Sie müssen JavaScript aktivieren, damit Sie sie sehen können.

Frau Winter ist Zahnmedizinstudentin im dritten Jahr an der Marquette University School of Dentistry in Milwaukee. Sie kann per E-Mail erreicht werden unter Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Sie müssen JavaScript aktivieren, um sie zu sehen.

Bekanntgabe: Die Autoren haben keine Bekanntgaben gemacht.

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