Perforiertes Duodenalgeschwür in der Schwangerschaft – eine seltene Ursache für akute Bauchschmerzen in der Schwangerschaft: A Case Report and Literature Review
Abstract
Medizinische und chirurgische Erkrankungen in der Schwangerschaft können für den Geburtshelfer und Gynäkologen selbst in ressourcenreichen Ländern eine große Herausforderung darstellen. Es kann schwierig sein, eine genaue Diagnose zu stellen und eine angemessene Behandlung zu verabreichen, wenn die Schwangerschaft noch nicht abgeschlossen ist. Die Bedeutung der Einbeziehung von Spezialisten anderer Disziplinen (multidisziplinäre Versorgung) kann nicht hoch genug eingeschätzt werden. Wir stellen einen interessanten Fall von perforiertem Ulcus duodeni bei einer schwangeren Patientin vor, besprechen die Literatur, diskutieren die Differentialdiagnose und bewerten die Behandlungsprinzipien für diese seltene Erkrankung.
1. Einleitung
Peptische Ulkuskrankheit (PUD) ist in der Schwangerschaft und im Perium selten. Die Schwangerschaft bringt mehrere Schwierigkeiten bei der Diagnose und Behandlung von Magengeschwüren mit sich. Erstens sind die Symptome von Magengeschwüren (Übelkeit, Erbrechen, epigastrische Beschwerden) auch in der Schwangerschaft recht häufig, zweitens werden diagnostische Tests für Magengeschwüre in der Allgemeinbevölkerung (Röntgenaufnahmen des oberen Gastrointestinaltrakts und Ösophagogastroduodenoskopie EGD) in der Schwangerschaft nur sehr zögerlich durchgeführt, und drittens sind einige Medikamente, die in der Allgemeinbevölkerung für Magengeschwüre eingesetzt werden (z. B. Misoprostol), in der Schwangerschaft kontraindiziert. Dennoch sind eine prompte Diagnose und eine rechtzeitige Behandlung von PUD in der Schwangerschaft von entscheidender Bedeutung, da Komplikationen zu einer ganz erheblichen Morbidität oder sogar Mortalität der Patientin führen können. Wir stellen einen interessanten Fall von perforiertem Ulcus duodeni im Wochenbett vor.
2. Fall
Eine 27-jährige Patientin, die in der 38. Schwangerschaftswoche schwanger war, stellte sich in unserer Abteilung vor und klagte über wiederkehrende Episoden von Erbrechen, allgemeines Unwohlsein, Rückenschmerzen und vage Unterbauchbeschwerden. Die Schwangerschaft war bis dahin ereignislos verlaufen. Sie war in der 10. Schwangerschaftswoche zu einem Termin in die Geburtsklinik gekommen. Sie hatte keine nennenswerte medizinische Vorgeschichte und nahm keine Medikamente ein. Die bei der Anmeldung durchgeführten Bluttests sowie die Ultraschalluntersuchungen (sowohl bei der Anmeldung als auch in der 20. Woche) waren normal. Die Einweisung in der 38. Woche war die erste Krankenhauseinweisung während der Schwangerschaft. Bei der körperlichen Untersuchung bei der Aufnahme sah sie ziemlich unwohl aus. Sie hatte eine Temperatur von 36°C. Blutdruck und Puls waren normal. Ihr Unterleib war weich und nicht empfindlich. Die Fundushöhe der Gebärmutter entsprach dem Schwangerschaftsalter. Die Kardiotokographie (CTG) zeigte ein beruhigendes fetales Herzmuster. Es wurde die Verdachtsdiagnose einer Harnwegsinfektion gestellt. Eine Blutprobe wurde entnommen, um ein vollständiges Blutbild, Serumharnstoff und -elektrolyte (U&E), Leberfunktionstests (LFT) und C-reaktives Protein (CRP) zu bestimmen. Eine Mittelstrahlurinprobe wurde zur Kultur- und Sensitivitätsbestimmung eingeschickt, und sie erhielt Antiemetika und Antibiotika. Die Blutuntersuchungen ergaben einen Serumkaliumwert von 3,4 mmol/l (3,5-5,5 mmol/l) und ein erhöhtes CRP von 25 mg/L (1-10 mg/L). Trotz regelmäßiger Einnahme von Antiemetika verschlimmerte sich das Erbrechen der Patientin, es trat häufiger auf und war zunehmend galleverschmiert. Auch die abdominellen Schmerzen lokalisierten sich zunehmend im Oberbauch. Am selben Tag traten Uteruskontraktionen auf, und die Patientin wurde in den frühen Morgenstunden des nächsten Tages wegen anhaltender Dezelerationen der fetalen Herzfrequenz auf dem CTG (Kardiotokographie) bei voller Zervixdilatation entbunden. nach der Entbindung hielten die Oberbauchschmerzen und das Erbrechen der Patientin an. Außerdem entwickelte sie eine recht deutliche Empfindlichkeit im Epigastrium. Die Allgemeinchirurgen wurden gebeten, die Patientin zu untersuchen. Die Blutuntersuchungen wurden wiederholt, eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens und des Beckens sowie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs wurden angefordert. Die Ultraschalluntersuchung zeigte eine Flüssigkeitsansammlung im rechten oberen Quadranten des Abdomens (etwa 8,5 × 3 cm groß). Die Flüssigkeit schien die Leber und die Gallenblase zu umgeben. Leber, Gallenblase und Nieren sahen normal aus. Uterus und Eierstöcke sahen normal aus. Das Röntgenbild des Brustkorbs war normal. Abgesehen von einem Anstieg des CRP auf 131 mg/L waren alle Bluttests (FBC, U&E, LFT) normal. Aufgrund des sich verschlechternden klinischen Zustands und dieser Untersuchungen wurde eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt. Die Laparoskopie ergab reichlich Eiter und ausgedehnte Adhäsionen um den Magen herum. Es wurde eine Laparotomie (mit einem Mittellinienschnitt) durchgeführt. Dabei wurde eine anteriore Perforation des 2. Teils des Zwölffingerdarms festgestellt. Die Perforation wurde repariert. Es wurde ein omentaler Patch (Graham’s Patch) zur Unterstützung angelegt. Nach der Operation wurde eine nasogastrische Sonde belassen, und der Patient wurde 24 Stunden lang nüchtern gehalten. Die Patientin erholte sich postoperativ problemlos und konnte am 7. postoperativen Tag nach Hause entlassen werden. Tag nach der Operation nach Hause entlassen. Sie erhielt einen Monat lang Omeprazol und eine Woche lang Clarithromycin/Metronidazol.
3. Diskussion und Rückblick
Mehrere epidemiologische Studien belegen eine geringere Inzidenz von PUD (Peptic Ulcer Disease) in Schwangerschaft und Pueperium.
Es gibt mehrere Theorien, die den offensichtlichen Rückgang der Häufigkeit von Magengeschwüren während der Schwangerschaft erklären. Horwich erklärte 1945 die Seltenheit von Magengeschwüren in der Schwangerschaft, indem er die Hypochlorhydrie mit einer erhöhten Sekretion hypophysenartiger Hormone im Urin in Zusammenhang brachte. Es wurde auch vermutet, dass weibliche Schwangerschaftshormone (insbesondere Progesteron) die Ulkusbildung durch eine erhöhte Magenschleimsynthese verringern. Ein Anstieg des Plasmahitamins in der Schwangerschaft (verursacht durch die plazentare Histaminase-Synthese) erhöht den Metabolismus des mütterlichen Histamins und reduziert dadurch die Magensäuresekretion während der Schwangerschaft. Die Vermeidung von ulzerogenen Faktoren wie Zigarettenrauchen, Alkohol und NSAIDS (nichtsteroidale Antirheumatika) tragen wahrscheinlich zur geringeren Inzidenz von PUD in der Schwangerschaft bei.
Trotz all dieser Gründe tritt PUD in der Schwangerschaft und im Pueperium auf. Die Diagnose wird oft erst spät in der Schwangerschaft gestellt, mit ziemlich verheerenden Folgen. In ihrer Literaturübersicht aus dem Jahr 1962 beschreiben Paul et al. 14 Fälle von perforiertem Zwölffingerdarmgeschwür in der Schwangerschaft, bei denen alle 14 Frauen ihr Leben verloren.
Die Symptome von PUD werden von anderen häufigen Magen-Darm-Problemen in der Schwangerschaft (z. B. gastroösophageale Refluxkrankheit, Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft, Hyperemesis gravidarum und Cholezystitis) nachgeahmt. Kardinalsymptome der PUD sind Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Die Schmerzen sind oft epigastrisch und nachts schlimmer. Bei einem graviden Uterus (und vor allem, wenn die Wehen einsetzen) kann es für die Patientinnen recht schwierig sein, den Schmerz zu lokalisieren. Bei unserer Patientin wurden die Schmerzen zunächst im Unterbauch lokalisiert! Anders als bei der Refluxkrankheit werden die Schmerzen nicht durch das Liegen verschlimmert oder sind mit Regurgitation verbunden. Obwohl Übelkeit und Erbrechen bei 50-80 % der normalen Schwangerschaften auftreten, ist es ungewöhnlich, dass diese Symptome über die 20 Wochen hinaus andauern. Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft treten klassischerweise vor allem morgens auf, während die Symptome des Dekubitus nachts und tagsüber postprandial verstärkt auftreten. Die Symptome des Dekubitus verschlimmern sich mit zunehmender Schwangerschaftsdauer und sind daher in der Regel im 3. Gelegentlich kann ein PUD mit Hämatemesis einhergehen. Ein unkomplizierter PUD verursacht nur minimale körperliche Anzeichen. Bei komplizierter PUD treten häufig körperliche Anzeichen auf, wie z. B. abdominelle Empfindlichkeit (oder sogar Wachsamkeit), Rebound-Empfindlichkeit und okkultes Blut im Stuhl.
Die Behandlung sollte immer multidisziplinär unter Einbeziehung von Geburtshelfern, Gastroenterologen und Chirurgen erfolgen.
Basisuntersuchungen sollten ein vollständiges Blutbild, Serumharnstoff und Elektrolyte, Leberfunktionstests und Serumamylase umfassen. Eine abdominale Ultraschalluntersuchung ist nützlich, um Cholelithiasis und Gallensteinpankreatitis auszuschließen. Obwohl abdominale Röntgenaufnahmen in der Schwangerschaft generell kontraindiziert sind, müssen sie bei Verdacht auf eine Magen-Darm-Perforation durchgeführt werden, um das Vorhandensein eines Pneumoperitoneums zu beurteilen. Die mütterlichen und fötalen Vorteile einer raschen Diagnose und Behandlung überwiegen bei weitem die fötalen Risiken einer Teratogenität oder einer Krebserkrankung bei Kindern. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass die Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) bei entsprechender Indikation (z. B. bei Patienten mit gastrointestinaler Blutung oder Magenausgangsobstruktion) sowohl für den Fötus als auch für die Mutter sicher ist. Bei Verdacht auf eine gastrointestinale Perforation ist die EGD kontraindiziert. Dies liegt daran, dass eine endoskopische Intubation eine eingeschlossene Perforation in eine freie intraperitoneale Perforation umwandeln kann, wodurch ein intraperitonealer Austritt von kontaminiertem Darminhalt begünstigt wird.
Bei Patienten mit leichten Symptomen einer PUD können Lebensstiländerungen (Vermeidung von fetthaltigen Lebensmitteln, Koffein, Zigarettenrauchen, Alkohol und NSAIDS) oder Medikamente wie Antazida oder Histaminrezeptorantagonisten, z. B. Ranitidin, eingesetzt werden. Bei Verdacht auf eine Perforation ist eine Operation unumgänglich. Eine frühzeitige Operation verbessert die mütterliche und fetale Prognose. Vor der Operation sollten eine Flüssigkeitsreanimation und eine Korrektur des Elektrolyt-Ungleichgewichts eingeleitet werden. Bei der Operation einer Duodenalperforation wird in der Regel ein Graham-Patch-Verschluss durchgeführt (primärer Verschluss mit omentaler Patch-Unterstützung). Bei Patienten, die zum Zeitpunkt der Diagnose eine Frühgeburt haben, kann die Laparotomie zu vorzeitigen Wehen führen, so dass eine intramuskuläre Steroidverabreichung zur Reifung der fetalen Lunge in Betracht gezogen werden muss.
Postoperative Antibiotika sollten für mindestens eine Woche fortgesetzt werden. Die medikamentöse Behandlung der PUD muss begonnen und fortgesetzt werden, bis die Patientin in der Nachsorgeklinik gesehen wird. Unser Patient wurde mit Omeprazol, einem PPI (Protonenpumpenhemmer), behandelt. Diese Mittel sind bei der Behandlung von Zwölffingerdarmgeschwüren hochwirksam und können auch nach der Entbindung eingesetzt werden. Ihre Sicherheit in der Schwangerschaft ist jedoch aufgrund der spärlichen klinischen Daten derzeit nicht bewiesen. Vor der Entlassung müssen klare Anweisungen zur Nachsorge gegeben werden.
4. Schlussfolgerung
Komplikationen der peptischen Ulkuskrankheit kommen in der Schwangerschaft vor (wenn auch sehr selten). Wenn sie auftreten, wird die Diagnose oft erst sehr spät gestellt, was zu einer schweren Morbidität führt. Im obigen Fall haben wir versucht, die wichtigsten Merkmale hervorzuheben, die bei der Diagnose einer komplizierten PUD in der Schwangerschaft zu beachten sind. Wir skizzieren auch die Behandlung des perforierten Ulcus duodeni in der Schwangerschaft. Wir hoffen, dass dies das Bewusstsein der Ärzte für diese seltene Komplikation des Zwölffingerdarmgeschwürs in der Schwangerschaft schärft.