Pivot Shift Test
Das vordere Kreuzband befindet sich an der Vorderseite des Knies. Eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes (ACL) ist eine Erkrankung, die im Sport häufig vorkommt und in der Regel auf eine berührungsfreie Drehverletzung zurückzuführen ist. Der Pivot-Shift-Test ist ein spezifischer Test für ein ACL-defizientes Knie (ACL-Verletzung). Der Pivot Shift ist pathognomonisch für einen VKB-Riss und lässt sich am besten in einem chronischen Zustand nachweisen. Der Lachman-Test ist der empfindlichste Untersuchungstest für eine VKB-Verletzung. Das VKB verhindert, dass das Schienbein vor den Oberschenkelknochen gleitet, und sorgt für die Rotationsstabilität des Knies. Eine Ruptur des VKB verursacht eine anterolaterale Rotationsinstabilität. Das Schienbein bewegt sich in Streckung nach anterolateral; wenn Sie jedoch das Knie beugen, wird das IT-Band zu einem Beuger des Knies. Das IT-Band zieht zurück und senkt das Schienbein. Der Pivot-Shift-Test geht von Extension (Tibia subluxiert) zu Flexion, wobei die Tibia durch das Iliotibialband reduziert wird. Sowohl der Lachman-Test als auch der Pivot-Shift-Test sind mit einer Kniebeugung von 20-30 Grad verbunden. Der Lachman-Test beginnt bei 20-30 Grad Beugung. Beim Pivot-Shift-Test spüren Sie das Klirren bei 20-30 Grad Beugung. 20-30 Grad Beugung sind wichtig für die Untersuchung des Kreuzbandes. Beim Lachman-Test wird der Oberschenkelknochen mit einer Hand stabilisiert, und die andere Hand zieht das Schienbein nach vorne und hinten gegen den Oberschenkelknochen. Das Schienbein kann stärker als normal nach vorne gezogen werden (anteriore Translation). Der Untersucher hat das Gefühl, dass die Bewegung zunimmt und es keinen festen Endpunkt gibt. Für den Pivot-Shift-Test sollte der Patient in Rückenlage und völlig entspannt sein. Bei der Pivotverschiebung befindet sich das Knie in der subluxierten Position, wenn das Knie vollständig gestreckt ist. Der Pivot-Shift beginnt mit der Streckung des Knies, und bei 20-30 Grad Beugung ist ein „Klirren“ zu spüren. Halten Sie das Knie in voller Streckung und fügen Sie eine Valguskraft und eine Innenrotation des Schienbeins hinzu, um die Rotationsinstabilität des Knies zu erhöhen. Dann das Knie in Flexion bringen. Ein spürbares Klirren ist sehr spezifisch für einen VKB-Riss. Das Iliotibialband senkt das Schienbein ab und erzeugt das Klirren an der Außenseite des Knies. Vergleichen Sie immer mit der anderen Seite. Das ACL verhindert eine anteriore Translation des Schienbeins. Es ist eine sekundäre Einschränkung der Schienbeinrotation und der Varus- und Valgus-Belastung. Das ACL besteht aus zwei Bündeln: dem posterolateralen Bündel und dem anteromedialen Bündel. Das posterolaterale Bündel verhindert eine Pivotverschiebung, trägt zur Rotationsstabilität bei, verhindert die Innenrotation des Schienbeins bei fast gestrecktem Knie und erhöht die anteriore Translation und die Tibiarotation bei 30° Flexion. Das anteromediale Bündel ist in Flexion eng und erhöht die anteriore Translation bei 90° Flexion. Der Lachman-Test ist der empfindlichste Test, insbesondere in der Akutsituation, und der Untersucher findet keinen Endpunkt bei der anterioren Translation der Tibia. In einer akuten Situation kann die körperliche Untersuchung aufgrund von Schmerzen schwierig oder eingeschränkt sein. Beim Pivot-Shift-Test muss der Patient völlig entspannt sein, und der Test ist in chronischen Situationen hilfreich, insbesondere wenn der Patient über ein Nachgeben des Knies klagt. Bei der Pivotverschiebung subluxiert das Knie in Extension und reduziert sich bei 20-30 Grad Flexion. Der Pivot-Shift korreliert eng mit der Zufriedenheit der Patienten mit ihrem rekonstruierten Knie. Sie ist ein Maß für die funktionelle Instabilität nach einer VKB-Rekonstruktion. Eine vertikale Platzierung des Femurknochentunnels führt zu einer Rotationsinstabilität, die als positive Pivotverschiebung zu erkennen ist, und die Fehlstellung des Knochentunnels wird in einer Röntgenaufnahme des Knies in AP-Ansicht sichtbar. Die 9- oder 10-Uhr-Position ist besser als die 12-Uhr-Position; die vertikale Position ist schlecht. Der Patient mit einer VKB-Verletzung hat in der Regel eine berührungslose Drehverletzung mit einer ungeschickten Landung, einem „Pop“-Gefühl oder einer sofortigen Schwellung. Die Aspiration zeigt in der Regel Blut im Knie, was eine 75-prozentige Wahrscheinlichkeit eines Kreuzbandrisses beweist, wenn man Blut aus dem Knie aspiriert. Die Patienten weisen auch einen positiven Lachman-Test auf, der aufgrund der Schmerzen schwer zu untersuchen sein kann. Eine Aspiration des Knies kann die Untersuchung erleichtern. Die MRT-Untersuchung des Kniegelenks zeigt das Hämatom und kann Knochenläsionen oder Blutergüsse an der typischen Stelle zeigen, die für Risse des vorderen Kreuzbandes charakteristisch ist. Diese Verletzungen befinden sich typischerweise in der Mitte des Oberschenkelkondylus und im hinteren Teil des Schienbeins seitlich. Im MRT kann eine dreifache Verletzung zu finden sein (O’Donoghue’s Unhappy Triad). Die O’Donoghue’s Unhappy Triad umfasst eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes (ACL), eine Verletzung des mittleren Kreuzbandes (MCL) und eine Verletzung des Seitenmeniskus. Bei chronischen Kreuzbandrissen ist das Hinterhorn des medialen Meniskus die am häufigsten verletzte Struktur. Bei einem akuten VKB-Riss sollten Sie den Patienten zur Bewegungstherapie schicken, ihm eine Schiene anlegen, das MCL ausheilen lassen und das VKB später rekonstruieren, falls erforderlich. Bei ACL-Rissen sollten die Patienten eine Hamstring-Belastungstherapie durchführen. Der Patient wird wahrscheinlich sofort oder später über Instabilität klagen.
Nabil Ebraheim, MD