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KONTROLLIERTE STUDIEN

Ein großer Teil der Forschung über die Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen hat keine Randomisierung und Kontrollgruppen verwendet, zum Teil wegen der Schwierigkeiten, die Finanzierung solcher Studien zu erhalten, und zum Teil, weil die ausgedehnte Natur vieler Therapien zu gewaltigen Designproblemen führt (z. B. Schwierigkeiten, geeignete Kontrollpersonen zu finden, signifikante Abbrecherquoten und die Auswirkung intervenierender Lebensereignisse während der klinischen Studie). Dennoch wurden in der Literatur mehrere kontrollierte Studien veröffentlicht.

Linehan et al.6 teilten 44 Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD) nach dem Zufallsprinzip einer dialektischen Verhaltenstherapie (DBT) oder einer „Behandlung wie üblich“ zu, die aus einer „Hit-or-Miss“-Behandlung in der Gemeinde bestand. Die Patienten, die DBT erhielten, hatten einmal wöchentlich Gruppentherapie und einmal wöchentlich Einzeltherapie. Die Einzeltherapie konzentrierte sich auf die Korrektur von Kognitionen; in den Gruppensitzungen wurden den Patienten verhaltensbezogene Bewältigungskompetenzen vermittelt. Nach einem Jahr hatte die Gruppe, die mit DBT behandelt wurde, im Durchschnitt 1,5 Selbstverstümmelungen in einem Zeitraum von 12 Monaten, verglichen mit 9 in der Kontrollgruppe. Außerdem waren die Episoden der Selbstverstümmelung weniger schwerwiegend als in der Kontrollgruppe. Die Zahl der Krankenhaustage ging infolge der DBT drastisch zurück: Die Behandlungsgruppe musste im gesamten Jahr nur 8,46 Tage stationär behandelt werden, während es in der Kontrollgruppe 38,86 Tage waren. In einem späteren Bericht7 stellten die Forscher außerdem fest, dass die DBT-Teilnehmer niedrigere Wutwerte aufwiesen und Verbesserungen bei der sozialen Anpassung zeigten.

Auch kontrollierte Studien zur psychodynamischen Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung sind in Angriff genommen worden. In einer australischen Studie wurden zunächst 30 Patienten mit DSM-III-R Borderline-Persönlichkeitsstörung prospektiv beobachtet.8 Die Patienten wurden zunächst identifiziert und 12 Monate lang beobachtet, bevor sie eine Behandlung erhielten. Dieselben Patienten erhielten dann weitere 12 Monate lang zweimal wöchentlich eine psychodynamische Therapie, die von den Ideen von Winnicott und Kohut beeinflusst war. Obwohl die Therapie nicht manualisiert war, wurden die Ausbildungstherapeuten intensiv supervidiert. Nach Beendigung der Therapie wurden dieselben Patienten für weitere 12 Monate nachbeobachtet. Es wurden beträchtliche und anhaltende Verbesserungen beobachtet. Zu den statistisch signifikanten Veränderungen gehörten die folgenden:

1. 1. Vor der Therapie fehlten die Patienten durchschnittlich 4,7 Monate pro Jahr bei der Arbeit; nach der Therapie war der Durchschnitt auf 1,37 Monate pro Jahr gesunken.

2. 2. Die Zahl der Selbstverletzungsepisoden war nach der Therapie um ein Viertel niedriger als vor der Behandlung.

3. 3. Die Zahl der Arztbesuche sank nach der Psychotherapie auf ein Siebtel der Raten vor der Behandlung.

4. 4. Die durchschnittliche Dauer des stationären Aufenthalts sank um die Hälfte.

5. 5. Die Zahl der Krankenhauseinweisungen ging nach der Therapie um 59 % zurück.

Die Dauerhaftigkeit dieser Veränderungen wurde durch eine 5-Jahres-Follow-up-Bewertung bestätigt.9 Bei den meisten Ergebnisgrößen war weiterhin ein Rückgang im Vergleich zu den Werten vor der Behandlung zu verzeichnen. Die einzige Ausnahme war, dass die Abwesenheit von der Arbeit im Laufe der 5-Jahres-Follow-up-Periode zuzunehmen begann, aber die Forscher konnten nicht feststellen, inwieweit diese Beschäftigungsschwierigkeiten mit der Rezession zusammenhingen, die während dieses Zeitraums in Sydney auftrat.

Die gleichen Forscher10 veröffentlichten anschließend einen Vergleich ihrer 30 BPD-Patienten mit einer Kontrollgruppe auf der Warteliste. Die ersten 30 Patienten auf der Warteliste, die bereits 12 Monate oder länger gewartet hatten, bildeten die Vergleichsgruppe. Diese Patienten erhielten während der Wartezeit ihre üblichen Behandlungen, darunter unterstützende Therapie, Krisenintervention und kognitive Therapie. Anschließend verglichen die Forscher die Ergebnisse der behandelten Patienten mit denen der Kontrollpersonen auf der Warteliste. Von den 30 behandelten Patienten erfüllten 30 % nach 12 Monaten Psychotherapie nicht mehr die Kriterien für eine BPD. Bei den 30 Patienten, die 1 Jahr oder länger auf der Warteliste standen, zeigte sich keine Veränderung der Diagnose. Die Behandlungsgruppe zeigte auch eine signifikante Verringerung der Werte der Symptom-Checkliste, während die Gruppe auf der Warteliste keine signifikante Veränderung bei diesen Messwerten aufwies. Endgültige Schlussfolgerungen können aus dieser Studie nicht gezogen werden, da keine Randomisierung durchgeführt wurde, die Zeitspanne bis zur Erhebung der Follow-up-Daten in der Wartelistengruppe variierte und in den beiden Gruppen unterschiedliche Instrumente zur Messung der Symptomverbesserung verwendet wurden. Dennoch deuten die Ergebnisse darauf hin, dass die angebotene dynamische Therapie zu erheblichen Verbesserungen geführt hat.

Vielversprechende Ergebnisse wurden auch in der Halliwick-Tagesklinik-Studie von Bateman und Fonagy gefunden.11 Sie verglichen 38 Borderline-Patienten, die an einem psychoanalytisch orientierten teilstationären Programm teilnahmen, mit denen, die eine Kontrollgruppe bildeten. Die teilstationäre Behandlung bestand aus einmal wöchentlicher psychoanalytischer Einzeltherapie, dreimal wöchentlicher psychoanalytischer Gruppentherapie, einmal wöchentlicher expressiver Therapie auf der Grundlage von Psychodrama-Techniken, wöchentlichen Gemeinschaftstreffen, Treffen mit einem Fallkoordinator und Medikamentenüberprüfung durch einen niedergelassenen Psychiater. Die Kontrollbehandlung bestand aus einer regelmäßigen psychiatrischen Untersuchung durchschnittlich zweimal pro Monat durch einen leitenden Psychiater, einer stationären Einweisung nach Bedarf, einer ambulanten und gemeindenahen Nachsorge, keiner Psychotherapie und einer ähnlichen Medikation wie in der Behandlungsgruppe.

Sie stellten fest, dass in der Behandlungsgruppe der Anteil der Stichprobe mit Selbstmordversuchen in den vorangegangenen sechs Monaten deutlich zurückging, und zwar von 95 % bei der Aufnahme auf 5,3 % nach 18 Monaten. Die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts in der Kontrollgruppe nahm in den letzten 6 Monaten der Studie drastisch zu; in der Behandlungsgruppe blieb sie mit etwa 4 Tagen pro 6 Monate stabil. Sowohl die selbstberichtete Zustands- als auch die Eigenschaftsangst nahmen in der Behandlungsgruppe erheblich ab, während sie in der Kontrollgruppe unverändert blieben. Auch die Werte des Beck-Depressions-Inventars gingen in der Behandlungsgruppe deutlich zurück. Nach 18 Monaten war ein statistisch signifikanter Rückgang des Schweregrads der Symptome zu verzeichnen, der anhand der Symptom-Checkliste-90 gemessen wurde.

Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass die Verbesserung der psychiatrischen Symptome und der Suizidalität nach der ersten 6-monatigen Messung eintrat, eine Verringerung der Häufigkeit der Krankenhauseinweisungen und der Dauer der stationären Aufenthalte jedoch erst in den letzten 6 Monaten deutlich wurde, was auf die Notwendigkeit einer längerfristigen Behandlung hindeutet. Sie kamen außerdem zu dem Schluss, dass die partielle Hospitalisierung mit psychoanalytischer Therapie eine vielversprechende und kostengünstigere Alternative zu stationärer und allgemeinpsychiatrischer Behandlung zu sein scheint.

Winston et al.12 teilten 81 Patienten mit Parkinson nach dem Zufallsprinzip einer von drei Gruppen zu: kurze adaptive Psychotherapie, kurzfristige dynamische Psychotherapie oder eine Warteliste für eine Therapie. Die Therapien dauerten 40 Wochen und wurden mit den Ergebnissen von Personen verglichen, die 15 Wochen lang auf der Warteliste standen. Bei vierundvierzig Prozent der Patienten wurde eine Parkinson-Krankheit des Clusters C diagnostiziert, bei weiteren 23 Prozent eine nicht näher bezeichnete Parkinson-Krankheit mit Merkmalen des Clusters C. Bei zweiundzwanzig Prozent wurden Cluster-B-PDs (antisozial, Borderline, histrionisch, narzisstisch) diagnostiziert, und 4 % kamen aus Cluster A (paranoid, schizoid, schizotypisch). Die Patienten in den beiden Therapieformen verbesserten sich signifikant stärker als die Patienten auf der Warteliste in Bezug auf die Zielbeschwerden, die Symptommessungen und die soziale Anpassung. Bei der Nachuntersuchung (im Durchschnitt 1,5 Jahre) blieben die Verbesserungen erhalten. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die meisten Patienten mit Cluster-C-Störungen sowie einige Patienten mit Cluster-B-Störungen, vor allem histrionische Patienten, auf eine der beiden Modalitäten ansprechen. Allerdings waren die Ausschlusskriterien in dieser Studie sehr weit gefasst, so dass viele Patienten mit schlechter Prognose nicht berücksichtigt wurden.

In verschiedenen Studien zur vermeidenden Persönlichkeitsstörung13-15 wurden kurze Verhaltenstherapien eingesetzt, darunter systematische Desensibilisierung, abgestufte Exposition und Training sozialer Fähigkeiten. In allen drei Studien wurde in den Behandlungsgruppen eine deutlich stärkere Verbesserung festgestellt als in den Kontrollgruppen mit Warteliste. Stravynski et al.16 teilten 22 Patienten in 14 Sitzungen einem Training sozialer Fertigkeiten allein oder sozialen Fertigkeiten mit zusätzlichen kognitiven Techniken zu, die maladaptive Überzeugungen in Frage stellten. Für beide Gruppen wurden gleich große und signifikante Fortschritte festgestellt. Einer der Gründe dafür, dass die vermeidende Persönlichkeitsstörung, eine Achse-II-Erkrankung mit geringer psychodynamischer Tradition, so intensiv untersucht wurde, liegt in der großen Überschneidung mit der sozialen Phobie. In der Tat sind viele der Meinung, dass die Unterscheidung zwischen generalisierter sozialer Phobie und vermeidender Persönlichkeitsstörung wenig aussagekräftig ist.17 Mindestens zwei Studien17,18 legen nahe, dass Patienten, bei denen eine Komorbidität aus sozialer Phobie und vermeidender Persönlichkeitsstörung besteht, genauso gut mit Verhaltenstherapien zurechtkommen wie sozialphobische Patienten ohne Persönlichkeitsstörung. In einer anderen Studie19 wurde festgestellt, dass Patienten mit sozialer Phobie, bei denen eine vermeidende Persönlichkeitsstörung komorbid vorliegt, sich durch die Behandlung zwar deutlich verbessern, aber bei allen Ergebnismessungen weiterhin stärkere Beeinträchtigungen aufweisen als sozialphobische Patienten ohne vermeidende Persönlichkeitsstörung.

Einige vielversprechende Ergebnisse für Patienten mit einer antisozialen Persönlichkeitsstörung ergaben sich aus einer Studie über Opiatabhängige,20 in der 110 männliche Patienten mit Opiatabhängigkeit nach dem Zufallsprinzip entweder einer paraprofessionellen Drogenberatung allein oder einer Beratung plus professioneller Psychotherapie (entweder unterstützend-expressiv oder kognitiv-behavioral) zugewiesen wurden. Bei den Patienten mit einer antisozialen Persönlichkeitsstörung kam es zu einer signifikanten Verbesserung der Symptome und der Beschäftigung sowie zu einer Verringerung des Drogenkonsums und der illegalen Aktivitäten – allerdings nur, wenn bei ihnen auch eine Depression auf Achse I diagnostiziert worden war.