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G&H Welche endoskopischen Techniken gibt es derzeit für die Entfernung von Dickdarmpolypen?

PD Die wichtigsten endoskopischen Techniken, die derzeit für die Entfernung von Dickdarmpolypen zur Verfügung stehen, sind die Polypektomie, die endoskopische Mukosaresektion (EMR) und die endoskopische Submukosadissektion (ESD).

G&H Wie wird die EMR durchgeführt, und wann sollte sie eingesetzt werden?

PD Die EMR wird mit einer Schlinge durchgeführt, um das Zielgewebe zu erfassen. Anschließend wird das erfasste Gewebe mit einem elektrochirurgischen Strom durchtrennt, wobei in jüngster Zeit auch eine EMR mit kalter Schlinge beschrieben wurde. Die Injektion erfolgt in der Regel in den Submukosa-Raum, um die Läsion anzuheben, ist aber nicht immer notwendig; bei einigen Techniken, wie der Unterwasser-EMR, ist eine Injektion in die Submukosa nicht erforderlich. Wenn die Läsion größer als 15 bis 20 mm ist, muss sie in der Regel stückweise entfernt werden. Das Haupteinsatzgebiet der EMR ist die Entfernung von dysplastischen Polypen, die größer als 10 mm sind.

G&H Wie wird die ESD durchgeführt und wann sollte sie eingesetzt werden?

PD Die ESD wird durchgeführt, indem Flüssigkeit in die Submukosa injiziert wird und ein Schnitt um den Umfang der Läsion gemacht wird, um dann die Läsion vorsichtig aus den tieferen Schichten herauszuschneiden. Zur Durchführung des Verfahrens werden verschiedene Spezialinstrumente (ESD-Messer) verwendet. Die Anwendung der ESD entwickelt sich mit der Verbesserung der Technik ständig weiter. In Japan und Europa gibt es Richtlinien, die spezifische Empfehlungen für die angemessene Anwendung der ESD enthalten. Obwohl es feine Unterschiede zwischen den beiden Leitlinien gibt, wird die ESD im Allgemeinen für Läsionen empfohlen, bei denen eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, dass der Krebs in die oberflächliche Submukosa eindringt, sowie für Läsionen, die aufgrund einer Fibrose im Submukosa-Raum oder eines Rezidivs nach der EMR nicht durch die EMR entfernt werden können. Derzeit gibt es keine US-spezifischen Leitlinien für die Anwendung der ESD.

G&H Welche Vor- und Nachteile hat die jeweilige Technik?

PD Jede Technik hat ihre eigenen Vor- und Nachteile. Die EMR ist relativ einfach durchzuführen, benötigt nur eine begrenzte Anzahl von Geräten und hat sich bei den meisten dysplastischen, präkanzerösen Läsionen als erfolgreich erwiesen. Der Hauptnachteil der EMR besteht darin, dass bei größeren Läsionen eine stückweise Resektion erforderlich ist, was in einigen Fällen eine genaue histopathologische Beurteilung ausschließt und eine Heilung gefährden kann. Infolgedessen müssen einige Patienten, die mit EMR behandelt werden, möglicherweise zusätzlich operiert werden, während sie bei einer Behandlung mit ESD möglicherweise geheilt worden wären. Ein weiterer großer Nachteil der EMR ist die hohe Rezidivrate von 15 % bis 20 %, die eine weitere Therapie erforderlich macht.

Der Hauptvorteil der ESD besteht darin, dass sie eine En-bloc-Resektion jeder Art von Läsion unabhängig von ihrer Größe ermöglicht. Die Entfernung der gesamten Läsion in einem Stück ist ein onkologisches Grundprinzip und bietet den Vorteil einer genauen histologischen Beurteilung und Stadieneinteilung, der Bestimmung einer kurativen Resektion und einer sehr niedrigen Rezidivrate von weniger als 1 %. Allerdings ist die ESD technisch anspruchsvoller als die EMR und erfordert fortgeschrittene endoskopische Fähigkeiten. Außerdem ist die ESD ein längerer Eingriff, der im Vergleich zur EMR mit einer höheren Perforationsrate verbunden ist. Glücklicherweise kann die überwiegende Mehrheit der durch die ESD verursachten Perforationen erfolgreich endoskopisch behandelt werden, ohne dass ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist.

G&H Welche unerwünschten Ereignisse sind mit diesen Techniken verbunden?

PD Die unerwünschten Ereignisse sind sowohl bei der EMR als auch bei der ESD ähnlich, obwohl sie in unterschiedlichem Maße auftreten. Die Perforationsrate beträgt etwa 0,5 % bis 1 % bei der EMR und etwa 5 % bei der ESD. Verzögerte Blutungen können auftreten, und die Rate ist bei beiden Verfahren etwa gleich hoch.

G&H Gibt es Studien, die die kurz- und langfristige Kosteneffektivität der beiden Techniken bewerten?

PD In Studien wurde die Kosteneffizienz von EMR und ESD im Vergleich zu chirurgischen Eingriffen untersucht, und die Ergebnisse haben gezeigt, dass die endoskopischen Verfahren erhebliche Kosteneinsparungen mit sich bringen.

G&H Welche Ausbildung ist für die Durchführung von EMR und ESD erforderlich?

PD Bei beiden Verfahren handelt es sich um fortgeschrittene endoskopische Techniken, für die eine spezielle Ausbildung erforderlich ist. Obwohl die EMR häufig als leichter durchführbar bezeichnet wird, handelt es sich dennoch um ein recht komplexes Verfahren. Studien haben gezeigt, dass mehr als 100 EMR-Verfahren erforderlich sind, bevor der flachere Teil der Lernkurve erreicht wird. Die Lernkurve für ESD ist noch steiler, da das Verfahren viel Zeit und Mühe erfordert. Die Ausbildung in der ESD ist in den Vereinigten Staaten besonders schwierig, da es dort nicht unbedingt leicht ist, einen Mentor zu finden. In den Vereinigten Staaten folgen Endoskopiker, die sich in ESD ausbilden lassen wollen, daher einem sich entwickelnden Weg zur Kompetenz. Dieser Weg umfasst in der Regel die Teilnahme an praktischen Workshops, wie z. B. den von der American Society for Gastrointestinal Endoscopy organisierten, das Selbststudium an Tiermodellen und die Beobachtung von Experten – was derzeit den Besuch eines hochvolumigen Zentrums in Südostasien erfordert. Nach diesen ersten Schritten sollten geschulte Endoskopiker die ESD zunächst in leichteren Fällen durchführen, z. B. bei Läsionen im distalen Magen und Rektum.

G&H Warum ist die ESD die bevorzugte Methode in asiatischen Ländern, während die EMR in westlichen Ländern bevorzugt wird?

PD Die ESD wurde in Japan entwickelt, weil dieses Land die höchste Prävalenz von Magenkrebs in der Welt aufweist. Japanische Endoskopiker entfernten Magenkrebs im Frühstadium mittels EMR, und die Ergebnisse waren unbefriedigend, vor allem wegen der geringen Heilungsrate und der hohen Rezidivrate. Daher begannen sie, minimal-invasive endoskopische Alternativen zur EMR zu erforschen. Die ESD hat die Behandlung von Magenkrebs im Frühstadium revolutioniert und ist heute weltweit die bevorzugte Behandlungsmethode. Nach dem Erfolg im Magen hat sich der Einsatz der ESD auf die Speiseröhre und den Dickdarm ausgeweitet, und in Japan wird dieses Verfahren in diesen Bereichen routinemäßig durchgeführt. Im Westen wurde die ESD aufgrund der geringeren Prävalenz von Magenkrebs nur zögerlich eingeführt; Endoskopiker sind jedoch zu der Erkenntnis gelangt, dass die ESD im gesamten Magen-Darm-Trakt eine sehr nützliche Technik sein kann. In den letzten Jahren hat sich die ESD in den USA mit großem Enthusiasmus durchgesetzt, was zu mehr Ausbildungsmöglichkeiten, der Verfügbarkeit neuer Geräte und der Anerkennung des Wertes der ESD durch den praktizierenden Gastroenterologen geführt hat.

Heute sind endoskopische Resektionstechniken die bevorzugte Modalität für die Behandlung von dysplastischen und frühen Krebsläsionen im gesamten Gastrointestinaltrakt. Sowohl die ESD als auch die EMR tragen zur erfolgreichen Behandlung dieser Läsionen bei, und jeder Patient muss mit der für seinen Fall am besten geeigneten Technik behandelt werden. Daher sollten unseren Patienten beide Techniken zur Verfügung stehen.

G&H Welche Prioritäten hat die Forschung in diesem Bereich?

PD Eine der wichtigsten Prioritäten ist der Nachweis der Wirksamkeit und Sicherheit der ESD in der westlichen Bevölkerung. Außerdem stehen immer mehr und neuere Geräte zur Verfügung, und es wäre von Vorteil, die Ergebnisse mit diesen verbesserten Geräten zu dokumentieren. Schließlich muss das Kosten-Nutzen-Verhältnis der ESD im Vergleich zur Operation oder zur EMR untersucht werden.