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MANAGEMENT

Die Behandlung von Verstopfung zielt darauf ab, die Beschwerden der Patienten zu lindern, eine zufriedenstellende und angenehme Blasenentleerung wiederherzustellen und aufrechtzuerhalten, die mit Verstopfung oder Abführmitteln verbundenen Symptome zu vermeiden (z. B., (z. B. Übelkeit, Blähungen und Bauchschmerzen) zu verhindern, das Gefühl des Patienten, seine Darmgewohnheiten zu kontrollieren, zu verbessern und Komfort und Würde zu bewahren (Clemens et al., 2013; Larkin et al., 2008; Librach et al., 2010). Die Maßnahmen richten sich zum Teil nach der Prognose und danach, wie sehr der Patient unter der Verstopfung leidet. Die Behandlungsansätze können nicht-medikamentöse, ergänzende Maßnahmen umfassen, konzentrieren sich aber auf pharmakologische Interventionen.

Nicht-medikamentöse Maßnahmen

Es gibt nur wenige Belege für Modifikationen des Lebensstils (z. B. Sicherstellung der Privatsphäre und des Komforts des Patienten, Empfehlung, dass der Patient versucht, jeden Morgen oder nach dem Essen zur gleichen Zeit Stuhlgang zu haben) und Ballaststoffe (Andrews & Morgan, 2013; Foxx-Orenstein, McNally, & Odunsi, 2008) bei Krebspatienten. Eine Erhöhung der oralen Flüssigkeitszufuhr und Bewegung sind möglicherweise nicht sinnvoll (oder möglich). Ballaststoffe haben nur einen begrenzten Nutzen und können OIC nicht verhindern oder behandeln, was prophylaktische Abführmittel erfordert (Clemens et al., 2013; Wald, 2007). Ebenso ist es kontraproduktiv, einem anorektischen und leicht dehydrierten Patienten mit fortgeschrittener Krankheit eine Ballaststoffergänzung zu empfehlen, da Ballaststoffe die frühe Sättigung verschlechtern können und viel Flüssigkeit zu ihrer Wirksamkeit erforderlich ist (Larkin et al., 2008). Die Ergebnisse einer Meta-Analyse von fünf Studien, die die Wirkung von Ballaststoffen auf Verstopfung untersuchten, kamen zu dem Schluss, dass die Aufnahme von Ballaststoffen die Anzahl der Stuhlgänge signifikant erhöhte, aber nicht die Stuhlkonsistenz, den Gebrauch von Abführmitteln oder schmerzhafte Stuhlgänge verbesserte (Yang, Wang, Zhou, & Xu, 2012). Diese Autoren schlugen vor, dass Ballaststoffe bei leichter bis mittelschwerer, aber nicht bei schwerer Verstopfung wirksam sein könnten. Für relativ gesunde Patienten mit guter Prognose gibt es Rezepte für selbstgemachte Ballaststoffpräparate (Beispiele siehe http://www.in.gov/fssa/files/Bowel_Aid_Food_Recipes_OR-FM-HS-CN-12(11-6-09).pdf).

Beobachtungsstudien, Fallberichte und klinische Übersichten deuten darauf hin, dass die Bauchmassage eine weitere hilfreiche Maßnahme zur Behandlung von Verstopfung bei Palliativpatienten, älteren Menschen, Patienten mit Rückenmarksverletzungen oder Patienten mit postoperativem Ileus sein kann (Sinclair, 2011). Es gibt Belege für die physiologischen Auswirkungen der Bauchmassage auf die Steigerung der GI-Motilität und der Verdauungssekrete, die Entspannung der Schließmuskeln, die Verkürzung der GI-Transitzeit, die Verringerung des abdominalen Unbehagens und die Verstärkung der rektalen Beladung, die das Gefühl erhöht, einen Stuhlgang haben zu müssen (Andrews & Morgan, 2013; Lamas, Lindholm, Stenlund, Engstrom, & Jacobsson, 2009). In einer prospektiven Studie wurde festgestellt, dass die Bauchmassage nicht sofort wirksam war, aber nach 8 Wochen hatten die Patienten in der Massagegruppe eine signifikante Verringerung der gastrointestinalen Symptome und Bauchbeschwerden sowie eine Zunahme der Blasenentleerung im Vergleich zur Kontrollgruppe (Lamas et al., 2009). Die Krankenschwestern kamen zu dem Schluss, dass die verzögerte Wirkung der Bauchmassage die Wirkung von Abführmitteln ergänzt. Kliniker können Patienten oder Pflegepersonal in der Bauchmassage unterrichten, was das Selbstmanagement und die Entspannung der Patienten fördert (Andrews & Morgan, 2013). Viele Websites erklären das Verfahren kurz und bündig, und die meisten haben hilfreiche Abbildungen (Beispiele siehe https://www.youtube.com/watch?v=N39GIWquhWg oder http://www.guysandstthomas.nhs.uk/resources/patient-information/gi/abdominal-massage-for-constipation.pdf)

Pharmakologische Therapie

Pharmakologische Mittel gegen Verstopfung umfassen orale, rezeptfreie Abführmittel, rektale Zäpfchen und Einläufe sowie Methylnaltrexon (ein verschreibungspflichtiges parenterales Medikament; siehe Tabelle 3). Bei den oralen Produkten unterscheidet man zwischen Quellmitteln, Stuhlweichmachern, stimulierenden Abführmitteln und osmotischen Abführmitteln. Es gibt nur wenige randomisierte, kontrollierte Studien über Abführmittel in der Krebs- oder Palliativmedizin, und die Auswahl der Abführmittel basiert weitgehend auf klinischer Erfahrung und Konsensempfehlungen von Experten. Alle Laxantien und Methylnaltrexon sind bei Patienten mit Verdacht auf Darmverschluss kontraindiziert (Woolery et al., 2008).

Bulking Agents: Lösliche (z. B. Psyllium, Pektin) und unlösliche (Methylcellulose) Ballaststoffe induzieren einen Dehnungsreflex in der Darmwand, der die Antriebsaktivität, die Wasserabsorption und die bakterielle Proliferation im Dickdarm erhöht, was zu weicheren und größeren Stuhlmassen und leichterem Stuhlgang führt (Candy et al., 2015; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). Massenabführmittel sind bei Krebspatienten, die bereits Verstopfung haben, nicht wirksam, insbesondere wenn sie Opioid-Analgetika oder Anticholinergika einnehmen. Sie sind am besten für Patienten geeignet, die keine ausreichenden Ballaststoffe zu sich nehmen, einen guten Leistungsstatus haben, unter leichter bis mittelschwerer Verstopfung leiden und einen normalen GI-Transit haben.

Bulking-Laxantien werden im Allgemeinen gut vertragen, aber zu den Nebenwirkungen können Blähungen und übermäßige Blähungen gehören. Bulking-Laxantien können die Symptome bei Patienten mit einer durch Opioide oder Anticholinergika verursachten Verstopfung mit langsamem Transit oder mit anorektalen Funktionsstörungen verschlimmern. Darüber hinaus werden voluminöse Abführmittel nicht für Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung empfohlen, die möglicherweise nicht genügend Flüssigkeit zu sich nehmen, um eine Darmobstruktion oder fäkale Impaktion zu vermeiden (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Zu den seltenen unerwünschten Wirkungen von blähenden Abführmitteln gehören Speiseröhrenobstruktion und Psyllium-Überempfindlichkeit (Xing & Soffer, 2001). Eine akute Ösophagusobstruktion nach Einnahme eines blähenden Abführmittels ist bei Patienten mit oder ohne leichte Dysphagie aufgetreten. Die tatsächliche Häufigkeit von Überempfindlichkeitsreaktionen ist nicht bekannt, aber bei 5 % der Personen, die Psyllium zubereiteten, traten innerhalb von 30 Minuten nach der Zubereitung von Psyllium-Abführmitteln Kurzatmigkeit, Keuchen oder Nesselsucht auf. Füllende Abführmittel können auch das Hungergefühl deutlich verringern, das Sättigungsgefühl verstärken und die Magenentleerung verzögern – alles negative Auswirkungen bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs.

Weichmacher (Gleitmittel oder Emollients): Docusat (Colace, Surfak) und Mineralöl (flüssiges Paraffin) sind Stuhlweichmacher, die als Detergenzien (oberflächenbenetzende Mittel) wirken und Wasser in den Darm eindringen lassen und die Oberflächenspannung herabsetzen, sowie als Gleitmittel/Emolliens, um den Stuhl aufzuweichen und zu schmieren (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Pitlick & Fritz, 2013). Allein angewendet sind Stuhlweichmacher weniger wirksam als Psyllium und bei Verstopfung unwirksam. Die Patienten müssen die Flüssigkeitszufuhr mit diesen Mitteln erhöhen, um den Stuhl aufzuweichen; dies kann für Patienten mit Hämorrhoiden oder Analfissuren, die eine schmerzhafte Defäkation verursachen, und für diejenigen, die ansonsten eine Anstrengung vermeiden sollten, nützlich sein (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Docusat ist jedoch kontraindiziert bei Patienten mit unzureichender oraler Aufnahme, die ihre Flüssigkeitszufuhr nicht erhöhen können, oder bei Patienten mit übermäßig trockenem Stuhl infolge einer verlängerten Verweildauer im Dickdarm infolge einer OIC. Docusat kann die gastrointestinale oder hepatische Aufnahme anderer Medikamente verbessern, aber das Ausmaß dieses Effekts und seine klinische Bedeutung für die Veränderung der Hepatotoxizität sind nicht bekannt (Xing & Soffer, 2001).

Es wurde auch vorgeschlagen, dass die regelmäßige Einnahme von Mineralöl die Absorption von fettlöslichen Vitaminen behindern könnte, aber dies wurde nicht bestätigt. Mineralöl stellt ein Risiko für eine Aspirationspneumonie bei Patienten mit Schluckstörungen dar und kann aufgrund des Austretens von öligem Material perianale Reizungen verursachen (Xing & Soffer, 2001).

Einigen Palliativmedizinern und Hospizärzten ist orale Vaseline (OPJ), auch „Vaselinekugeln“ genannt, als Alternative zu Mineralöl bekannt, die nach erfolgloser Behandlung von Verstopfung mit Standardabführmitteln eingesetzt wird. Tavares, Kimbrel, Protus und Grauer (2014) führten eine Online-Umfrage durch, an der sich eine Zufallsstichprobe von 353 Ärzten, Krankenschwestern, Krankenpflegern und Apothekern beteiligte (von denen 67 % mit OPJ vertraut waren), das bei etwa 10 % der Patienten eingesetzt wurde. Die meisten Ärzte (87 %) bewerteten OPJs als wirksam oder sehr wirksam bei der Einleitung von Blasenentleerungen innerhalb von 24 Stunden nach der Verabreichung.

Orale Vaseline wird hergestellt, indem Vaseline gekühlt, zu erbsen- bis murmelngroßen Kugeln geformt, in pulver- oder granulatförmigen Überzügen gerollt wird, um die Schmackhaftigkeit zu verbessern, und bis zur Verwendung eingefroren oder gekühlt wird. Das Einfrieren macht OPJs hypothetisch sicherer als Mineralöl, da sie sich erst bei einer Temperatur von 100,4° C im Magen-Darm-Trakt verflüssigen. Es wird angenommen, dass sie sich dann wie Mineralöl verhalten und die Fäkalien beschichten und aufweichen, was zu einer starken Impaktion führt. Es gibt keine vereinbarte Dosierungsgröße oder -intervall für OPJ.

Stimulanzien: Zu den stimulierenden Abführmitteln gehören Senna (Senokot, Ex-Lax), Bisacodyl (Dulcolax, Correctol) und Rizinusöl. Sie lösen eine starke abführende Wirkung aus, indem sie direkt die submukösen und tieferen myenterischen Plexus in der Darmwand stimulieren, um eine kräftige Peristaltik und eine erhöhte Wasser- und Elektrolytabgabe in den Darm zu bewirken (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). Senna muss oral verabreicht werden, um im Magen-Darm-Trakt verstoffwechselt und aktiviert zu werden, während Bisacodyl oral oder per Zäpfchen verabreicht werden kann, da es durch intestinale Glucuronidase aktiviert wird. Stimulierende Abführmittel gelten als Optionen der ersten Wahl und werden häufig bei OIC eingesetzt, insbesondere Senna, das der opioidinduzierten segmentierenden Aktivität entgegenwirkt und am kostengünstigsten ist (Pitlick & Fritz, 2013; Twycross et al., 2012; Woolery et al., 2008).

Osmotische Wirkstoffe: Nicht resorbierbare Zucker und Polyethylenglykol (PEG) ohne Elektrolyte sind osmotische Laxantien, die aufgrund ihres schnellen Wirkungseintritts, der geringen Anzahl an unerwünschten Wirkungen, der einfachen Anwendung und der relativ geringen Kosten als Mittel der ersten Wahl gelten. Polyethylenglykol ist aufgrund seiner weichmachenden und stimulierenden Wirkung eine ausgezeichnete Wahl (Pitlick & Fritz, 2013). Diese schlecht absorbierten Ionen oder Moleküle verursachen einen osmotischen Gradienten im Dünndarm und führen zu Wassereinlagerungen, schnellerer Darmpassage und weicherem Stuhl (Clemens et al., 2013; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Twycross et al., 2012; Wald, 2007).

Magnesium-Salze (Magnesiummilch, Magnesiumsulfat und Magnesiumcitrat) sind ebenfalls osmotisch. Die Ionen der magnesiumhaltigen Kathartika sind jedoch teilweise resorbierbar, so dass schwerwiegende unerwünschte Wirkungen, die in erster Linie mit einer übermäßigen Ionenresorption zusammenhängen, Stoffwechselstörungen verursachen können (Xing & Soffer, 2001). Eine wiederholte Einnahme kann zu Hypermagnesiämie und Symptomen wie Hyporeflexie und Lethargie führen, die sich zu einem medizinischen Notfall mit Hypotonie, Schock, verlängertem QT-Intervall, Atemdepression und sogar Tod entwickeln können. Magnesiumhaltige Abführmittel sollten zur akuten Entleerung (zur raschen Auslösung einer Blasenentleerung) verwendet und bei Patienten mit Niereninsuffizienz vermieden werden. Allerdings ist bei Patienten mit normaler Nierenfunktion eine Hypermagnesiämie aufgetreten. Die chronische Einnahme dieser Mittel kann auch die Flüssigkeitsüberlastung bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz verschlimmern.

Lactulose und Sorbit sind unverdauliche und nicht resorbierbare Zucker, die von Dickdarmbakterien in Verbindungen umgewandelt werden, die den Säuregehalt und die Osmolalität des Stuhls erhöhen, wodurch Flüssigkeit in den Dickdarm gezogen wird und die Peristaltik zunimmt (Hsieh, 2005; Wald, 2007). Die bakterielle Fermentierung von Laktulose führt auch zu Gasbildung, Bauchkrämpfen und Blähungen – vor allem bei höheren Dosen. PEG (MiraLAX) hingegen kann von den Dickdarmbakterien nicht abgebaut werden und verursacht daher seltener Blähungen und Blähungen. PEG, das einmal täglich eingenommen wird, führt in der Regel zu einer Abführung, und es gibt Hinweise darauf, dass es bei chronischer Verstopfung der Laktulose überlegen ist (Solomon & Cherny, 2006; Woolery et al., 2008). Potenzielle Elektrolyt-Ungleichgewichte, die bei osmotischen Abführmitteln wie Laktulose oder Sorbit auftreten können, umfassen Hypernatriämie und Hypokaliämie (Xing & Soffer, 2001). Diese Ereignisse treten auf, weil mehr Wasser als Natrium im Magen-Darm-Trakt verbleibt und Kalium in lockerem Stuhl verloren gehen kann.

Periphere Opioidantagonisten: Methylnaltrexon ist der einzige periphere mu-Opioid-Antagonist, der für OIC bei Patienten mit fortgeschrittener Krankheit oder nicht krebsbedingten Schmerzen zugelassen ist. Periphere Opioidantagonisten sind keine Abführmittel per se. Wie bereits erörtert, binden Opioide nicht nur an Opioidrezeptoren des zentralen Nervensystems, sondern auch an mu-Rezeptoren im ENS und verursachen so letztlich OIC (Chey et al., 2014; Wald, 2016). Methylnaltrexon und andere ENS-Antagonisten (z. B. Naloxegol und Alvimopan) binden konkurrierend an Opioidrezeptoren im Magen-Darm-Trakt und antagonisieren die ENS-Wirkungen, können aber die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden, um die Analgesie zu verringern. Methylnaltrexon ersetzt nicht den Bedarf an Abführmitteln bei Verstopfung aus anderen Gründen oder bei anderen Erscheinungen wie Bauchkrämpfen und verzögerter Magenentleerung (Ahmedzai & Boland, 2010).

Die meisten Erwachsenen, die eine OIC haben (trotz der Einnahme von Abführmitteln), haben innerhalb von 4 Stunden nach der Verabreichung von subkutanem (SC) Methylnaltrexon eine Blähung (Portenoy et al., 2008). Die häufigsten unerwünschten Wirkungen von Methylnaltrexon sind leichte Bauchschmerzen, Durchfall, Übelkeit, rektale Blähungen oder Erbrechen. Methylnaltrexon wird anfänglich jeden zweiten Tag in Dosen verabreicht, die sich nach dem Gewicht des Patienten richten. Die Dosierungsintervalle können verlängert oder verkürzt werden, aber Methylnaltrexon sollte nicht öfter als einmal pro Tag verabreicht werden. Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) muss die Dosis um 50 % reduziert werden (Pitlick & Fritz, 2013). Aufgrund seiner hohen Kosten im Vergleich zu anderen oralen und rektalen Abführmitteln wäre Methylnaltrexon nur dann vertretbar, wenn andere Abführmittel in optimaler Dosierung unwirksam sind (Argoff et al., 2015; Twycross et al., 2012).

Rektal verabreichte Zäpfchen und Eneme: Rektale Abführmittel – Suppositorien oder Einläufe – sind im Allgemeinen sicher und wirksam und werden bevorzugt eingesetzt, wenn eine schnelle und vorhersehbare Entleerung des Stuhls aus dem Rektum und dem distalen Dickdarm erwünscht ist, z. B. bei Patienten mit fäkaler Impaktion, vollständiger Rückenmarksverletzung oder neurogenem Darm (Brown, Henderson, & McDonagh, 2009; Woolery et al., 2008). Wenn ein Patient an einer fäkalen Impaktion leidet, kann das Management eine Disimpaktion, eine Entleerung des Dickdarms und eine Erhaltungsdarmkur umfassen, um ein Wiederauftreten zu verhindern (Hussain et al., 2014). Bei Krebspatienten wäre der erste Schritt ein Einlauf oder ein Zäpfchen, um den Stuhl im Rektum und im distalen Dickdarm aufzuweichen oder zu schmieren, um die Passage zu erleichtern.

Andererseits wäre die manuelle Entleerung (mit leichter Sedierung) bei Krebspatienten die letzte Wahl, da sie für den Patienten unangenehm, möglicherweise peinlich ist und das Risiko von Komplikationen birgt (Hussain et al., 2014; Solomon & Cherny, 2006). Vor der manuellen Disimpaktion muss der Arzt Kontraindikationen ausschließen – insbesondere Neutropenie und Thrombozytopenie – und das relative Risiko des Patienten für iatrogene Schleimhautverletzungen oder Perforationen, Synkopen oder Arrhythmien im Zusammenhang mit der vagalen Stimulation berücksichtigen (Hussain et al., 2014). Ein prophylaktisches tägliches orales Abführmittel sollte zusammen mit oder kurz nach der rektalen Einnahme von Medikamenten verabreicht werden, die die Impaktion gelöst haben (Brown et al.Es gibt keine Belege dafür, dass eine bestimmte Art von Produkt besser geeignet ist als eine andere, aber Mikroklistiere werden gegenüber Phosphateinläufen bevorzugt, da sie kleinere Volumina und weniger Nebenwirkungen haben und ähnlich wirksam sind (Brown et al., 2009). Leitungswassereinläufe und Glycerinzäpfchen sind ebenfalls eine gute Wahl, da sie in der Regel innerhalb von 30 bis 60 Minuten eine Blasenentleerung auslösen und nur wenige Nebenwirkungen haben, obwohl die rektale Verabreichung leichte rektale Reizungen verursachen kann (Pitlick & Fritz, 2013; Solomon & Cherny, 2006).

Bisanz (2007) empfiehlt einen Mineralöleinlauf als ersten Schritt für Patienten mit geringen oder starken Impaktierungen und einen zweiten Einlauf (z. B., Seife und Leitungswasser ≤ 1 L) 1 Stunde später, falls erforderlich. Der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten und seine Begleiterkrankungen bestimmen die Menge der Klistierflüssigkeit, die er verträgt. Wenn der Patient auf der rechten Seite liegt und die Klistiersonde 20 Minuten lang im Rektum platziert ist, kann er die Klistierflüssigkeit möglicherweise halten. Das Entfernen der Klistiersonde löst in der Regel einen sofortigen Stuhldrang aus. Große Mahlzeiten und heiße Flüssigkeiten vor dem Einlauf oder der Entleerung verstärken die Peristaltik und Bauchkoliken und sollten vermieden werden (Woolery et al., 2008). Wenn der Patient nach dem ersten oder zweiten Einlauf keinen flüssigen Stuhlgang hat und ihm nicht übel ist, ist Magnesiumcitrat oder PEG die erste Wahl. Laktulose oder Sorbit (30 ml viermal täglich) ist eine weitere Option, führt aber eher zu Blähungen, Völlegefühl und Bauchkrämpfen. Jeder dieser Einläufe kann bei Bedarf innerhalb von 12 Stunden wiederholt werden.

Natrium(Flotten)phosphat-Einläufe werden häufig in der Palliativmedizin eingesetzt und gelten als relativ sicher. Bei Personen, die älter als 65 Jahre sind, und bei Personen mit Begleiterkrankungen besteht jedoch ein höheres Risiko für Wasser- und Elektrolytanomalien (Ahmedzai & Boland, 2010). Es gibt Berichte über Natriumphosphat-Einläufe, die bei älteren Patienten oder solchen mit Niereninsuffizienz zu erheblicher Morbidität und Mortalität führen, selbst wenn Standarddosen verabreicht werden (Ori et al., 2012; Xing & Soffer, 2001). Betroffene Patienten treten typischerweise innerhalb von 24 Stunden (obwohl dies bis zu 72 Stunden später geschehen kann) mit akuter und lebensbedrohlicher Hyperphosphatämie und reziproker Hypokalzämie, Übelkeit und Erbrechen, metabolischer Azidose, akutem Nierenversagen und möglicherweise Hypernatriämie und Hypokaliämie auf. Dies ist ein medizinischer Notfall, und die Patienten benötigen eine Flüssigkeitsreanimation und manchmal eine Hämodialyse.

Die Pathogenese der extremen Hyperphosphatämie steht in linearem Zusammenhang mit der Verweildauer im Einlauf; wenn ein Stuhl nicht innerhalb kurzer Zeit ausgeschieden wird, wird Phosphat aus dem Dickdarm in den Blutkreislauf absorbiert. Natriumphosphat-Einläufe sollten daher bei Patienten mit Stuhlverstopfung, paralytischem Ileus oder Darmverschluss sowie bei Patienten mit Flüssigkeits-Elektrolyt-Störungen vermieden werden. Wenn der Patient also den Einlauf nicht innerhalb von 30 Minuten ausscheidet, müssen andere Maßnahmen zur Entleerung des Darms ergriffen werden, um die Phosphataufnahme zu minimieren.