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KOMMENTAR
Die berüchtigte „Taschenmonster“-Zeichentrickserie (Pokemon) wurde im Dezember 1997 in Japan ausgestrahlt und löste bei mehreren hundert japanischen Kindern, die die Sendung sahen, Krampfanfälle aus (1). Dieses Ereignis führte zu einer Flut von jungen Patienten in den Notaufnahmen und weckte in der Öffentlichkeit die Befürchtung, dass Fernsehsendungen Epilepsie verursachen könnten. Ishiguro et al. berichten nun über die 1- und 3-Jahres-Ergebnisse einer Gruppe von 103 Patienten aus einer einzigen japanischen Präfektur, die laut Arztberichten Anfälle im Zusammenhang mit diesem Ereignis hatten.
Das wichtigste Ergebnis war, dass nur 3 der 78 Kinder, die keine Anfälle in der Vorgeschichte hatten, bei der Nachuntersuchung spontan wiederkehrende Anfälle hatten, was darauf hindeutet, dass das Ereignis selbst keine Epilepsie auslöste und dass es in den meisten Fällen nicht den klinischen Ausbruch einer zuvor präklinischen Epilepsie einleitete. Nur 5 der 78 Kinder wurden nach dem Vorfall behandelt, alle mit Valproat (VPA), was bei der großen Zahl der beteiligten Ärzte ein bemerkenswertes Urteilsvermögen für einen konservativen Ansatz zeigt. Diese abwartende Haltung war letztlich durch die niedrige Rezidivrate und durch die Feststellung gerechtfertigt, dass es keinen Unterschied in der Rezidivrate mit oder ohne Behandlung gab (d. h. 1 von 5 behandelten und 4 von 73 nicht behandelten).
Bei den 25 Patienten, die vor dem Anschauen des Zeichentrickfilms eine Vorgeschichte von Anfällen hatten, traten bei 23 von ihnen bis zur Nachuntersuchung zumindest einige Anfälle auf, was kein überraschendes Ergebnis ist. Die Prämedikation war in dieser Gruppe nicht schützend – 21 der Kinder nahmen zum Zeitpunkt des Vorfalls eine Vielzahl von Medikamenten ein. Daten über den Ausgangszustand der Anfallskontrolle in dieser Gruppe liegen nicht vor. Es wäre interessant zu wissen, ob die meisten dieser Patienten gut kontrollierte Anfälle hatten, was die höchst ungewöhnliche und starke Natur des Cartoon-Reizes unterstreichen würde.
Es gibt ein Kontinuum von Schweregraden bei Patienten mit epileptischer Lichtempfindlichkeit. Das eine Extrem sind Patienten, bei denen nur das Elektroenzephalogramm (EEG) Hinweise auf Lichtempfindlichkeit liefert: eine photoparoxysmale Reaktion (PPR). Danach folgen Patienten mit tatsächlichen klinischen Anfällen, die nur durch bestimmte visuelle Reize ausgelöst werden, wobei der Schweregrad zunimmt. Je spezifischer der erforderliche Reiz ist, desto weniger schwerwiegend ist das Problem und desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass Umweltreize Anfälle auslösen. Bei den Gruppen, die nur PPR haben, und denjenigen, bei denen Anfälle nur bei hochgradig künstlichen Reizen auftreten, wie z. B. bei Laborstroboskopen oder dem Pokemon-Programm, ist der Begriff lichtempfindliche Epilepsie etwas übertrieben: Sie sollten auf keinen Fall mit Medikamenten behandelt werden. In dieser Hinsicht hatten 40 % der Kinder mit einem Pokemon-Anfall, aber ohne Anfälle in der Vorgeschichte, eine PPR – deutlich weniger als die 64 % mit einer Vorgeschichte, aber immer noch ein hoher Prozentsatz. Am zweitschlimmsten ist die Anfallsschwere bei Patienten, bei denen visuell ausgelöste Anfälle durch gewöhnliche Umweltreize ausgelöst werden, wie z. B. Sonnenlicht, das durch Bäume flimmert, oder routinemäßiges Fernsehen. Dies ist eine kleine Gruppe. Die meisten Patienten mit epileptischer Lichtempfindlichkeit haben sowohl visuell ausgelöste als auch spontane Anfälle; diese Gruppe muss eindeutig medikamentös behandelt werden.
Der Pokemon-Vorfall führte auch zu einer Änderung der Fernsehnormen in Japan und im Vereinigten Königreich, die auf einer detaillierten Analyse der schuldigen Merkmale des visuellen Reizes beruhte. Der besondere Reiz war ein 4-sekündiger Ausbruch von rotem und blauem Licht, das sich mit 12 Hz abwechselte. Bei dem roten Licht handelte es sich um ein reines Rot. Die Autoren stellen fest, dass diese Farbe nur rote Zapfen anregt und keine hemmenden Reaktionen von blauen und grünen Zapfen hervorruft. Vermutlich war die ungehinderte Erregung bei einer Frequenz, die ein Resonanzmuster in den neuronalen Netzen erzeugt, das Problem. Die Frequenz (10-25 Hz) liegt in dem Band, das am häufigsten mit visuell provozierten Anfällen und PPR in Verbindung gebracht wird (2). EEG-Labors sollten mit Blitzen bei 16 Hz beginnen, der Frequenz, die am ehesten einen Anfall auslöst, da eine gewisse Gewöhnung eintreten kann, so dass die beste Chance, eine PPR auszulösen, mit dem ersten Stimulusburst besteht. Die Augen der Versuchsperson sollten zu Beginn eines Impulses geschlossen sein, da die Augenlider tendenziell mehr rotes Licht durchlassen als offene Augen, wodurch die leicht verringerte Leuchtdichte bei den meisten Patienten überlagert wird. Die japanischen Erfahrungen stimmen mit der Vorstellung überein, dass rotes Licht epileptogener ist als weißes Licht oder andere Farben und dass die Farbe, nicht die Leuchtdichte, oft der wichtigere Faktor bei der Auslösung von Anfällen ist.
Pathophysiologisch gesehen liefert diese Studie den Beweis, dass es sich um partielle Anfälle mit sekundärer Generalisierung handelt – nicht das, was wir üblicherweise bei lichtempfindlichen Epilepsien annehmen, die typischerweise ein Merkmal generalisierter Epilepsien sind, wie z. B. der juvenilen myoklonischen Epilepsie. Sechsundfünfzig der 103 Patienten hatten partielle Anfälle; partielle Anfälle waren wahrscheinlicher, wenn die Patienten zum Zeitpunkt des Ereignisses Medikamente einnahmen. Es scheint wahrscheinlich, dass alle Reflexepilepsien tatsächlich partiell auftreten, d. h. entweder partiell anatomisch (z. B. bei audiogenen Anfällen) oder partiell funktionell (z. B. ausgehend von einer funktionell verwandten Gruppe von Neuronen, wie den roten Zapfen). Die generalisierten Merkmale stehen für eine schnelle Ausbreitung. Die medikamentöse Hemmung der Anfallsausbreitung erklärt die höhere Inzidenz partieller Anfälle bei den vorbehandelten Kindern in dieser Studie.
Es gibt Möglichkeiten, das Risiko von fernsehinduzierten Anfällen zu verringern (3). Die Übertragungsstandards sollten eingehalten werden. Zu den Vorschlägen für einen sichereren Umgang mit dem Bildschirm gehören ein größerer Abstand, eine Hintergrundbeleuchtung, die Unterbrechung des Fernsehens oder des Spielens von Videospielen und das Abdecken eines Auges mit einer Hand, wenn Müdigkeit, Übelkeit oder Schwindel auftreten. Es ist beruhigend, dass die meisten dieser Kinder, die von den Taschenmonstern angegriffen wurden, keine Langzeitfolgen erlitten und dass ein Anfall, der durch diesen hochgradig provokativen Reiz ausgelöst wurde, keine unheilvollen Folgen hatte. Selbst Kinder, bei denen im EEG eine PPR festgestellt wurde, sollten nicht mit Medikamenten behandelt werden, es sei denn, es kommt zu spontanen Anfällen. Bei den Pokemon-Opfern ist eine längere Nachbeobachtung erforderlich, aber es ist wahrscheinlich, dass sich nur bei wenigen eine Epilepsie entwickelt.