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KOMMENTAR
In einer ausgewählten Population von Hochrisiko-Prostatakrebspatienten mit pathologischem GS acht bis zehn beträgt das CSS nach der Operation 57 % nach 15 Jahren. Dies ist unseres Wissens nach die längste umfassende Nachbeobachtung von Hochrisikopatienten nach einer RP. Diese Daten können je nach Blickwinkel positiv oder negativ interpretiert werden – Befürworter der RP können diese Daten als vielversprechend interpretieren, während Befürworter einer nicht-chirurgischen Behandlung aggressiver Erkrankungen auf Studien mit alternativen Behandlungsmodalitäten verweisen können. So zeigen beispielsweise Langzeitstudien aller Patienten, die sich einer RP unterziehen, ein CSS in der Größenordnung von 90 Prozent nach 15 Jahren, was den Maßstab für krebsspezifische Ergebnisse setzt.1 Die Überlebensstatistiken in diesen Studien werden durch den großen Anteil von Patienten mit günstigen Merkmalen verzerrt (nur 4 bis 12 Prozent haben eine GS 8-10-Erkrankung).8,15 Die historischen 10-Jahres-CSS- und metastasenfreien Überlebensraten für Männer mit High-Gleason-Erkrankung liegen näher bei 80 % bzw. 50 %. 16 Das CSS in unserer Studie deutet jedoch darauf hin, dass ausgewählte Patienten mit Hochrisikokrankheit, die sich einer RP unterziehen, einen Überlebensvorteil haben können.8 Die Patienten mit OC, GS 8-10 – obwohl nur 25 % der Kohorte – hatten ein dauerhaftes krebsspezifisches Überleben von 94 % und erreichten damit den von Han et al. und Zincke et al. beschriebenen Richtwert von 90 % für Prostatakrebs mit niedrigem oder mittlerem Risiko.1,17 Darüber hinaus betrug das versicherungsmathematische metastasenfreie Überleben in dieser Studie nach 15 Jahren 45,7 %, was eine deutliche Verbesserung gegenüber den 8-Jahres-Raten von 27 % bis 40 % und den 10-Jahres-Raten von 38 % aus früheren chirurgischen Nachuntersuchungen darstellt.7,8 Tatsächlich erreichte mehr als die Hälfte der Hochrisikopopulation in dieser Studie ein 15-jähriges Überleben, was der durchschnittlichen Lebenserwartung von 75-78 Jahren für amerikanische Männer entspricht und die prognostizierte Lebenserwartung vieler Männer mit hochgradiger Gleason-Krankheit übertrifft.
Unsere Analysen zeigen, dass GS der wichtigste Prädiktor für CSS bei diesen Patienten mit hochgradiger Krankheit ist. Es ist erwähnenswert, dass die überwiegende Mehrheit der Männer eine Erkrankung mit Gleason 8-9 hatte; nur sieben Männer hatten eine Erkrankung mit Gleason 10. Während pathologische Variablen wie EPE, LN-Beteiligung und SV-Invasion wichtige Prädiktoren für das Ergebnis blieben, waren präoperative Variablen wie das klinische Stadium, positive Biopsiekerne und die maximale prozentuale Positivität der Kerne keine signifikanten Prädiktoren für die CSS. Dies könnte darauf hindeuten, dass das Tumorvolumen bei der Hoch-Gleason-Krankheit nicht so wichtig ist wie bei den niedrigeren Risikoformen der Krankheit. Bei Erkrankungen mit niedrigem Risiko deuten große Tumoren, die sich durch eine tastbare Anomalie bei der digitalen rektalen Untersuchung, eine hohe Anzahl positiver Biopsiekerne oder einen hohen Prozentsatz positiver Kerne manifestieren, vermutlich auf eine ausgedehnte und schwerere Erkrankung und eine schlechte Prognose hin. Bei Hochrisikokrankheiten wird davon ausgegangen, dass ein zunehmender GS aufgrund des aggressiven biologischen Verhaltens und des Risikos einer okkulten systemischen Erkrankung eine schlechtere Prognose bedeutet, wobei in Serien bei 40 bis 100 Prozent der Patienten mit GS 8-10 positive LN nachgewiesen wurden.18,19 Daher gelten die traditionellen präoperativen Prädiktoren für das Ergebnis bei Niedrigrisikokrankheiten möglicherweise nicht für Hochrisikokrankheiten.
In dieser Studie war bei den Männern mit Hochrisikokrankheiten der präoperative PSA-Wert kein signifikanter Prädiktor für die CSS. Frühere Studien haben gezeigt, dass schlecht differenzierte Tumoren kein PSA produzieren und dass Patienten mit Hochrisiko-GS daher relativ niedrige PSA-Werte im Serum haben können. 20 Darüber hinaus war der EPE (einschließlich positiver chirurgischer Ränder) nicht prädiktiv für das CSS, während die Beteiligung von LN und SV ein Prädiktor für ein schlechteres Überleben war. Dies könnte darauf hindeuten, dass der EPE bei einer bereits aggressiven Form des Prostatakrebses oder dem Nutzen adjuvanter Therapien nur eine minimale Auswirkung hat, da diese Patienten mit größerer Wahrscheinlichkeit ein biochemisches Rezidiv erleiden und frühzeitig adjuvante oder Rettungstherapien benötigen.
Am wichtigsten ist, dass das Überleben der Patienten nach einer Operation bei einer pathologischen Erkrankung mit Gleason 8-10 mit dem schlechteren pathologischen Stadium rapide abnahm (Tabelle 3). Die Mehrheit der Patienten (67,1 %) ohne SV-Beteiligung oder LN-Invasion hatte eine 15-Jahres-Überlebensrate von 50 % oder mehr, was darauf hindeutet, dass viele Patienten mit Hochrisiko-GS (8-10) eine vernünftige Langzeit-CSS haben könnten. Bei Patienten mit SV-Beteiligung oder LN-Invasion war die Langzeit-CSS-Rate jedoch drastisch niedriger. Erwähnenswert ist, dass bei Männern mit LN-Invasion die CSS nach 15 Jahren bei 50 % lag, was möglicherweise auf den Nutzen einer erweiterten LN-Dissektion im Beckenbereich bei diesen Patienten hinweist. Diese Studie unterstreicht, wie wichtig es ist, Methoden und Modelle zu entwickeln, die bei der Identifizierung von Patienten mit ausgedehntem Krankheitsverlauf und einer hohen Anzahl von negativen Merkmalen helfen, damit sie hinsichtlich systemischer und multimodaler neoadjuvanter und adjuvanter Behandlungen besser beraten werden können. Bislang haben sich weder molekulare Marker noch fortschrittliche bildgebende Verfahren (z. B. MRT oder MRT-Spektroskopie) als geeignet erwiesen, um lokal fortgeschrittenen Prostatakrebs konsistent zu erkennen, so dass sich für die Zukunft enorme Möglichkeiten für Fortschritte in der Forschung ergeben.
Als letzter Punkt war die PSA-Ära in dieser Analyse kein signifikanter Prädiktor für BFS oder CSS. Dieses Ergebnis wurde bereits von Boorjian et al. berichtet, die in ähnlicher Weise einen Anstieg der OC-Rate von 23 auf 35 % in der frühen bis heutigen PSA-Ära feststellten.21 Sie konnten jedoch keine Verbesserung des BFS oder CSS nach 7 Jahren feststellen. In unserer Studie führte ein Anstieg der OC-Erkrankungen von 8 auf 30 % über einen längeren Nachbeobachtungszeitraum zu einer signifikanten Verbesserung des CSS von 64 auf 78 % (p<0,001). Die Verbesserung der CSS kann auf eine Verbesserung des pathologischen Stadiums infolge einer verbesserten Erkennung von Prostatakrebs durch PSA-Tests zurückgeführt werden. Dies zeigt nicht nur den Nutzen des PSA-Screenings, sondern unterstreicht auch die Bedeutung der Früherkennung und Behandlung von Prostatakrebs bei Männern mit hochgradiger Erkrankung.
Die Lebensqualität ist für Prostatakrebspatienten wichtig, da sich die chirurgische Technik und die medizinischen Therapien verbessert haben. Die Mehrheit der Patienten in dieser Kohorte erlitt ein biochemisches Rezidiv, wobei weniger als 20 Prozent nach 20 Jahren noch völlig krankheitsfrei waren. Gleichzeitig waren fast 70 Prozent der Patienten frei von einem Lokalrezidiv und 45 Prozent frei von Metastasen. Bei 70 (17,1 %) und 187 (45,6 %) kam es jedoch zu einem Lokal- und Metastasenrezidiv und möglicherweise zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität, die entweder auf die Symptome der metastasierten (insbesondere knöchernen) Erkrankung oder die nachfolgenden Auswirkungen von adjuvanten oder Salvage-Therapien zurückzuführen war. Nahezu ein Drittel dieser Kohorte wurde einer Strahlen-, Chemo- und/oder Hormontherapie unterzogen. Während adjuvante und Salvage-Therapien patienten- und chirurgiespezifisch sind, befürworten wir im Allgemeinen den Einsatz einer adjuvanten Bestrahlung nur bei Patienten mit positiven Operationsrändern ohne Samenblaseninvasion. 22,23 Darüber hinaus empfehlen wir den Einsatz einer Androgenentzugstherapie erst nach einem klinischen Rezidiv, da eine sofortige Hormontherapie das Gesamtüberleben nach einer RP nachweislich nicht verlängert. 24,25 Während wir unsere Fähigkeit verbessern, diejenigen Patienten zu identifizieren, die von einer RP profitieren werden, müssen wir auch an diejenigen Patienten denken, die ein Rezidiv erleiden und sich weiteren Behandlungen unterziehen müssen, und vor allem daran, wie sich diese Folgen auf ihre Lebensqualität auswirken werden.
Es gibt mehrere potenzielle Einschränkungen dieser Studie. Jede retrospektive Analyse von Patienten, die sich einer Operation unterzogen haben, ist mit einem Selektionsfehler behaftet; es ist vorhersehbar, dass die Patienten, die hervorragende Kandidaten für einen chirurgischen Eingriff sind, bessere Ergebnisse erzielen werden als diejenigen, die sich keiner Operation unterziehen können. So hatten nur sieben Männer bei der Biopsie einen Gleason-Wert von 10 und 36 Männer ein klinisches Stadium T3, was deutlich macht, dass aggressive Formen von Prostatakrebs oft fortgeschritten und nicht operabel sind. Dies schließt jedoch nicht aus, dass aus diesen Studien wertvolle Informationen gewonnen werden können. Informationen über das Überleben von Patienten mit hochgradiger Gleason-Krankheit, die sich einer nicht-chirurgischen Behandlung unterzogen, würden eine wertvolle Vergleichsgruppe für die Patienten in dieser Kohorte darstellen. Außerdem werden Todesfälle aufgrund bösartiger Erkrankungen häufig nicht ausreichend erfasst. Um eine grobe Überschätzung der KSS zu vermeiden, verwenden wir sowohl die SSA- als auch die CDC-Todesindizes zur Abfrage und Überprüfung der Todesursachen. Darüber hinaus würde diese Studie durch die Kontrolle der Überlebensanalysen für neoadjuvante, adjuvante und Salvage-Therapien gestärkt.21 Es ist schwierig, aussagekräftige Schlussfolgerungen aus der Analyse zusätzlicher Therapien, insbesondere adjuvanter Therapien, zu ziehen, da die Patienten, die eine zusätzliche Therapie erhalten, häufig schlechtere präoperative und pathologische Merkmale aufweisen und daher dazu bestimmt sind, schlechter abzuschneiden. Dies würde zwar wertvolle Informationen über die Wirksamkeit und den Zeitpunkt dieser Therapien liefern, aber keine der beiden Einschränkungen schmälert die Gesamtaussage dieser Studie – nämlich dass es ausgewählte Patienten mit High-Gleason-Krankheit gibt, die eine verlängerte kardiovaskuläre Versorgung erfahren.