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Impetigo ist eine bakterielle Hautinfektion und die vierthäufigste dermatologische Hauterkrankung bei Kindern, die in der Allgemeinpraxis behandelt wird. Die meisten Patienten werden von Allgemeinärzten behandelt. Durch richtige Hygiene und eine angemessene Behandlung lässt sich die Infektion vermutlich unter Kontrolle bringen, aber in den letzten zehn Jahren ist die Häufigkeit von Impetigo in den Niederlanden nicht zurückgegangen.1 Für den einzelnen Patienten ist Impetigo eine leichte Erkrankung, da bei den meisten Behandlungen innerhalb weniger Wochen mit einer Heilung zu rechnen ist. In den Industrieländern sind schwerwiegende Komplikationen wie eine akute Glomerulonephritis selten.2 Dennoch können die Auswirkungen eines Impetigo-Ausbruchs erheblich sein. Das unattraktive Aussehen der Läsionen kann Eltern beunruhigen, und Kinder werden oft aus Angst vor einer Ausbreitung der Infektion von Schulen und Kindergärten ausgeschlossen. Es wurde über Ausbrüche von Impetigo berichtet, die durch multiresistente Staphylokokken verursacht wurden.3,4 Der Arzt wird sich bei der Wahl der Behandlung in erster Linie von der Wirksamkeit und den Nebenwirkungen leiten lassen, dann von den Kosten und der Bequemlichkeit für den Patienten. Ein verantwortungsbewusster Arzt wird auch das Problem der zunehmenden bakteriellen Resistenz in Betracht ziehen.
Obwohl viele Autoren behaupten, dass der natürliche Verlauf der Impetigo günstig ist und eine spontane Abheilung innerhalb weniger Wochen erwartet werden kann, gibt es nur wenige Forschungsergebnisse, die dies bestätigen. Aus den Placebo-Armen kontrollierter Studien geht hervor, dass die Heilungsraten nach einer einwöchigen Behandlung beträchtlich variieren und bis zu 42 % betragen.2
Eine der Schlussfolgerungen unseres jüngsten Cochrane-Reviews lautet, dass die Behandlung mit topischen Antibiotika, entweder mit Mupirocin oder mit Fusidinsäure, mindestens ebenso wirksam oder sogar wirksamer ist als die Behandlung mit oralen Antibiotika.2 Diese Ergebnisse gelten für lokal begrenzte Impetigo, da in Studien, in denen die Wirkung einer topischen Behandlung untersucht wird, in der Regel Patienten mit ausgedehnten Formen ausgeschlossen werden. Andere topische Antibiotika als Mupirocin und Fusidinsäure können als minderwertig angesehen werden. Von den zahlreichen oralen β-Lactamase-resistenten Antibiotika, die in Studien untersucht wurden, hat sich keines als überlegen erwiesen. Viele dieser Studien waren nicht ausreichend aussagekräftig und darauf ausgelegt, eine bestimmte Behandlung für mehrere Hautinfektionen zusammen zu untersuchen und nicht für die Untersuchung von Impetigo. Orales Penicillin erwies sich den meisten anderen oral verabreichten Antibiotika als unterlegen. Die Nebenwirkungen (insbesondere gastrointestinale) von topischen Antibiotika sind im Allgemeinen geringer als bei oralen Antibiotika.
Wir haben keine Belege für den therapeutischen Wert von Desinfektionsmitteln wie Chlorhexidin oder Povidon-Jod. Diese Behandlungen sind kaum untersucht worden. Studien, die den Wert von Desinfektionsmitteln belegen, sind daher sehr willkommen. Weitere Fragen, die beantwortet werden müssen, sind, ob eine sofortige Behandlung von Impetigo die Ansteckungsgefahr verringert oder Epidemien verhindert und ob der Ausschluss betroffener Kinder von der Schule eine wirksame Präventionsmaßnahme ist.
Die beste Wahl für die Behandlung einer begrenzten Impetigo ist nach den vorliegenden Erkenntnissen entweder topisches Mupirocin oder topische Fusidinsäure. In letzter Zeit wurden jedoch Bedenken hinsichtlich der Verwendung von topischer Fusidinsäure geäußert. Die zunehmenden Resistenzraten von Staphylococcus aureus gegen Fusidinsäure mahnen zu einem umsichtigen Einsatz.3,5,6
Obwohl auf individueller Ebene ein Zusammenhang zwischen der Verschreibung von Antibiotika und der Resistenz nachgewiesen wurde,7 ist dieser Zusammenhang auf Praxis- oder sogar Gruppenebene unklar.8 Generell scheinen höhere Verordnungsraten mit höheren Resistenzraten verbunden zu sein. Darüber hinaus scheint die längere Anwendung eines Antibiotikums bei chronischen Erkrankungen ein wichtiger Faktor für die Förderung von Resistenzen zu sein.9,10 Dies bedeutet, dass eine kurze Antibiotikakur von ein bis zwei Wochen bei akuter primärer Impetigo relativ unbedenklich sein dürfte, aber ein impetiginöses Ekzem oder eine atopische Dermatitis sollte nicht mit topischen Antibiotika behandelt werden.
Die Wirksamkeit jedes Antibiotikums hängt von der Empfindlichkeit der verursachenden Bakterien ab. Bei Impetigo ist dies in der Regel S. aureus. Die Resistenzraten von Staphylokokken gegenüber Fusidinsäure variieren je nach Region und Zeit erheblich.6,10 Daher sollte die Behandlung von Impetigo durch einen Empfindlichkeitstest eines vom Patienten gewonnenen S. aureus-Isolats geleitet werden. Dieses zeitaufwendige Verfahren ist jedoch in der Allgemeinpraxis kaum durchführbar und wird daher nur selten durchgeführt.
Die endgültige Wahl der Behandlung kann am besten von regionalen oder nationalen Gremien, die Leitlinien entwickeln, festgelegt werden. Das Wissen über lokale Resistenzmuster auf der Grundlage der Überwachung von Proben aus der Allgemeinpraxis sollte in diese Dokumente einfließen. Darüber hinaus können sie Richtlinien enthalten, die bestimmte Antibiotika für die Behandlung anderer, schwerwiegenderer Infektionen vorsehen. So gilt beispielsweise systemische Fusidinsäure als unverzichtbar für die Behandlung schwerer Knocheninfektionen, und Mupirocin ist ein Eckpfeiler bei der Eradikation von Methicillin-resistenten S. aureus-Keimen. Häufig aktualisierte Leitlinien dieser Art sind in den meisten Teilen der Welt noch nicht verfügbar.