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Fallbericht

Unser Fall, ein 48-jähriger Mann, wurde im Januar 2011 nach einem Verkehrsunfall vorgestellt. Dieser ereignete sich nach einer Anaphylaxie mit vollständigem Bewusstseinsverlust während der Fahrt, 15 Minuten nachdem er von einer Biene gestochen worden war. Zuvor hatte er bereits starke lokale Reaktionen auf Bienenstiche, aber keine Anaphylaxie erlitten. In der Vorgeschichte hatte er eine orale Lebensmittelallergie gegen Avocados, aber keine anderen nennenswerten Allergien, und eine TIA als Folge eines offenen Foramen ovale, gegen das er Aspirin einnahm. Diese Episode war nicht mit fokalen neurologischen Symptomen, Hautausschlag oder Atemwegsbeschwerden verbunden und sprach rasch auf 500 μg intramuskuläres Adrenalin an. Der Ausgangswert der Mastzell-Tryptase (MCT) betrug 19,2 μg L-1 (Abbildung 1; normal< 14,0 μg L-1) und das Serum-Immunglobulin E 344 kU L-1 (normal< 111 kU L-1). Das bienengiftspezifische IgE betrug 60,5 kU L-1 (sehr hoch > 17,5 kU L-1) und Avocado 6,84 kU L-1 (hoch > 3,5-17,5 kU L-1). Im Februar begann er mit einer subkutanen Bienengift-Allergen-Immuntherapie (BV-SCIT). Sechs Monate nach Beginn der BV-SCIT mit einer Erhaltungsdosis von 100 μg Bienengiftextrakt erlitt er eine allergische Reaktion. Die Symptome traten innerhalb weniger Minuten nach der Injektion auf, darunter Sehstörungen, allgemeines Unwohlsein, Benommenheit und die Angst vor einem bevorstehenden Kollaps. Die Symptome klangen mit der intramuskulären Verabreichung von 500 μg Adrenalin ab. Im September 2011 wurde die Behandlung mit BV-SCIT wieder aufgenommen und mit 100 μg pro Monat bis Anfang August 2013 fortgesetzt, als er eine weitere Reaktion erlitt. Er war blass und fühlte sich unwohl, hatte ein Gefühl von Benommenheit und drohendem Bewusstseinsverlust. Er wurde wegen Anaphylaxie behandelt und erholte sich nach einer Adrenalininjektion von 500 μg; die Reaktion hielt jedoch trotz einer zweiten Adrenalininjektion 20 Minuten später 30 Minuten lang an. Er wurde in der Notaufnahme beobachtet und mit 100 mg Hydrocortison i.v. und intravenöser Flüssigkeit weiterbehandelt und nach einer fünfstündigen Beobachtungszeit entlassen. Eine Woche später wurde er wegen anhaltender Symptome von Benommenheit und drohendem Kollaps ins Krankenhaus eingeliefert. Es wurde mit der regelmäßigen Einnahme von Prednisolon 25 mg täglich und Cetirizin 10 mg zweimal täglich begonnen. Bei seiner Einlieferung wurde ein signifikanter posturaler Blutdruckabfall von 40 mmHg festgestellt, gefolgt von einer 20-minütigen Episode starker Unterbauchschmerzen. Der MCT-Wert betrug 18,0 μg/L. Hypoglykämie, Myokardinfarkt, Lungenembolie und Infektionen wurden bei normalen Serum-Blutglukose-, Troponin-, CK-, D-Dimer- und CRP-Werten in den Labortests ausgeschlossen. Die Tests auf fraktionierte Katecholamine und Metanephrine im Serum auf ein Phäochromozytom und auf 5-HIAA im Urin auf ein Karzinoid waren negativ. Die dermatologische Untersuchung schloss ein kutanes Mastozytom aus. Das Knochenmarkaspirat ergab eine normale dreistufige Hämatopoese ohne Anstieg der Mastzellzahl. Der molekulare Test auf c-KIT D816V in Knochenmark und Serum war negativ. Die Trepanation des Knochenmarks auf CD2 und CD117 ergab keine signifikante Mastzellpopulation. Trotz eines anhaltend erhöhten Kappa/Lambda-Verhältnisses von 2,44 war die Serumproteinelektrophorese negativ für monoklonale Immunglobuline, und die Ganzkörper-PET-Untersuchung ergab keinen Bereich mit abnormaler szintigrafischer Aufnahme. Die vor Beginn der Prednisolon-Behandlung durchgeführte Knochenmineraldichte ergab einen T-Score von -1,5 an der Wirbelsäule, der im Vergleich zur Referenzpopulation junger Erwachsener niedrig normal war. Die Behandlung mit Montelukast 10 mg in Kombination mit dreimal täglich Cetirizin 10 mg oder Fexofenadin 180 mg wurde nach der Entlassung zusätzlich zu Prednisolon begonnen. Prednisolon wurde dann über sechs Monate abgesetzt und im April 2014 abgesetzt. Trotz der Behandlung verschlimmerten sich seine Symptome. Er beschrieb weiterhin geistige Eintrübung, Konzentrationsschwäche und frühmorgendliches Erwachen. Im Juli 2014 berichtete er über tägliche Symptome eines drohenden Zusammenbruchs, insbesondere bei körperlicher Anstrengung, und über eine verminderte Toleranz gegenüber Rotwein und Koffein. Daraufhin beschloss er, sein Arbeitsverhältnis als Geschäftsführer zu kündigen und sich von einem klinischen Psychiater behandeln zu lassen, um seine Angstzustände und depressiven Symptome in den Griff zu bekommen. Die Kombination aus Symptomen, anhaltend erhöhtem MCT-Wert und negativem Knochenmarktest führte zur Diagnose eines nichtklonalen MCAS, und es wurde ihm geraten, tyramin- und histaminreiche Nahrungsmittel zu meiden und anstrengende körperliche Betätigung einzuschränken. Die Symptome besserten sich nur minimal. Aufgrund der anhaltenden und schweren Symptome wurde im Oktober 2014 mit der Gabe von Omalizumab statt eines alternativen Mastzellstabilisators begonnen, und zwar in einer Dosierung von 150 mg in zwei Dosen im Abstand von einer Woche, um die Wiederaufnahme der BV-SCIT zu ermöglichen. Unter Verwendung eines Protokolls zur schnellen Aufdosierung wurde BV-SCIT zwei Wochen später wieder aufgenommen (Tabelle 1). Seitdem berichtet er von einer verbesserten geistigen Klarheit, einer Verringerung der Angstsymptome und einer allgemeinen Verbesserung seines Gesundheitszustands, so dass er wieder seiner Arbeit nachgehen kann. Er ernährt sich freiwillig weiterhin histaminfrei, kann aber alle kardiovaskulären Übungen problemlos absolvieren. Omalizumab wurde gut vertragen, die einzige Reaktion trat nach der ersten 150-mg-Injektion auf, als er über präsynkopale Symptome und eine Bradykardie von 40 Schlägen pro Minute berichtete. Er konnte seine tägliche Einnahme von Antihistaminika auf eine Tablette Fexofenadin (180 mg) zusätzlich zu 10 mg Montelukast reduzieren (Abbildung 1). Er benötigt kein Prednisolon mehr. Auslöser wie körperliche Anstrengung, emotionaler Stress und scharf gewürzte Speisen, die anfangs wesentlich zu den Symptomen beitrugen, führen jetzt nicht mehr zu Exazerbationen. Er erhält monatliche Dosen von subkutanem 150 mg Omalizumab zusammen mit einer Erhaltungsdosis von 100 μg BV-SCIT. Die Mastzell-Tryptase-Werte bleiben stabil, wenn auch erhöht (Abbildung 1).

Mastzell-Tryptase-Werte (MCT) mit dem Fortschreiten der Symptome und Ereignisse über einen Zeitraum von 5 Jahren. Trotz aktueller Erhöhungen der MCT >19,5 μg L-1 im Juni 2016 bleibt der Patient unter der Erhaltungsbehandlung mit 150 mg Omalizumab monatlich und der laufenden Erhaltungsbehandlung mit BV-SCIT symptomfrei. ^Omalizumab-Induktionsregime 150 mg, zwei Dosen im Abstand von 2 Wochen. *Mit der Einführung von Omalizumab sind reduzierte Dosen von Antihistaminika erforderlich. Cetirizin 30 mg täglich reduziert auf 10 mg täglich und Fexofenadin 720 mg täglich auf 180 mg täglich. Prednisolon 50 mg wurde auf 5 mg abgesetzt und dann abgesetzt.